Du setter føttene i gulvet om morgenen, og de første skrittene gjør vondt under hælen. Etter et par minutter går det bedre. Sent på dagen, etter mange timer på beina, er det tilbake. Kanskje har du tatt et røntgenbilde, og legen har sagt ordet hælspore. Kanskje har du søkt på nettet og funnet ordet plantar fasciitt.
De to ordene beskriver det samme problemet. Ingen av dem beskriver det særlig godt. Her kan du lese hva som faktisk gjør vondt under hælen, hvorfor sporen på bildet ikke er forklaringen, hva forskningen sier om trening, innleggssåler og sprøyter, hvor lang tid det tar, og hvilke øvelser som bygger opp hælen igjen.
Hva er hælspore og plantar fasciitt?
Under foten din går en bred, seig senestreng fra hælbeinet ut til tærne. Den heter plantarfascien, og den holder fotbuen oppe slik en streng holder en bue. Hvert skritt strammer den. Når du står på tærne, når du går opp en trapp, når du løper, drar den i festet sitt på undersiden av hælbeinet.
Det er festet som gjør vondt. Senestrengen har en periode fått mer belastning enn den var vant til, og den har mistet toleransen sin. Vevet rundt festet blir følsomt, fortykket og ømt å trykke på. På engelsk heter tilstanden plantar fasciitis, og ordet betennelse henger ved. Men det er ikke en betennelse i den forstand du kjenner fra et sår. Det er ingen bakterier, og studiene som har sett på vevet, finner slitasje og reparasjon, ikke en klassisk betennelse. Det er en sene som er blitt overbelastet og må få tilbake toleransen sin.
Så er det sporen. Hos mange med smerter under hælen viser røntgenbildet en liten beinspiss som vokser ut fra hælbeinet der senestrengen fester seg. Det ser ut som en forklaring, og den har gitt tilstanden navnet hælspore. Men sporen er ikke smerten. Den finnes hos mange som aldri har hatt vondt i hælen, og den sitter igjen når smerten er borte. I den største danske oppfølgingsstudien av personer med plantar fasciitt hadde det ingen betydning for forløpet om det var en spore på bildet eller ikke (1). Sporen er et spor etter mange års drag i festet, ikke en pigg som stikker deg.
Slik kjennes det
Det klassiske tegnet er de første skrittene. Om morgenen, og når du reiser deg etter å ha sittet en halvtime, gjør det vondt under hælen, litt inn mot fotbuen. Etter noen minutter med gåing blir det bedre, fordi vevet blir varmt og bevegelig. Etter en lang dag på beina, eller etter en løpetur, kommer smerten tilbake.
Trykker du under hælen, litt foran og inn mot innsiden, er det ett ømt punkt. Bøyer du tærne opp mot skinnebeinet, strammer det under foten og gjør ofte litt mer vondt. Det er plantarfascien du kjenner.
Smerten sitter som regel bare i den ene foten. Hos noen sitter den i begge, og det er verdt å nevne for legen, både fordi det gir et lengre forløp, og fordi hælsmerter i begge føttene hos en ung person med stiv rygg kan være noe annet enn en overbelastet sene.
Hvorfor kommer det?
Plantarfascien får vondt av det samme som alle andre sener: belastning som økte raskere enn vevet klarte å henge med. En ny jobb med mange timer på et hardt gulv. En løpeplan som gikk fra to til fire turer i uka. En sommer i flate sandaler. En periode der vekten gikk opp, og hvert skritt ble tyngre. En stiv ankel eller en stram legg som legger mer drag på senestrengen.
Ingen av de tingene er farlige i seg selv. De er belastning. Problemet er at belastningen kom før toleransen var der. Og løsningen er ikke å fjerne belastningen for godt. Det er å bygge opp toleransen, så senestrengen tåler den igjen.
Tilstanden er vanlig. Studier anslår at 7 til 10 prosent av befolkningen får den på et tidspunkt (1), og den rammer oftest personer mellom 40 og 60. Den er den hyppigste enkeltårsaken til smerter i foten, og du kan lese hvordan den passer inn blant de andre i guiden til fot- og ankelsmerter.
Hva sier forskningen?
Den beste studien er dansk. I 2015 ble 48 pasienter med plantar fasciitt, bekreftet med ultralyd, delt i to grupper. Begge fikk innleggssåler. Den ene gruppen tøyde plantarfascien hver dag. Den andre gjorde tåhev på ett bein med et sammenrullet håndkle under tærne, annenhver dag, tungt og langsomt. Etter tre måneder hadde styrkegruppen 29 poeng mindre smerte og bedre funksjon på en skala til 100. Etter seks og tolv måneder var de to gruppene like gode (2). Styrketrening ga altså ikke bedre resultat til slutt, men det kom raskere. For en tilstand som ofte varer lenge, er raskere ingen liten ting.
