Mange med ondt i foden eller anklen har fået en af to beskeder. Den ene: Der er ikke noget at se, ledbåndet er helet, og røntgenbilledet er normalt. Den anden: Der er en hælspore, eller senen er fortykket på scanningen. Begge beskeder er forvirrende, når hælen gør ondt ved hvert eneste skridt om morgenen, eller når anklen giver efter på en fortovskant et år efter forstuvningen.
Forklaringen er den samme i begge tilfælde, og hele Rehabo bygger på den: Smerte er ikke et præcist mål for skade. Smerte er en del af kroppens beskyttelse, og nervesystemet kan blive så følsomt, at det reagerer på noget, der ikke længere er farligt. Det er ikke indbildning. Smerten er helt virkelig, men forklaringen kan være mere sammensat, end et billede kan vise.
Denne artikel forklarer, hvordan det hænger sammen for foden og anklen, og hvorfor det ændrer, hvad du skal gøre. Læs den enkle introduktion til smerte, hvis du vil have det korte overblik først, og guiden til ondt i foden og anklen for alt det, der er særligt for foden.
Sådan opstår smerte i nervesystemet
Vævet i foden sender ikke smerte op til hjernen. Det sender signaler om tryk, træk, temperatur og kemiske forandringer. Nervesystemet vurderer de signaler sammen med alt det andet, der kan have betydning: hvad du har fået at vide om din fod, tidligere erfaringer, bekymring, stress og søvn. Det samlede billede afgør, om du mærker smerte, og hvor kraftig den bliver.
Det er derfor, en hæl, der bare har fået en uvant uge på hårde gulve, kan gøre lige så ondt som en egentlig skade. Smerte er en beskyttelsesreaktion, ikke en måling af skadens størrelse (1).
Det betyder to ting for foden. For det første kan smerten være kraftig, selvom vævet er i orden. For det andet bliver forbindelsen mellem smerte og skade svagere, jo længere smerten har stået på. Efter nogle måneder handler hælsmerter og ankelsmerter mere om, hvor følsomt systemet er blevet, end om, hvad der oprindeligt skete.
Sporen sidder også i hæle, der ikke gør ondt
Hvis smerte var et mål for skade, ville et røntgenbillede kunne forudsige, hvem der har ondt i hælen. Det kan det ikke.
Det bedste danske eksempel er hælsporen. Navnet lyder, som om der sidder en spids i hælen, der stikker ved hvert skridt. Men sporen er en lille knogleudvækst, der sidder hos mange mennesker uden smerter, og i et dansk studie, hvor 174 patienter med smerter under hælen blev fulgt i op til 15 år, havde det ingen betydning for forløbet, om der var en spore eller ej. Det havde det heller ikke, hvor tyk svangsenen var på ultralydsbilledet i starten. Og hos dem, der blev smertefri, var senen kun blevet normal igen hos hver fjerde (2). Smerten forsvandt, uden at billedet gjorde det.
Det samme gælder akillessenen. I det danske forsøg, hvor tung styrketræning blev sammenlignet med det klassiske program, blev senerne tyndere hos begge grupper, men det var ikke tykkelsen, der afgjorde, hvem der fik det bedre (3).
Så når din scanning viser noget, er det ikke nødvendigvis årsagen til dine smerter. Og når den ikke viser noget, betyder det ikke, at smerterne ikke er virkelige. Det betyder, at årsagen ikke er en, et billede kan se. Læs mere i artiklen Hvad er smerte?
Anklen, der vrider om, selvom ledbåndet er helet
Foden har sit eget, særlige eksempel på modellen: anklen, der bliver ved med at vride om.
Efter en forstuvning heler ledbåndet i løbet af nogle uger. Alligevel har en del stadig en ankel, der giver efter, et år senere. Det er sjældent, fordi ledbåndet er blevet for langt. Det er, fordi nervesystemet har mistet en del af sit kort over, hvor anklen er, og hvor hurtigt den skal rettes op, når den er på vej til at vride. Det kort tegnes ikke af ro. Det tegnes af, at du står på foden, mister balancen lidt og finder den igen, tusind gange.
Derfor virker balancetræning. I et hollandsk forsøg med 522 idrætsudøvere, der lige havde forstuvet foden, nedsatte otte ugers balanceøvelser derhjemme, uden hjælp fra en behandler, risikoen for en ny forstuvning i det følgende år fra 33 til 22 procent (4). Øvelserne gjorde ikke ledbåndet stærkere. De gjorde nervesystemet hurtigere.
Og det er også derfor, en skånet ankel bliver ved med at vride om. Hver gang du undgår ujævnt terræn, bekræfter du systemet i, at det havde ret i at være usikkert. Kortet bliver aldrig tegnet færdigt.
Smertelinjen og skadelinjen
Den nemmeste måde at forstå det på er med to linjer.
