De første skrittene om morgenen er de verste. Senen bak ankelen er stiv og øm, og de første meterne går du forsiktig. Etter et par minutter løsner det. På en løpetur gjør det vondt i starten, forsvinner når du er varm, og kommer tilbake om kvelden eller neste morgen.
Det er det klassiske bildet av smerter i akillessenen. På nettet heter det fortsatt akillessenebetennelse, og det er også det ordet de fleste søker på. Men senen er ikke betent. Den har fått mer belastning enn den klarte å venne seg til, og den svarer med smerte når den blir belastet igjen.
Her kan du lese hva som skjer i senen, hvorfor ordet betennelse er misvisende, hva de danske og svenske studiene sier om trening og sprøyter, hvor lang tid det tar, og hvordan du bygger opp senen igjen med en stige av tåhev. Vil du lese om foten og ankelen mer generelt, kan du starte i guiden til vondt i foten og ankelen.
Hva er akillessenebetennelse?
Akillessenen er kroppens kraftigste sene. Den forbinder leggmusklene med hælbeinet og overfører kraften hver gang du setter fra med foten, med flere ganger kroppsvekten din når du løper og hopper.
Smerten sitter ett av to steder. Det vanligste er midt på senen, to til seks centimeter over hælbeinet, der senen er tykkest. Det andre er nede ved festet, der senen går over i hælbeinet. De to oppfører seg litt ulikt, og de trenes litt ulikt, så det er verdt å kjenne etter hvor du er øm.
Det latinske navnet er akillestendinopati. Når man ser på vevet, finner man ikke en betennelse. Man finner en sene der fibrene ligger mer uordentlig, der det har vokst inn små blodkar og nerver, og som ofte er blitt litt tykkere. Det er ikke en rift. Det er en sene som er blitt belastet raskere enn den klarte å tilpasse seg.
Det viktigste å forstå er at senen ikke er ødelagt. Den tåler bare mindre belastning enn før. Det kan trenes opp igjen, og det er hele grunnlaget for behandlingen.
Slik kjennes det
Stivhet og smerte i de første skrittene om morgenen og etter at du har sittet lenge. Smerte som er verst i starten av en aktivitet, blir bedre når du er varm, og kommer tilbake etterpå. En sene som er øm å klemme på. Og ofte en historie om at du gjorde mer enn du pleier: flere løpeturer, bakker, intervaller, en ny idrett.
Sitter smerten ved hælbeinet og ikke midt på senen, er du ofte øm å trykke på bak på hælen, og det gjør mer vondt i flate sko. Det er den samme tilstanden ved festet, og det er én ting du må gjøre annerledes. Det kommer lenger ned.
Kom smerten plutselig, som et spark eller et smell bak på ankelen, og klarer du ikke å sette fra med foten etterpå, er det ikke det denne artikkelen handler om. Det kan være en avrivning, og den skal undersøkes samme dag. Les mer nederst i artikkelen under "Når bør du oppsøke lege?".
Hva sier forskningen?
Forskningen på akillessenen er en av de best underbygde historiene i hele muskel- og skjelettsystemet, og en stor del av den er nordisk.
Det startet i Sverige i 1998. 15 mosjonister som ikke kunne løpe for smerter, og som hadde prøvd hvile, medisiner og nye sko uten hell, trente tunge hælsenk fra et trinn to ganger om dagen i 12 uker. Etterpå var alle 15 tilbake til å løpe (1). Den studien endret behandlingen fra hvile til belastning.
I 2015 tok en dansk studie på Bispebjerg neste skritt. 58 pasienter med smerter midt på senen i over tre måneder ble fordelt på to opplegg i 12 uker: enten de klassiske hælsenkene to ganger om dagen, sju dager i uka, eller tung, langsom styrketrening tre ganger i uka. Begge gruppene ble markant bedre etter 12 uker, senen ble tynnere, og fremgangen holdt seg etter ett år. Det var ingen forskjell i resultatet. Men etter 12 uker var 100 prosent i gruppen med tung, langsom trening fornøyde, mot 80 prosent i den andre, og de gjennomførte 92 prosent av øktene sine, mot 78 prosent (2). Det er derfor stigen nedenfor bygger på tunge, langsomme tåhev noen få ganger i uka fremfor daglige hælsenk. Den virker like godt, og den er lettere å holde fast ved.
