De første skridt om morgenen er de værste. Senen bag anklen er stiv og øm, og du går de første meter på en fod, der ikke rigtig vil. Efter et par minutter løsner det. På en løbetur gør det ondt i starten, forsvinder, når du er varm, og vender tilbage om aftenen eller næste morgen.
Det er det klassiske billede af smerter i akillessenen. På nettet hedder det stadig akillessenebetændelse, og det er også det ord, de fleste søger på. Men senen er ikke betændt. Den har fået mere belastning, end den kunne vænne sig til, og den svarer med smerte, når den bliver belastet igen.
Her kan du læse, hvad der sker i senen, hvorfor ordet betændelse er misvisende, hvad de danske og svenske studier siger om træning og indsprøjtninger, hvor lang tid det tager, og hvordan du bygger senen op igen med en stige af hælløft. Vil du læse om foden og anklen mere bredt, så start i guiden til ondt i foden og anklen.
Hvad er akillessenebetændelse?
Akillessenen er kroppens kraftigste sene. Den forbinder lægmusklerne med hælbenet og overfører kraften, hver gang du sætter af fra foden, med flere gange din kropsvægt, når du løber og hopper.
Smerten sidder ét af to steder. Den mest almindelige er midt på senen, to til seks centimeter over hælbenet, hvor senen er tykkest. Den anden er nede ved hæftet, der hvor senen går over i hælbenet. De to opfører sig lidt forskelligt, og de trænes lidt forskelligt, så det er værd at mærke efter, hvor du er øm.
Det latinske navn er akillestendinopati. Når man kigger på vævet, finder man ikke en betændelse. Man finder en sene, hvor fibrene ligger mere uordentligt, hvor der er vokset små kar og nerver ind, og som ofte er blevet lidt tykkere. Det er ikke en rift. Det er en sene, der er blevet belastet hurtigere, end den kunne tilpasse sig.
Det vigtigste at forstå er, at senen ikke er ødelagt. Den har mistet tolerance. Og tolerance kan trænes op igen. Det er hele grundlaget for behandlingen.
Sådan føles det
Stivhed og smerte i de første skridt om morgenen og efter at have siddet længe. Smerte, der er værst i starten af en aktivitet, bliver bedre, når du er varm, og kommer tilbage bagefter. En sene, der er øm at klemme på. Og ofte en historie om, at du gjorde mere, end du plejer: flere løbeture, bakker, intervaller, en ny sportsgren.
Sidder smerten ved hælbenet og ikke midt på senen, er du ofte øm at trykke på bag på hælen, og det gør mere ondt i flade sko. Det er den samme tilstand ved hæftet, og der er én ting, du skal gøre anderledes. Det kommer nedenfor.
Kom smerten pludseligt, som et spark eller et smæld bag på anklen, og kan du ikke sætte af fra foden bagefter, er det ikke det, denne artikel handler om. Det kan være en overrivning, og den skal ses samme dag. Læs mere nederst i artiklen under "Hvornår skal du søge læge?".
Hvad siger forskningen?
Forskningen i akillessenen er en af de bedst underbyggede historier i hele bevægeapparatet, og en stor del af den er nordisk.
Det startede i Sverige i 1998. 15 motionister, der ikke kunne løbe for smerter og havde prøvet hvile, medicin og nye sko uden held, trænede tunge hælsænkninger fra et trin to gange om dagen i 12 uger. Bagefter var alle 15 tilbage til at løbe (1). Det studie ændrede behandlingen fra hvile til belastning.
I 2015 tog et dansk studie på Bispebjerg det næste skridt. 58 patienter med smerter midt på senen i over tre måneder blev fordelt på to forløb i 12 uger: enten de klassiske hælsænkninger to gange om dagen, syv dage om ugen, eller tung, langsom styrketræning tre gange om ugen. Begge grupper fik det markant bedre efter 12 uger, senen blev tyndere, og fremgangen holdt efter et år. Der var ingen forskel på resultatet. Men efter 12 uger var 100 procent i gruppen med tung, langsom træning tilfredse mod 80 procent i den anden, og de gennemførte 92 procent af deres træninger mod 78 procent (2). Det er derfor, stigen nedenfor bygger på tunge, langsomme hælløft få gange om ugen frem for daglige hælsænkninger. Den virker lige så godt, og den er lettere at holde fast i.