Tøying har sin egen historie. I en amerikansk studie av 101 pasienter med hælsmerter i minst ti måneder ga en tøyning rettet mot selve plantarfascien bedre resultater etter åtte uker enn den vanlige leggtøyingen mot en vegg (3). Til gjengjeld gjorde to uker med leggtøying alene ingen forskjell i en australsk studie av 92 pasienter, sammenlignet med ingen tøying (4). Leggen er ikke problemet. Senestrengen er.
En samlet gjennomgang av 31 studier med 2450 pasienter fra 2019 fant ikke at noen av de vanlige behandlingene var tydelig bedre enn de andre. Kortisonsprøyte og trykkbølgebehandling så best ut på kort sikt, trening så best ut på lang sikt (5). Det stemmer med hva senestrengen er: vev som trenger måneder for å bygge toleranse, ikke uker.
Innleggssåler hjelper litt og kortvarig. I en studie av 135 pasienter ga både billige og spesialtilpassede såler rundt 8 poeng bedre smerte og funksjon på en skala til 100 etter tre måneder, sammenlignet med en tynn narresåle, og ingen forskjell etter tolv måneder. De billige og de dyre virket like godt (6). Vi har skrevet en hel artikkel om innleggssåler mot hælspore.
Hvor lang tid tar det?
Her skal du få det ærlige svaret, for det er det ingen andre gir deg. Det tar lang tid.
I den danske oppfølgingsstudien ble 174 pasienter fulgt i snitt i knapt ti år etter at smerten begynte. Etter ett år hadde fire av fem fortsatt vondt. Etter fem år hadde halvparten det. Hos dem som var blitt smertefrie, hadde smerten i snitt vart rundt to år. Kvinner og folk med vondt i begge hælene hadde et lengre forløp. Sporen på bildet betydde ingenting (1).
Det høres hardt ut, og det er det også. Men tallene kommer fra en tid da få trente opp senestrengen. De forteller hva som skjer når man venter. Studien der pasientene belastet senestrengen tungt annenhver dag, viste at forløpet kan gå raskere (2). Og selv i det lange forløpet blir det bedre for de fleste. Målet med denne artikkelen er at du ikke skal vente i to år.
Det følsomme nervesystemet
Når smerten har vart i måneder, har det skjedd noe utover det som har skjedd i senestrengen. Nervesystemet har lært at hælen er et sted det må passe på. Det senker smertegrensen langt mer enn vevet er svekket. Derfor gjør de første skrittene vondt, selv om senestrengen fint kan bære deg. Det har åpnet seg en sone der det gjør vondt uten at noe tar skade.
Det er i den sonen du skal trene. Rolig, planlagt belastning som ikke gir en oppblussing etterpå, hever smertegrensen igjen. Ro og hvile gjør det motsatte. Jo mer du skåner hælen, jo mer følsom blir den. Du kan lese hele prinsippet i fot- og ankelsmerter og et følsomt nervesystem.
Smerteregelen: hvor vondt kan det gjøre?
Du kan gjerne kjenne hælen mens du trener. Regelen som er brukt i studier av senesmerter, sier: smerte opptil 5 av 10 under og rett etter treningen er i orden, hvis den er tilbake på det vanlige nivået neste morgen, og hvis den ikke øker fra uke til uke (7). En gjennomgang av studier der deltakerne trente med smerte, fant at det ikke skadet, og at det heller ga litt bedre resultater på kort sikt (8).
Er hælen tydelig verre neste morgen, var dagen for mye. Da går du et trinn ned på stigen og blir der til hælen er rolig igjen.
Øvelser for hælen
Øvelsene kommer fra programmet fysioterapeutene bak Rehabo har bygget. Den første er den viktigste, og det er den den danske studien brukte. Dose: 3 sett på 30 til 40 sekunder, rolig tempo, med pause imellom. Tåhevet gjør du annenhver dag, de andre kan du gjøre hver dag.
Tåhev
- Sitt på en stol med føttene flatt i gulvet under knærne, og hold vekten midt på forfoten.
- Løft hælene langsomt så høyt du kan, og bli et øyeblikk på toppen.
- Senk enda langsommere til hælene treffer gulvet igjen. Tre sekunder opp, to sekunders hold, tre sekunder ned.
- Når det kjennes lett: reis deg opp med fingertuppene mot en vegg, og gjør det samme. Deretter uten vegg, deretter på ett bein, og til slutt på ett bein med forfoten på kanten av et trinn, så hælen kan komme under kanten.