Forestil dig, hvor meget belastning din fod kan tåle, før den bliver skadet. Kald det skadelinjen. Forestil dig så, hvor meget belastning der skal til, før nervesystemet begynder at melde smerte. Kald det smertelinjen. Hos en rask fod ligger smertelinjen lige under skadelinjen. Du får ondt kort før, du gør skade, og det er præcis, hvad smerte er til for.
Når foden bliver irriteret, af et vrid, en uvant uge på hårde gulve, en pludselig stigning i løbetræningen eller nye sko, falder begge linjer. Men de falder ikke lige meget. Smertelinjen falder langt mere end skadelinjen. Nervesystemet skruer op for beskyttelsen, fordi det ikke ved, hvor alvorligt det er. Resultatet er en bred zone, hvor bevægelse gør ondt, men ikke gør skade.
Det er dér, de fleste med fod- og ankelsmerter befinder sig. De første skridt om morgenen gør ondt, og de tolker det som en spore, der stikker. Men de er i zonen mellem de to linjer. De mærker et beskyttelsessystem, der er blevet for følsomt.
Det nyttige ved modellen er, at den også viser en vej frem. Når du træner i området mellem de to linjer, med lidt smerte, men uden en opblussen bagefter, kan smertelinjen gradvist stige igen. Hver gang du oplever, at en bevægelse gør lidt ondt uden at føre til noget farligt, får nervesystemet en ny og tryg erfaring. Over nogle uger bliver afstanden mellem de to linjer mindre (1).
Hvorfor ro gør det værre
Når man tror, smerte betyder skade, gør man det logiske: Man skåner foden. I de første dage efter et vrid er det i orden at tage det roligt. Efter det begynder roen at trække den forkerte vej.
Læggen mister styrke hurtigere, end de fleste tror. Anklen bliver stiv. Balancen forsvinder. Og nervesystemet lærer, at de bevægelser, du undgår, er farlige, for hvorfor skulle du ellers undgå dem? Smertelinjen bliver liggende lavt.
Forskningen siger det samme fra flere vinkler. Efter en forstuvning gav øvelser allerede i den første uge bedre funktion efter én og to uger end ro, og deltagerne gik mere uden at få flere tilbagefald (5). Ved smerter i akillessenen fik dem, der fortsatte med at løbe inden for en smerteregel, det mindst lige så godt som dem, der holdt pause (6). Ved smerter under hælen gav tunge hælløft bedre funktion efter tre måneder end udstrækning (7). Frygt for at bevæge sig forudsiger, hvor hæmmet en person bliver af sine smerter, bedre end smertens styrke gør (1).
Hvorfor det heller ikke hjælper at presse igennem
Hvis ro er den ene grøft, er "pres igennem" den anden. Over smertelinjen ligger nemlig en linje mere: den, hvor en opblussen begynder. Presser du dig op over den, hæver anklen, hælen gør ondt i timer eller dage bagefter, og nervesystemet bliver mere vagtsomt, ikke mindre.
I genoptræning vælger man vejen mellem de to grøfter, og for foden er reglen usædvanligt godt beskrevet, fordi den kommer fra seneforskningen: Smerte op til 5 på en skala fra 0 til 10 under og lige efter en øvelse er i orden, hvis den er faldet til ro igen næste morgen, og hvis den ikke stiger fra uge til uge (6). Da forskere i 2017 samlede alle studier, hvor patienter med langvarige smerter trænede med tilladt smerte, viste det sig, at træning med smerte ikke var værre end smertefri træning, og på kort sigt lidt bedre (8).
Efter en frisk forstuvning er reglen hævelse og halten frem for smerte alene: Er anklen mere hævet næste morgen, var dagen for meget. Små, planlagte skridt virker derfor bedre end både at presse sig igennem og at stoppe helt. Det er ikke et kompromis. Det er den måde, nervesystemet lærer på.
Hvad en opblussen betyder
Under et genoptræningsforløb kommer der dage, hvor hælen er mere øm, eller anklen lidt hævet. Det er som regel ikke en ny skade, men et tegn på, at belastningen var for stor i forhold til, hvor følsomt systemet var den dag.
Det rigtige svar på en opblussen er at gå et trin ned i et par dage og så fortsætte. Ikke at stoppe, og ikke at presse igennem. Reglen er kort: Undgå opblussen, og gå ikke i panik, når den kommer alligevel.
Ord påvirker også forløbet
Nervesystemet tager højde for alt, hvad det ved. Det gælder også det, du har fået at vide om din fod. Ord som "spore", "betændelse", "slidt", "faldet svang" og "ustabil" gør systemet mere vagtsomt, fordi de lyder som fare. De er sjældent præcise. Sporen stikker ikke. En irriteret akillessene er ikke betændt; den er en sene, der har fået mere, end den kunne tåle. Et fodsvang "falder" ikke; det er en fjeder, der er blevet træt. En ankel, der giver efter, er ikke løs; den er langsom.
