De eerste stappen in de ochtend zijn het ergst. De pees achter je enkel is stijf en gevoelig, en de eerste meters loop je voorzichtig. Na een paar minuten wordt het losser. Tijdens het hardlopen doet het in het begin pijn, verdwijnt het als je warm bent, en komt het 's avonds of de volgende ochtend terug.
Dat is het klassieke beeld van pijn in de achillespees. Op internet heet het nog steeds een achillespeesontsteking, en dat is ook het woord waar de meeste mensen op zoeken. Maar de pees is niet ontstoken. Hij heeft meer belasting gekregen dan hij gewend kon raken, en hij reageert met pijn als hij weer wordt belast.
Hier lees je wat er in de pees gebeurt, waarom het woord ontsteking misleidend is, wat de Deense en Zweedse studies zeggen over training en injecties, hoe lang het duurt en hoe je de pees weer opbouwt met een ladder van kuitheffen. Wil je breder lezen over de voet en de enkel, begin dan bij de gids over pijn in de voet en de enkel.
Wat is een achillespeesontsteking?
De achillespees is de sterkste pees van je lichaam. Hij verbindt de kuitspieren met het hielbeen en brengt de kracht over elke keer dat je afzet met je voet, met meerdere keren je lichaamsgewicht als je rent en springt.
De pijn zit op een van twee plekken. De meest voorkomende is midden op de pees, twee tot zes centimeter boven het hielbeen, waar de pees het dikst is. De andere zit onderaan bij de aanhechting, waar de pees overgaat in het hielbeen. Die twee gedragen zich wat anders en worden wat anders getraind, dus het is de moeite waard om te voelen waar je gevoelig bent.
De Latijnse naam is achillestendinopathie. Als je naar het weefsel kijkt, vind je geen ontsteking. Je vindt een pees waarin de vezels rommeliger liggen, waarin kleine bloedvaatjes en zenuwen zijn ingegroeid, en die vaak wat dikker is geworden. Het is geen scheur. Het is een pees die sneller is belast dan hij zich kon aanpassen.
Het belangrijkste om te begrijpen: de pees is niet kapot. Hij kan alleen minder belasting hebben dan vroeger. Dat kun je weer optrainen, en daar draait de hele behandeling om.
Zo voelt het
Stijfheid en pijn bij de eerste stappen in de ochtend en na lang zitten. Pijn die het ergst is aan het begin van een activiteit, beter wordt als je warm bent en daarna terugkomt. Een pees die gevoelig is als je erin knijpt. En vaak een verhaal waarin je meer deed dan je gewend was: vaker hardlopen, heuvels, intervallen, een nieuwe sport.
Zit de pijn bij het hielbeen en niet midden op de pees, dan ben je vaak gevoelig als je achter op de hiel drukt, en doet het meer pijn in platte schoenen. Het is dezelfde aandoening bij de aanhechting, en er is één ding dat je anders moet doen. Dat lees je hieronder.
Kwam de pijn plotseling, als een trap of een knal achter op je enkel, en kun je daarna niet meer afzetten met je voet? Dan gaat dit artikel daar niet over. Het kan een afscheuring zijn, en die moet dezelfde dag worden bekeken. Lees meer onderaan het artikel bij "Wanneer moet je naar de huisarts?".
Wat zegt het onderzoek?
Het onderzoek naar de achillespees is een van de best onderbouwde verhalen van het hele bewegingsapparaat, en een groot deel ervan komt uit Scandinavië.
Het begon in 1998 in Zweden. 15 recreatieve hardlopers die door de pijn niet konden lopen, en die rust, medicijnen en nieuwe schoenen zonder succes hadden geprobeerd, deden 12 weken lang twee keer per dag zware excentrische oefeningen: vanaf een traptree langzaam de hielen laten zakken. Daarna liepen alle 15 weer hard (1). Die studie veranderde de behandeling van rust naar belasting.
In 2015 zette een Deense studie in het Bispebjerg-ziekenhuis de volgende stap. 58 patiënten met pijn midden op de pees, al langer dan drie maanden, werden 12 weken over twee programma's verdeeld: de klassieke excentrische oefeningen twee keer per dag, zeven dagen per week, of zware, langzame krachttraining drie keer per week. Beide groepen gingen er na 12 weken duidelijk op vooruit, de pees werd dunner, en de vooruitgang hield na een jaar stand. Er was geen verschil in resultaat. Maar na 12 weken was 100 procent van de groep met zware, langzame training tevreden tegenover 80 procent in de andere groep, en ze voerden 92 procent van hun trainingen uit tegenover 78 procent (2). Daarom bouwt de ladder hieronder op zware, langzame kuitheffen een paar keer per week in plaats van dagelijkse excentrische oefeningen. Het werkt even goed, en het is makkelijker vol te houden.