Et andet svensk studie svarede på det spørgsmål, de fleste stiller: Skal jeg holde pause fra løb? 38 patienter blev delt i to grupper, der fulgte det samme træningsprogram. Den ene gruppe måtte blive ved med at løbe og hoppe efter en smerteregel. Den anden skulle holde pause i seks uger. Efter et år var der ingen forskel. At fortsætte gav ingen bagslag (3). Smertereglen fra det studie er den, Rehabo bruger, og den står nedenfor.
I 2021 samlede en løbende gennemgang alle 29 lodtrækningsstudier om behandling af akillessenen. Konklusionen var nøgtern: Enhver aktiv behandling så ud til at være bedre end at vente og se efter tre måneder, og efter 12 måneder var træning alene lige så godt som træning plus indsprøjtning eller træning plus natskinne. Ingen behandling skilte sig klart ud, og forfatterne anbefaler at begynde med et træningsprogram for læggen (4).
Og indsprøjtninger? En stor gennemgang i The Lancet fra 2010 af 41 studier om binyrebarkhormon ved seneskader fandt det samme mønster igen og igen: mindre smerte på kort sigt, og dårligere resultat end ingen behandling på mellemlang og lang sigt (5). Senen bygger ikke tolerance op af at blive bedøvet. Det gør den af at blive belastet.
Hvor lang tid tager det?
Længere, end de fleste håber. Sener tilpasser sig belastning over måneder, ikke uger. I de nordiske studier kom den store fremgang inden for 12 uger, og den holdt efter et år. Regn med tre måneder, før senen kan holde til det, du gjorde før, og op til et år, før den er helt sig selv. Det betyder ikke pause i tre måneder. Det meste af tiden træner du, og du må gerne gå og løbe i en tilpasset mængde efter smertereglen.
Smertereglen
Den regel, patienterne i det svenske studie brugte, når de fortsatte med at løbe, ser sådan ud:
- Smerte på 0 til 2 under og efter aktiviteten er trygt.
- Smerte på 3 til 5 er i orden, så længe den er faldet til ro igen næste morgen.
- Smerte over 5 er for meget. Gør mindre næste gang.
- Smerten må ikke stige fra uge til uge.
Det er den samme regel, Rehabo bruger efter hver øvelse. Læs hele regelsættet i må du træne med ondt i foden og anklen?. En sene, der gør 3 ondt under en øvelse og er som før næste morgen, er blevet belastet passende. En sene, der er stivere og mere øm næste morgen, end den plejer, har fået for meget, og du går et trin ned.
Det følsomme nervesystem
Når en sene har gjort ondt i måneder, har nervesystemet lært, at den skal beskyttes, og det sænker tærsklen for, hvornår det melder smerte. Efter en irritation falder kroppens smertegrænse langt mere end dens skadegrænse, og der åbner sig en bred zone, hvor det gør ondt at belaste senen, uden at den tager skade. Det er i den zone, du skal træne. Rolige belastninger, der ikke giver mere smerte dagen efter, flytter smertegrænsen op igen, trin for trin. Læs hele princippet i fod- og ankelsmerter og et følsomt nervesystem.
Planen: en stige af hælløft
Stigen nedenfor er fra det program, fysioterapeuterne bag Rehabo har bygget. Den følger princippet fra de nordiske studier: tung, langsom belastning af læg og sene, tre gange om ugen, i små trin. Ingen udstyr. Dosis for hver øvelse: 3 sæt af 30 til 40 sekunder, roligt tempo, med pause imellem. Tempoet er vigtigere end antallet: langsomt op, et øjebliks hold, endnu langsommere ned.
Trin 1: Siddende hælløft
- Sid på en stol med fødderne fladt i gulvet under knæene.
- Hold vægten midt på forfoden, ikke ude på ydersiden.
- Løft hælene langsomt så højt, du kan, og hold et øjeblik i toppen.
- Sænk endnu langsommere ned, til hælene rører gulvet.
- Lad benene gøre arbejdet. Pres ikke ned med hænderne.
Når det føles let og smerten holder sig under 5: næste trin.
Trin 2 og 3: Stående hælløft, først med støtte, så uden
Det samme stående med fødderne i hoftebredde, først med fingerspidserne let mod en væg, så uden. Hold vægten midt på forfoden, løft langsomt, hold et øjeblik, sænk endnu langsommere. Hold knæene let strakte, og hop ikke i toppen. Her begynder senen for alvor at få den belastning, den skal vænne sig til.
Trin 4: Et-bens hælløft
Det samme på ét ben med fingerspidserne mod en væg. Hold knæet let strakt, og hjælp ikke til med det andet ben. Et-bens hælløft er det trin, der svarer til den tunge, langsomme træning i det danske studie. Er det for let, kan du holde en pose med bøger i hånden på samme side.