En annen svensk studie svarte på spørsmålet de fleste stiller: Må jeg ta pause fra løping? 38 pasienter ble delt i to grupper som fulgte det samme treningsprogrammet. Den ene gruppen fikk fortsette å løpe og hoppe etter en smerteregel. Den andre skulle ta pause i seks uker. Etter ett år var det ingen forskjell. Å fortsette ga ingen tilbakeslag (3). Smerteregelen fra den studien er den Rehabo bruker, og den står nedenfor.
I 2021 samlet en løpende gjennomgang alle 29 randomiserte studier om behandling av akillessenen. Konklusjonen var nøktern: All aktiv behandling så ut til å være bedre enn å vente og se etter tre måneder, og etter 12 måneder var trening alene like godt som trening pluss sprøyte eller trening pluss nattskinne. Ingen behandling skilte seg tydelig ut, og forfatterne anbefaler å begynne med et treningsprogram for leggen (4).
Og sprøyter? En stor gjennomgang i The Lancet fra 2010 av 41 studier om kortison ved seneskader fant det samme mønsteret igjen og igjen: mindre smerte på kort sikt, og dårligere resultat enn ingen behandling på mellomlang og lang sikt (5). Senen bygger ikke opp toleranse av å bli bedøvet. Det gjør den av å bli belastet.
Hvor lang tid tar det?
Lengre enn de fleste håper. Sener tilpasser seg belastning over måneder, ikke uker. I de nordiske studiene kom den store fremgangen innen 12 uker, og den holdt seg etter ett år. Regn med tre måneder før senen tåler det du gjorde før, og opptil ett år før den er helt seg selv. Det betyr ikke pause i tre måneder. Mesteparten av tiden trener du, og du kan gjerne gå og løpe i en tilpasset mengde etter smerteregelen.
Smerteregelen
Regelen pasientene i den svenske studien brukte når de fortsatte å løpe, ser slik ut:
- Smerte på 0 til 2 under og etter aktiviteten er trygt.
- Smerte på 3 til 5 er i orden, så lenge den har roet seg igjen neste morgen.
- Smerte over 5 er for mye. Gjør mindre neste gang.
- Smerten skal ikke øke fra uke til uke.
Det er den samme regelen Rehabo bruker etter hver øvelse. Les hele regelsettet i kan du trene med vondt i foten og ankelen?. En sene som gjør vondt på 3 under en øvelse og er som før neste morgen, er blitt belastet passe. En sene som er stivere og ømmere neste morgen enn den pleier, har fått for mye, og du går et trinn ned.
Det følsomme nervesystemet
Når en sene har gjort vondt i måneder, har nervesystemet lært at den må beskyttes, og det senker terskelen for når det melder smerte. Etter en irritasjon faller kroppens smertegrense langt mer enn skadegrensen, og det åpner seg en bred sone der det gjør vondt å belaste senen uten at den tar skade. Det er i den sonen du skal trene. Rolige belastninger som ikke gir mer smerte dagen etter, flytter smertegrensen opp igjen, trinn for trinn. Les hele prinsippet i fot- og ankelsmerter og et følsomt nervesystem.
Planen: en stige av tåhev
Stigen nedenfor er fra programmet fysioterapeutene bak Rehabo har bygget. Den følger prinsippet fra de nordiske studiene: tung, langsom belastning av legg og sene, tre ganger i uka, i små trinn. Du trenger ikke noe utstyr. Dosen for hver øvelse: 3 sett på 30 til 40 sekunder, rolig tempo, med pause imellom. Tempoet er viktigere enn antallet: langsomt opp, hold et øyeblikk, enda langsommere ned.
Trinn 1: Sittende tåhev
- Sitt på en stol med føttene flatt i gulvet under knærne.
- Hold vekten midt på forfoten, ikke ute på yttersiden.
- Løft hælene langsomt så høyt du kan, og hold et øyeblikk på toppen.
- Senk enda langsommere ned til hælene treffer gulvet.
- La beina gjøre jobben. Ikke press ned med hendene.
Når det kjennes lett og smerten holder seg under 5: neste trinn.
Trinn 2 og 3: Stående tåhev, først med støtte, så uten
Det samme stående med føttene i hoftebredde, først med fingertuppene lett mot en vegg, så uten. Hold vekten midt på forfoten, løft langsomt, hold et øyeblikk, senk enda langsommere. Hold knærne lett strake, og ikke hopp på toppen. Her begynner senen for alvor å få den belastningen den skal venne seg til.
Trinn 4: Tåhev på ett bein
Det samme på ett bein med fingertuppene mot en vegg. Hold kneet lett strakt, og ikke hjelp til med det andre beinet. Tåhev på ett bein tilsvarer den tunge, langsomme treningen i den danske studien. Er det for lett, kan du holde en pose med bøker i hånden på samme side.