Een andere Zweedse studie beantwoordde de vraag die de meeste mensen stellen: moet ik stoppen met hardlopen? 38 patiënten werden verdeeld in twee groepen die hetzelfde trainingsprogramma volgden. De ene groep mocht blijven hardlopen en springen volgens een pijnregel. De andere moest zes weken pauze nemen. Na een jaar was er geen verschil. Doorgaan gaf geen terugslag (3). De pijnregel uit die studie is de regel die Rehabo gebruikt, en je vindt hem hieronder.
In 2021 bracht een doorlopend bijgewerkt overzicht alle 29 gerandomiseerde studies over de behandeling van de achillespees samen. De conclusie was nuchter: elke actieve behandeling leek na drie maanden beter dan afwachten, en na 12 maanden was training alleen even goed als training plus een injectie of training plus een nachtspalk. Geen enkele behandeling sprong er duidelijk uit, en de auteurs raden aan te beginnen met een trainingsprogramma voor de kuit (4).
En injecties? Een groot overzicht in The Lancet uit 2010 van 41 studies naar corticosteroïden bij peesblessures vond steeds weer hetzelfde patroon: minder pijn op korte termijn en een slechter resultaat dan geen behandeling op middellange en lange termijn (5). Een pees bouwt geen tolerantie op door verdoofd te worden. Dat doet hij door belast te worden.
Hoe lang duurt het?
Langer dan de meeste mensen hopen. Pezen passen zich in maanden aan belasting aan, niet in weken. In de Scandinavische studies kwam de grote vooruitgang binnen 12 weken, en die hield na een jaar stand. Reken op drie maanden voordat de pees aankan wat je vroeger deed, en tot een jaar voordat hij helemaal de oude is. Dat betekent niet drie maanden rust. Het grootste deel van de tijd train je, en je mag gerust in een aangepaste hoeveelheid wandelen en hardlopen volgens de pijnregel.
De pijnregel
De regel die de patiënten in de Zweedse studie gebruikten toen ze bleven hardlopen, ziet er zo uit:
- Pijn van 0 tot 2 tijdens en na de activiteit is veilig.
- Pijn van 3 tot 5 is in orde, zolang die de volgende ochtend weer is gezakt.
- Pijn boven de 5 is te veel. Doe de volgende keer minder.
- De pijn mag niet van week tot week toenemen.
Het is dezelfde regel die Rehabo na elke oefening gebruikt. Lees de hele set regels in mag je trainen met pijn in je voet en enkel?. Een pees die tijdens een oefening een 3 scoort en de volgende ochtend weer net als altijd is, is passend belast. Een pees die de volgende ochtend stijver en gevoeliger is dan normaal, heeft te veel gekregen, en dan ga je een stap terug.
Het gevoelige zenuwstelsel
Als een pees maandenlang pijn heeft gedaan, heeft het zenuwstelsel geleerd dat hij beschermd moet worden, en het verlaagt de drempel waarop het pijn meldt. Na een irritatie zakt de pijngrens van je lichaam veel verder dan de grens waarop echt schade ontstaat, en er ontstaat een brede zone waarin het pijn doet om de pees te belasten zonder dat hij beschadigd raakt. In die zone moet je trainen. Rustige belasting die de dag erna niet meer pijn geeft, schuift de pijngrens stap voor stap weer omhoog. Lees het hele principe in voet- en enkelpijn en een gevoelig zenuwstelsel.
Het plan: een ladder van kuitheffen
De ladder hieronder komt uit het programma dat de fysiotherapeuten achter Rehabo hebben gebouwd. Hij volgt het principe uit de Scandinavische studies: zware, langzame belasting van kuit en pees, drie keer per week, in kleine stappen. Je hebt geen materiaal nodig. Dosering per oefening: 3 sets van 30 tot 40 seconden, in een rustig tempo, met pauze ertussen. Het tempo is belangrijker dan het aantal: langzaam omhoog, even vasthouden, nog langzamer omlaag.
Stap 1: Zittend kuitheffen
- Ga op een stoel zitten met je voeten plat op de vloer onder je knieën.
- Houd het gewicht midden op de voorvoet, niet op de buitenkant.
- Til je hielen langzaam zo hoog als je kunt en houd ze bovenaan even vast.
- Laat ze nog langzamer zakken tot je hielen de vloer raken.
- Laat je benen het werk doen. Duw niet met je handen.
Voelt het licht en blijft de pijn onder de 5: volgende stap.
Stap 2 en 3: Staand kuitheffen, eerst met steun, dan zonder
Hetzelfde staand, met je voeten op heupbreedte, eerst met je vingertoppen licht tegen een muur, dan zonder. Houd het gewicht midden op de voorvoet, ga langzaam omhoog, houd even vast, laat nog langzamer zakken. Houd je knieën licht gestrekt en spring niet bovenaan. Hier krijgt de pees pas echt de belasting waaraan hij moet wennen.
Stap 4: Kuitheffen op één been
Hetzelfde op één been, met je vingertoppen tegen een muur. Houd je knie licht gestrekt en help niet mee met het andere been. Kuitheffen op één been komt overeen met de zware, langzame training uit de Deense studie. Is het te licht, houd dan een tas met boeken vast in de hand aan dezelfde kant.