- Den danske studien la et sammenrullet håndkle under tærne, så de er bøyd opp under hele løftet. Det strammer plantarfascien ekstra. Det er ikke en del av programmets øvelse, men du kan prøve det hvis du vil trene slik forsøkspersonene gjorde.
Fotsåle-tøying over kneet
- Sitt på en stol, og legg den ømme foten over det andre kneet.
- Ta tak rundt tærne, og trekk dem rolig bakover mot skinnebeinet til det strammer under fotsålen.
- Før den andre hånden langs fotbuen for å kjenne at senestrengen spenner seg som en streng.
- Hold tøyningen, og slipp langsomt. Gjør det gjerne før du setter føttene i gulvet om morgenen.
- Når det kjennes lett: stå med tærne opp mot en vegg og hælen i gulvet, og len deg rolig frem.
Tærne griper
- Sitt med foten på et sammenrullet håndkle og hælen i gulvet.
- Krum tærne, og grip tak i stoffet. Hold grepet et øyeblikk, og slipp rolig.
- Beveg bare tærne. Hælen blir i gulvet, og foten peker rett frem.
- Når det kjennes lett: bre håndkleet ut på gulvet, og dra det inn mot deg med tærne til det er samlet.
Leggtøying mot vegg
- Stå med tærne opp mot en vegg og hælen i gulvet, det andre beinet et skritt bak.
- Len deg rolig frem til det strammer i leggen, og bli der mens du puster.
- Hold hælen i gulvet. Tøyningen er det siste på listen, ikke det første, for det er ikke den som bygger opp hælen.
Har du vondt under hælen, velger du Ankel og deretter Hælen når du bygger programmet ditt.
Få et program for fot og ankel som tilpasser seg
Rehabo bygger et opptreningsprogram for fot og ankel ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Hva med sprøyter, sko og trykkbølger?
En kortisonsprøyte i hælen gir ofte ro i noen uker. I gjennomgangen fra 2019 var den blant behandlingene som så best ut på kort sikt (5). Den løser ikke problemet med senestrengens toleranse, og for sener generelt viser studiene at gevinsten av sprøyter er kortvarig, og at resultatet senere kan bli dårligere enn uten (9). Frykten for at sprøyten skal få fettputen under hælen til å svinne, fant den danske oppfølgingsstudien ikke belegg for (1). Bruk den hvis smerten hindrer deg i å komme i gang med treningen, ikke i stedet for treningen.
Sko med fast hæl og litt demping gjør de første skrittene mer behagelige. Det er komfort, ikke behandling. Trykkbølgebehandling har sine tilhengere og noen studier bak seg, men ingen tydelig fordel fremfor trening på lang sikt (5).
Når bør du gå til legen?
De fleste hælsmerter er en overbelastet plantarfascie, og du trenger ikke gå til legen for å få dem behandlet. Men gå til fastlegen hvis du har vondt i begge hælene og samtidig er ung og har stiv rygg om morgenen, for det kan være en revmatisk sykdom som har sin egen behandling. Gå til fastlegen hvis hælen er nummen eller prikker, hvis smerten sitter i selve hælbeinet og er der om natten og i hvile, eller hvis den kom etter et fall eller en plutselig økning i løpingen, slik at et brudd i hælbeinet må utelukkes. Og oppsøk en fysioterapeut hvis du har trent i tre til seks måneder uten fremgang. Da trengs det en ny vurdering.
Konklusjon
- Hælspore og plantar fasciitt er to navn på det samme: en overbelastet senestreng under hælen. Sporen på bildet er ikke smerten.
- Tung, langsom trening av legg og fotsåle annenhver dag ga raskere fremgang enn tøying i den danske studien.
- Innleggssåler og sprøyter gir kortvarig ro, ikke en løsning.
- Forløpet er langt, ofte ett år eller mer, og det blir kortere når du belaster senestrengen i stedet for å skåne den.
- Smerte opptil 5 av 10 er i orden, så lenge den er borte igjen neste morgen.
Referanser
- Long-term prognosis of plantar fasciitis: a 5- to 15-year follow-up study of 174 patients with ultrasound examination (Hansen, Orthop J Sports Med, 2018)
- High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up (Rathleff, Scand J Med Sci Sports, 2015)
- Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain (DiGiovanni, J Bone Joint Surg Am, 2003)
- Effectiveness of calf muscle stretching for the short-term treatment of plantar heel pain: a randomised trial (Radford, BMC Musculoskelet Disord, 2007)
- Comparative effectiveness of treatment options for plantar heel pain: a systematic review with network meta-analysis (Babatunde, Br J Sports Med, 2019)
- Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial (Landorf, Arch Intern Med, 2006)
- Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)
- Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis (Smith, Br J Sports Med, 2017)
- Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials (Coombes, Lancet, 2010)