Trinn 5: Tåhev på ett bein fra et trinn
Det samme på ett bein med forfoten på kanten av et trinn og fingertuppene mot en vegg eller et rekkverk. Senk hælen langsomt til den er under kanten av trinnet. Når også det kjennes lett, er senen klar for hopp. Programmets stige "Tåhev til hopp" ender med hopp på samlede bein og til slutt på ett bein, og det er meningen. En sene er trygg når den har møtt belastningen den frykter, i små trinn.
Hvis smerten sitter ved hælbeinet
Er du øm ved festet og ikke midt på senen, gjør du trinn 1 til 4 fra gulvet og hopper over trinn 5 til senen er rolig. Når hælen senkes under kanten av trinnet, klemmes senen mot hælbeinet, og det er nettopp det festet ikke liker. Av samme grunn bør du droppe leggtøying på et trinn. Leggtøying mot en vegg med hælen i gulvet er i orden. Det er et råd som bygger på erfaring fra klinikken og ikke på en enkelt studie, og derfor er det et råd og ikke en regel i programmet.
Til slutt: leggtøying
Sitter smerten midt på senen, kan du gjerne avslutte med en rolig leggtøying mot en vegg med hælen i gulvet. Tøying er ikke behandlingen, men det er en fin måte å avslutte på.
Flere stiger for fot og ankel finner du i de beste øvelsene for fot og ankel.
Hva virker ikke
Hvile alene gjør senen roligere i noen uker og svakere i samme periode. De 15 svenske mosjonistene hadde alle prøvd hvile først (1). Kortison demper smerten i noen uker og gir dårligere resultater etterpå (5). Nattskinner og sprøyter tilførte ikke noe utover trening etter ett år (4). Et lite hælinnlegg i skoen kan gjøre de første ukene mer behagelige. Bruk det hvis det gir deg mot til å belaste, ikke i stedet for.
Når bør du oppsøke lege?
Smerter i akillessenen er ikke farlige, og du trenger ikke en skanning for å komme i gang. Sener som ser tykkere og forandret ut på en skanning, finnes også hos folk uten smerter.
Kontakt likevel fastlegen eller legevakten (116 117) samme dag hvis smerten kom plutselig som et smell eller et spark bak på ankelen, og du etterpå ikke klarer å sette fra med foten eller stå på tærne på ett bein. Det er tegn på en avrivning. Den kan behandles både med og uten operasjon: En gjennomgang fra 2019 av 29 studier fant litt færre nye avrivninger etter operasjon (2,3 mot 3,9 prosent), men flere komplikasjoner, og med tidlig opptrening uten gips var forskjellen liten (6). Uansett følger du sykehusets plan først. Rehabos program er for når den planen er ferdig.
Gå også til fastlegen hvis du får vondt i begge akillessenene eller begge hælene samtidig og er ung med en stiv rygg om morgenen. Det kan være en revmatisk sykdom som har sin egen behandling. Og hvis du tok antibiotika av typen fluorokinoloner da smerten begynte, for de kan svekke sener.
Har du fulgt en plan som den ovenfor i 12 uker uten fremgang, er det på tide at en fysioterapeut ser på senen og treningen din. Flere tegn finner du i fot- og ankelsmerter: når bør du gå til legen?.
Velg «Ankel» og deretter «Hælen» når du bygger programmet ditt.
Få et program for fot og ankel som tilpasser seg
Rehabo bygger et opptreningsprogram for fot og ankel ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Konklusjon
- Akillessenebetennelse er en sene som har mistet toleranse for belastning. Den er ikke betent, og den er ikke ødelagt.
- Tung, langsom belastning tre ganger i uka virker like godt som daglige hælsenk og er lettere å holde fast ved. Det viste en dansk studie.
- Du kan fortsette å gå og løpe etter smerteregelen: opptil 5 under aktiviteten, roet seg neste morgen, ingen økning fra uke til uke.
- Regn med tre måneder til den store fremgangen og opptil ett år før senen er helt seg selv.
- Sprøyter og hvile gir ro på kort sikt og dårligere resultater på lang sikt.
- Et smell bak på ankelen og en fot du ikke klarer å sette fra med, skal undersøkes samme dag.
Referanser
- Alfredson H et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine 1998. PubMed
- Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- van der Vlist AC et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine 2021. PubMed
- Coombes BK et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet 2010. PubMed
- Ochen Y et al. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019. PubMed