Stap 5: Kuitheffen op één been vanaf een traptree
Hetzelfde op één been, met je voorvoet op de rand van een traptree en je vingertoppen tegen een muur of trapleuning. Laat je hiel langzaam zakken tot onder de rand van de tree. Voelt ook dat licht, dan is de pees klaar voor springen. De reeks “Van kuitheffen naar springen” in het programma eindigt met sprongen op twee benen en ten slotte op één been, en dat is de bedoeling. Een pees wordt veilig als hij de belasting waar hij bang voor is in kleine stappen heeft leren kennen.
Als de pijn bij het hielbeen zit
Ben je gevoelig bij de aanhechting en niet midden op de pees, doe stap 1 tot 4 dan vanaf de vloer en sla stap 5 over tot de pees rustig is. Als je hiel onder de rand van de tree zakt, wordt de pees tegen het hielbeen gedrukt, en dat is precies wat de aanhechting niet prettig vindt. Om dezelfde reden laat je kuitrekken op een traptree achterwege. Kuitrekken tegen een muur met je hiel op de vloer is prima. Dit advies is gebaseerd op ervaring uit de praktijk en niet op één studie, en daarom is het een advies en geen regel in het programma.
Tot slot: kuit rekken
Zit de pijn midden op de pees, dan mag je gerust afsluiten met een rustige rekoefening voor de kuit tegen een muur, met je hiel op de vloer. Rekken is niet de behandeling, maar het is een prima manier om af te sluiten.
Meer ladders voor voet en enkel vind je in de beste oefeningen voor voet en enkel.
Wat niet werkt
Alleen rust maakt de pees een paar weken rustiger en in dezelfde periode zwakker. De 15 Zweedse hardlopers hadden allemaal eerst rust geprobeerd (1). Corticosteroïden dempen de pijn een paar weken en geven daarna slechtere resultaten (5). Nachtspalken en injecties voegden na een jaar niets toe aan training (4). Een klein hielkussentje in je schoen kan de eerste weken prettiger maken. Gebruik het als het je de moed geeft om te belasten, niet in plaats daarvan.
Wanneer moet je naar de huisarts?
Pijn in de achillespees is niet gevaarlijk, en je hebt geen scan nodig om te beginnen. Pezen die er op een scan dikker en veranderd uitzien, komen ook voor bij mensen zonder pijn.
Neem toch dezelfde dag contact op met je huisarts (buiten kantoortijd de huisartsenpost) als de pijn plotseling kwam, als een knal of een trap achter op je enkel, en je daarna niet kunt afzetten met je voet of niet op je tenen kunt staan op één been. Dat zijn tekenen van een afscheuring. Die kan met en zonder operatie worden behandeld: een overzicht uit 2019 van 29 studies vond iets minder nieuwe afscheuringen na een operatie (2,3 tegen 3,9 procent), maar meer complicaties, en met vroege revalidatie zonder gips was het verschil klein (6). Hoe dan ook volg je eerst het plan van het ziekenhuis. Het programma van Rehabo is voor als dat plan is afgerond.
Ga ook naar de huisarts als je tegelijk pijn krijgt in beide achillespezen of beide hielen en je jong bent met een stijve rug in de ochtend. Het kan een reumatische aandoening zijn die een eigen behandeling heeft. En ook als je antibiotica van het type fluorochinolonen gebruikte toen de pijn begon, want die kunnen pezen verzwakken.
Heb je 12 weken een plan zoals hierboven gevolgd zonder vooruitgang, dan is het tijd dat een fysiotherapeut naar de pees en je training kijkt. Meer signalen vind je in voet- en enkelpijn: wanneer moet je naar de huisarts?.
Kies “Enkel” en daarna “Hiel” als je je programma samenstelt.
Een programma voor je voet en enkel dat zich aanpast
Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor voet en enkel samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.
Conclusie
- Een achillespeesontsteking is een pees die minder belasting verdraagt. Hij is niet ontstoken, en hij is niet kapot.
- Zware, langzame belasting drie keer per week werkt even goed als dagelijkse excentrische oefeningen en is makkelijker vol te houden. Dat liet een Deense studie zien.
- Je mag blijven wandelen en hardlopen volgens de pijnregel: tot 5 tijdens de activiteit, de volgende ochtend weer gezakt, geen toename van week tot week.
- Reken op drie maanden voor de grote vooruitgang en tot een jaar voordat de pees helemaal de oude is.
- Injecties en rust geven op korte termijn rust en op lange termijn slechtere resultaten.
- Een knal achter op je enkel en een voet waarmee je niet kunt afzetten, moeten dezelfde dag worden bekeken.
Bronnen
- Alfredson H et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine 1998. PubMed
- Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- van der Vlist AC et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine 2021. PubMed
- Coombes BK et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet 2010. PubMed
- Ochen Y et al. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019. PubMed