Ord som "følsomt", "beskytter", "kan trænes" og "det er helt normalt" gør det modsatte, og de er mere præcise. Læg mærke til, hvilke ord du selv bruger om din fod. Det er en del af behandlingen.
Hvad det betyder for, hvad du skal gøre
Modellen ændrer ikke kun, hvordan du forstår smerten. Den ændrer, hvad du gør ved den:
- Du skal belaste foden, ikke skåne den i længere tid. Hver rolig bevægelse inden for en passende grænse giver nervesystemet en tryg erfaring med, at foden kan bruges. Det gælder også trapper, ujævnt terræn og at stå på tæer. Foden er bygget til det.
- Du skal gøre det i små, planlagte skridt. Start under det, du kan tåle, og gå op, når det føles let. Ikke fordi foden er skrøbelig, men fordi det er sådan, systemet lærer. Læs mere i Hvile eller træning ved ondt i foden og anklen?
- Du skal acceptere lidt smerte. Op til 5, faldet til ro igen næste morgen. Læs reglerne i Må du træne med ondt i foden og anklen?
- Du skal belaste, ikke kun strække. Tunge hælløft og balance er det, der bedst mindsker smerter i hæl, akillessene og ankel i forskningen. Udstrækning er fint til sidst, men det er ikke behandlingen. Se øvelserne i De bedste øvelser til fod og ankel.
- Du skal blive ved i uger, ikke dage. Det tager tid at dæmpe et følsomt nervesystem. Efter en forstuvning skal balancen trænes i otte uger. Ved akillessenen skal du regne med tolv uger, før den store fremgang er der, og ved smerter under hælen skal du regne i måneder.
At forstå smerten fjerner den ikke i sig selv. Men det gør de fleste villige til at bevæge sig, og det er bevægelsen, der virker.
Sådan bruger Rehabo modellen
Rehabo er bygget til at holde belastningen mellem smertelinjen og grænsen for en opblussen, uden at du selv skal regne på det.
Programmet vælger et startniveau ud fra dine svar om smerterne. Hver øvelse har fem niveauer med gradvist større belastning: fra et siddende hælløft til et hælløft på ét ben fra et trappetrin, og fra at flytte vægten over på det ene ben til at stå på ét ben og føre det andet ben rundt. Efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt den gjorde. Hvis smerten er lav, og øvelsen føles passende to gange i træk, stiger niveauet. Ved smerte over 5 sænkes niveauet for den pågældende øvelse. Ved smerte på 8 eller mere sænkes alle fire øvelser, så den næste træning bliver lettere.
Læs mere i Sådan sammensætter Rehabo dit ankelprogram.
Få et program til fod og ankel, der tilpasser sig
Rehabo bygger et genoptræningsprogram til fod og ankel ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.
Hvornår modellen ikke er nok
Modellen gælder for de almindelige fod- og ankelsmerter fra ledbånd, sener, svangsenen og led, som er langt de fleste. Den gælder ikke, hvis der er noget, der skal undersøges først: en fod, du ikke kan tage fire skridt på efter et vrid, et smæld bag på anklen, en varm, hævet og øm læg, et varmt, rødt led med feber, eller en knoglesmerte på ét lille sted, der vækker dig om natten. Så skal du til lægen, før du bruger noget af det ovenstående. Læs mere om tegnene i Fod- og ankelsmerter: hvornår skal du til lægen? Er dine smerter blevet kroniske, giver artiklen om kroniske smerter den dybere forklaring, og har du ondt i knæet, lænden eller nakken, findes der tilsvarende artikler om knæsmerter, lændesmerter og nakkesmerter og et følsomt nervesystem.
Konklusion
- Smerte opstår i nervesystemet og er ikke et mål for skade. Forbindelsen bliver svagere, jo længere smerten står på.
- Hælsporen sidder også i hæle uden smerter og har ingen betydning for forløbet. Senen kan være fortykket, længe efter den er holdt op med at gøre ondt.
- En ankel, der bliver ved med at vride om, er sjældent løs. Den er langsom, fordi nervesystemet mistede sit kort over anklen, og kortet tegnes af balance, ikke af ro.
- Efter en irritation falder smertelinjen langt mere end skadelinjen. Du får ondt, længe før du tager skade.
- Ro ud over få dage gør det værre. At presse igennem gør det også værre. Små, planlagte skridt med lidt smerte gør det bedre.
Referencer
- Butler DS, Moseley GL. Explain Pain. Noigroup Publications, 2. udgave 2013. Bog.
- Hansen L et al. Long-term prognosis of plantar fasciitis: a 5- to 15-year follow-up study of 174 patients with ultrasound examination. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
- Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
- Hupperets MD et al. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009. PubMed
- Bleakley CM et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- Rathleff MS et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2015. PubMed
- Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed