Du sætter fødderne i gulvet om morgenen, og de første skridt gør ondt under hælen. Efter et par minutter går det bedre. Sidst på dagen, efter mange timer på fødderne, er det tilbage. Måske har du fået taget et røntgenbillede, og lægen har sagt ordet hælspore. Måske har du søgt på nettet og fundet ordet svangsenebetændelse.
De to ord beskriver det samme problem. Ingen af dem beskriver det særlig godt. Her kan du læse, hvad der faktisk gør ondt under hælen, hvorfor sporen på billedet ikke er forklaringen, hvad forskningen siger om træning, indlægssåler og indsprøjtninger, hvor lang tid det tager, og hvilke øvelser der bygger hælen op igen.
Hvad er hælspore og svangsenebetændelse?
Under din fod løber en bred, sej senestreng fra hælbenet ud til tæerne. Den hedder svangsenen, og den holder fodbuen oppe som en bue holder en streng. Hvert skridt strammer den. Når du står på tæer, når du går op ad en trappe, når du løber, trækker den i sit hæfte på undersiden af hælbenet.
Det er hæftet, der gør ondt. Senen har i en periode fået mere belastning, end den var vant til, og den har mistet sin tolerance. Vævet omkring hæftet bliver følsomt, fortykket og ømt at trykke på. På engelsk hedder tilstanden plantar fasciitis, og på dansk hænger ordet betændelse ved. Men det er ikke en betændelse i den forstand, du kender fra et sår. Der er ingen bakterier, og de studier, der har kigget på vævet, finder slid og reparation, ikke en klassisk betændelse. Det er en sene, der er blevet overbelastet og skal have sin tolerance tilbage.
Så er der sporen. Hos mange med smerter under hælen viser røntgenbilledet en lille knoglespids, der vokser frem fra hælbenet der, hvor senen hæfter. Det ser ud som en forklaring, og den har givet tilstanden sit danske navn. Men sporen er ikke smerten. Den findes hos mange, der aldrig har haft ondt i hælen, og den sidder tilbage, når smerten er væk. I det største danske opfølgningsstudie af mennesker med svangseneproblemer havde det ingen betydning for forløbet, om der var en spore på billedet eller ej (1). Sporen er et spor efter mange års træk i hæftet, ikke en pig, der stikker i dig.
Sådan føles det
Det klassiske tegn er de første skridt. Om morgenen, og når du rejser dig efter at have siddet en halv time, gør det ondt under hælen, lidt ind mod svangen. Efter nogle minutters gang bliver det bedre, fordi vævet bliver varmt og bevægeligt. Efter en lang dag på fødderne, eller efter en løbetur, vender smerten tilbage.
Trykker du under hælen, lidt foran og ind mod indersiden, er der ét ømt punkt. Bøjer du tæerne op mod skinnebenet, strammer det under foden og gør tit lidt mere ondt. Det er svangsenen, du mærker.
Smerten sidder som regel kun i den ene fod. Hos nogle sidder den i begge, og det er værd at nævne for lægen, både fordi det giver et længere forløb, og fordi hælsmerter i begge fødder hos en ung person med en stiv ryg kan være noget andet end en overbelastet sene.
Hvorfor kommer det?
Svangsenen får ondt af det samme som alle andre sener: belastning, der steg hurtigere, end vævet kunne følge med. Et nyt job med mange timer på et hårdt gulv. En løbeplan, der gik fra to til fire ugentlige ture. En sommer i flade sandaler. En periode, hvor vægten gik op, og hvert skridt blev tungere. En stiv ankel eller en stram læg, der lægger mere træk på senen.
Ingen af de ting er i sig selv farlige. De er belastning. Problemet er, at belastningen kom, før tolerancen var der. Og løsningen er ikke at fjerne belastningen permanent. Det er at bygge tolerancen op, så senen kan tage den igen.
Tilstanden er almindelig. Studier anslår, at 7 til 10 procent af befolkningen får den på et tidspunkt (1), og den rammer oftest mennesker mellem 40 og 60. Den er den hyppigste enkeltårsag til smerter i foden, og du kan læse, hvordan den passer ind blandt de andre i guiden til fod- og ankelsmerter.
Hvad siger forskningen?
Det bedste studie er dansk. I 2015 blev 48 patienter med svangsenesmerter, bekræftet med ultralyd, delt i to grupper. Begge fik indlægssåler. Den ene gruppe strakte svangsenen hver dag. Den anden lavede hælløft på ét ben med et sammenrullet håndklæde under tæerne, hver anden dag, tungt og langsomt. Efter tre måneder havde styrkegruppen 29 point mindre smerte og bedre funktion på en skala til 100. Efter seks og tolv måneder var de to grupper lige gode (2). Styrketræning gjorde altså ikke resultatet bedre til sidst, men det kom hurtigere. For en tilstand, der tit varer længe, er hurtigere ikke småting.