Trin 5: Et-bens hælløft fra trin
Det samme på ét ben med forfoden på kanten af et trin og fingerspidserne mod en væg eller et gelænder. Sænk hælen langsomt, til den er under trinnets kant. Når også det føles let, er senen klar til hop. Programmets stige "Hælløft til hop" ender med hop på samlede ben og til sidst på ét ben, og det er meningen. En sene er tryg, når den har mødt den belastning, den frygter, i små trin.
Hvis smerten sidder ved hælbenet
Er du øm ved hæftet og ikke midt på senen, så lav trin 1 til 4 fra gulvet og spring trin 5 over, indtil senen er rolig. Når hælen sænkes under trinnets kant, klemmes senen mod hælbenet, og det er netop det, hæftet ikke kan lide. Af samme grund skal du undlade lægstræk på et trin. Lægstræk mod en væg med hælen i gulvet er i orden. Det er et råd, der bygger på erfaring fra klinikken og ikke på et enkelt studie, og det er derfor et råd og ikke en regel i programmet.
Til sidst: lægstræk
Sidder smerten midt på senen, må du gerne slutte med et roligt lægstræk mod en væg med hælen i gulvet. Udstrækning er ikke behandlingen, men den er en fin måde at slutte på.
Flere stiger til fod og ankel finder du i de bedste øvelser til fod og ankel.
Hvad virker ikke
Hvile alene gør senen roligere i nogle uger og svagere i samme periode. De 15 svenske motionister havde alle prøvet hvile først (1). Binyrebarkhormon dæmper smerten i nogle uger og giver dårligere resultater bagefter (5). Natskinner og indsprøjtninger tilføjede ikke noget til træning efter et år (4). Et lille hælindlæg i skoen kan gøre de første uger mere behagelige. Brug det, hvis det giver dig mod på at belaste, ikke i stedet for.
Hvornår skal du søge læge?
Smerter i akillessenen er ikke farlige, og du behøver ikke en scanning for at gå i gang. Sener, der ser tykkere og forandrede ud på en scanning, findes også hos folk uden smerter.
Søg alligevel læge samme dag, hvis smerten kom pludseligt som et smæld eller et spark bag på anklen, og du bagefter ikke kan sætte af fra foden eller stå på tæer på det ene ben. Det er tegn på en overrivning. Den kan behandles både med og uden operation: En gennemgang fra 2019 af 29 studier fandt lidt færre nye overrivninger efter operation (2,3 mod 3,9 procent) men flere komplikationer, og med tidlig genoptræning uden gips var forskellen lille (6). Uanset hvad følger du hospitalets plan først. Rehabos program er til, når den plan er slut.
Søg også læge, hvis du får ondt i begge akillessener eller begge hæle samtidig og er ung med en stiv ryg om morgenen. Det kan være en gigtsygdom, der har sin egen behandling. Og hvis du har taget antibiotika af typen fluorokinoloner, da smerten begyndte, for de kan svække sener.
Har du fulgt en plan som den ovenfor i 12 uger uden fremgang, er det tid til, at en fysioterapeut ser senen og din træning igennem. Flere tegn står i fod- og ankelsmerter: hvornår skal du til lægen?.
Vælg Ankel og derefter Hælen, når du bygger dit program.
Få et program til fod og ankel, der tilpasser sig
Rehabo bygger et genoptræningsprogram til fod og ankel ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.
Konklusion
- Akillessenebetændelse er en sene, der har mistet tolerance over for belastning. Den er ikke betændt, og den er ikke ødelagt.
- Tung, langsom belastning tre gange om ugen virker lige så godt som daglige hælsænkninger og er lettere at holde fast i. Det viste et dansk studie.
- Du må blive ved med at gå og løbe efter smertereglen: op til 5 under aktiviteten, faldet til ro næste morgen, ingen stigning fra uge til uge.
- Regn med tre måneder til den store fremgang og op til et år, før senen er helt sig selv.
- Indsprøjtninger og hvile giver ro på kort sigt og dårligere resultater på lang sigt.
- Et smæld bag på anklen og en fod, du ikke kan sætte af fra, skal ses samme dag.
Referencer
- Alfredson H et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine 1998. PubMed
- Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- van der Vlist AC et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine 2021. PubMed
- Coombes BK et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet 2010. PubMed
- Ochen Y et al. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019. PubMed