Udstrækning har sin egen historie. I et amerikansk studie af 101 patienter med hælsmerter i mindst ti måneder gav et stræk, der rettede sig mod svangsenen selv, bedre resultater efter otte uger end det almindelige lægstræk mod en væg (3). Til gengæld gjorde to ugers lægstræk alene ingen forskel i et australsk studie af 92 patienter, sammenlignet med ingen udstrækning (4). Læggen er ikke problemet. Senen er.
En samlet gennemgang af 31 studier med 2.450 patienter fra 2019 fandt ikke, at nogen af de almindelige behandlinger var tydeligt bedre end de andre. Indsprøjtning med binyrebarkhormon og trykbølgebehandling så bedst ud på kort sigt, træning så bedst ud på lang sigt (5). Det passer med det, senen er: væv, der skal have måneder til at bygge tolerance, ikke uger.
Indlægssåler hjælper lidt og kortvarigt. I et studie af 135 patienter gav både billige og specialfremstillede såler omkring 8 point bedre smerte og funktion på en skala til 100 efter tre måneder, sammenlignet med en tynd snydesål, og ingen forskel efter tolv måneder. De billige og de dyre virkede lige godt (6). Vi har skrevet en hel artikel om indlægssåler mod hælspore.
Hvor længe tager det?
Her skal du have det ærlige svar, for det er det, ingen andre giver dig. Det tager lang tid.
I det danske opfølgningsstudie blev 174 patienter fulgt i gennemsnit knap ti år efter, at smerten begyndte. Efter ét år havde fire ud af fem stadig ondt. Efter fem år havde halvdelen. Hos dem, der var blevet smertefri, havde smerten i gennemsnit varet omkring to år. Kvinder og folk med ondt i begge hæle havde et længere forløb. Sporen på billedet betød ingenting (1).
Det lyder hårdt, og det er det også. Men tallene kommer fra en tid, hvor de færreste trænede senen op. De fortæller, hvad der sker, når man venter. Studiet, hvor patienterne belastede senen tungt hver anden dag, viste, at forløbet kan gå hurtigere (2). Og selv i det lange forløb bliver det bedre for de fleste. Målet med denne artikel er, at du ikke skal vente to år.
Det følsomme nervesystem
Når smerten har stået på i måneder, er der sket noget ud over det, der er sket i senen. Nervesystemet har lært, at hælen er et sted, det skal passe på. Det sænker smertegrænsen langt mere, end vævet er svækket. Derfor gør de første skridt ondt, selv om senen sagtens kan bære dig. Der er åbnet en zone, hvor det gør ondt, uden at noget tager skade.
Det er i den zone, du skal træne. Rolig, planlagt belastning, der ikke giver en opblussen bagefter, hæver smertegrænsen igen. Ro og hvile gør det modsatte. Jo mere du skåner hælen, jo mere følsom bliver den. Du kan læse hele princippet i fod- og ankelsmerter og et følsomt nervesystem.
Smertereglen: hvor meget må det gøre ondt?
Du må gerne mærke hælen, mens du træner. Reglen, der er brugt i studier af senesmerter, siger: smerte op til 5 ud af 10 under og lige efter træningen er i orden, hvis den er faldet til det sædvanlige næste morgen, og hvis den ikke stiger fra uge til uge (7). En gennemgang af studier, hvor deltagerne trænede med smerte, fandt, at det ikke skadede, og at det snarere gav lidt bedre resultater på kort sigt (8).
Er hælen tydeligt værre næste morgen, var dagen for meget. Så går du et trin ned ad stigen og bliver der, til det holder.
Øvelser til hælen
Øvelserne kommer fra det program, fysioterapeuterne bag Rehabo har bygget. Den første er den vigtigste, og det er den, det danske studie brugte. Dosis: 3 sæt af 30 til 40 sekunder, roligt tempo, med pause imellem. Hælløftet laver du hver anden dag, de andre må du lave hver dag.
Hælløft
- Sid på en stol med fødderne fladt i gulvet under knæene, og hold vægten midt på forfoden.
- Løft hælene langsomt så højt, du kan, og bliv et øjeblik i toppen.
- Sænk endnu langsommere, til hælene rører gulvet igen. Tre sekunder op, to sekunders hold, tre sekunder ned.
- Når det føles let: stå op med fingerspidserne mod en væg, og gør det samme. Derefter uden væg, derefter på ét ben, og til sidst på ét ben med forfoden på kanten af et trin, så hælen kan komme under kanten.
- Det danske studie lagde et sammenrullet håndklæde under tæerne, så de er bøjet op under hele løftet. Det strammer svangsenen ekstra. Det er ikke en del af programmets øvelse, men du kan prøve det, hvis du vil træne, som forsøgspersonerne gjorde.
Fodsålsstræk over knæet
- Sid på en stol, og læg den ømme fod over det andet knæ.
- Tag fat om tæerne, og træk dem roligt bagud mod skinnebenet, til det strammer under fodsålen.
- Kør den anden hånd langs svangen for at mærke, at senen spænder op som en streng.
- Hold strækket, og slip langsomt. Gør det gerne, før du sætter fødderne i gulvet om morgenen.
- Når det føles let: stå med tæerne op ad en væg og hælen i gulvet, og læn dig roligt frem.
Tæerne griber
- Sid med foden på et sammenrullet håndklæde og hælen i gulvet.
- Krum tæerne, og grib fat om stoffet. Hold grebet et øjeblik, og slip roligt.
- Bevæg kun tæerne. Hælen bliver i gulvet, og foden peger lige frem.
- Når det føles let: bred håndklædet ud på gulvet, og træk det ind mod dig med tæerne, til det er samlet.
Lægstræk mod væg
- Stå med tæerne oppe ad en væg og hælen i gulvet, det andet ben et skridt bagud.
- Læn dig roligt frem, til det strammer i læggen, og bliv der, mens du trækker vejret.
- Hold hælen i gulvet. Strækket er det sidste på listen, ikke det første, for det er ikke det, der bygger hælen op.
Har du ondt under hælen, vælger du Ankel og derefter Hælen, når du bygger dit program.
Få et program til fod og ankel, der tilpasser sig
Rehabo bygger et genoptræningsprogram til fod og ankel ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.
Hvad med indsprøjtninger, sko og trykbølger?
En indsprøjtning med binyrebarkhormon i hælen giver ofte ro i nogle uger. I gennemgangen fra 2019 lå den blandt de behandlinger, der så bedst ud på kort sigt (5). Den løser ikke problemet med senens tolerance, og for sener generelt viser studierne, at gevinsten fra indsprøjtninger er kortvarig, og at resultatet senere kan være dårligere end uden (9). Frygten for, at indsprøjtningen svinder fedtpuden under hælen, fandt det danske opfølgningsstudie ikke belæg for (1). Brug den, hvis smerten forhindrer dig i at komme i gang med træningen, ikke i stedet for træningen.
Sko med en fast hæl og lidt polstring gør de første skridt behageligere. Det er komfort, ikke behandling. Trykbølgebehandling har sine tilhængere og nogle studier bag sig, men ingen tydelig fordel frem for træning på lang sigt (5).
Hvornår skal du til lægen?
De fleste hælsmerter er en overbelastet svangsene, og de skal ikke til lægen for at blive behandlet. Men se lægen, hvis du har ondt i begge hæle og samtidig er ung og har en stiv ryg om morgenen, for det kan være en gigtsygdom, der har sin egen behandling. Se lægen, hvis hælen er følelsesløs eller snurrer, hvis smerten sidder i selve hælbenet og er der om natten og i ro, eller hvis den kom efter et fald eller en pludselig stigning i løb, hvor et brud i hælbenet skal udelukkes. Og se en fysioterapeut, hvis du har trænet i tre til seks måneder uden fremgang. Så skal der en anden vurdering til.
Konklusion
- Hælspore og svangsenebetændelse er to navne for det samme: en overbelastet sene under hælen. Sporen på billedet er ikke smerten.
- Tung, langsom træning af læg og fodsål hver anden dag gav hurtigere fremgang end udstrækning i det danske studie.
- Indlægssåler og indsprøjtninger giver kortvarig ro, ikke en løsning.
- Forløbet er langt, tit et år eller mere, og det bliver kortere, når du belaster senen i stedet for at skåne den.
- Smerte op til 5 ud af 10 er i orden, hvis den er væk igen næste morgen.
Referencer
- Long-term prognosis of plantar fasciitis: a 5- to 15-year follow-up study of 174 patients with ultrasound examination (Hansen, Orthop J Sports Med, 2018)
- High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up (Rathleff, Scand J Med Sci Sports, 2015)
- Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain (DiGiovanni, J Bone Joint Surg Am, 2003)
- Effectiveness of calf muscle stretching for the short-term treatment of plantar heel pain: a randomised trial (Radford, BMC Musculoskelet Disord, 2007)
- Comparative effectiveness of treatment options for plantar heel pain: a systematic review with network meta-analysis (Babatunde, Br J Sports Med, 2019)
- Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial (Landorf, Arch Intern Med, 2006)
- Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)
- Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis (Smith, Br J Sports Med, 2017)
- Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials (Coombes, Lancet, 2010)