Gebroken of verstuikt? Zo weet je of je een röntgenfoto nodig hebt

Je enkel klapte om, er klonk een knak, en nu sta je met een gezwollen voet en één vraag: is hij gebroken of verstuikt? Moet je nu de huisartsenpost bellen, of kun je het even afwachten?

Artsen op de spoedeisende hulp hebben zich die vraag zo vaak gesteld dat ze er een checklist voor hebben gemaakt. Die kun je zelf gebruiken. Hier lees je de vijf tekens die betekenen dat er een röntgenfoto van je voet moet worden gemaakt, de twee blessures die vaak worden gemist, ook als de röntgenfoto normaal is, en wat je doet als het een verstuiking blijkt te zijn. Basiskennis over de voet en de enkel vind je in de gids over pijn in de voet en de enkel.

Wat is het verschil tussen een breuk en een verstuiking?

Bij een verstuiking hebben de enkelbanden te veel te verduren gehad. Meestal is je voet naar binnen gekanteld, en zijn de banden aan de buitenkant van je enkel te ver opgerekt of ingescheurd. Bij een breuk is het bot gebroken, meestal de buitenste of binnenste enkelknobbel, een van de kleine botjes in de middenvoet, of de basis van het lange middenvoetsbeentje naar de kleine teen.

Allebei doen ze pijn, allebei zwellen ze op, en allebei kunnen ze lopen de eerste uren moeilijk maken. Daarom kun je ze niet op de pijn alleen uit elkaar houden. Maar wel op waar het pijn doet als je drukt, en op of je erop kunt staan.

De vijf tekens die betekenen: röntgenfoto

De checklist heet de Ottawa-enkelregels, naar de Canadese stad waar hij in de jaren negentig werd ontwikkeld (1). Hij is sindsdien getest in 27 studies met meer dan 15.000 patiënten, en hij mist bijna nooit een breuk: de gevoeligheid ligt dicht bij 100 procent. Daar staat tegenover dat hij ook een deel van de mensen met een verstuiking naar de röntgenafdeling stuurt, en dat is de bedoeling. De regel is gemaakt om veilig te zijn, niet om foto's te besparen (2).

Laat je enkel door een arts bekijken en een röntgenfoto maken als ook maar één van de vijf punten klopt:

Het doet pijn als je drukt op de achterrand of de punt van de buitenste enkelknobbel. Voel op de onderste zes centimeter van het bot, niet ervoor, waar de enkelbanden zitten.
Het doet pijn als je drukt op de achterrand of de punt van de binnenste enkelknobbel. Zelfde plek, dezelfde zes centimeter.
Het doet pijn als je drukt op het os naviculare. Dat is het botje midden aan de binnenkant van je voet, net voor de enkel, dat een beetje uitsteekt als je naar de binnenkant van je voet kijkt.
Het doet pijn als je drukt op de basis van het vijfde middenvoetsbeentje. Dat is het bot aan de buitenkant van je voet, halverwege tussen de hiel en de kleine teen. Je voelt er een klein bultje.
Je kon direct na de blessure geen vier stappen zetten, en nu ook niet. Vier stappen betekent dat je je gewicht twee keer op de geblesseerde voet zet. Het telt, ook als je mank loopt.

Waar het bij deze punten om gaat, is de plek. Drukpijn voor en onder de buitenste enkelknobbel, waar de banden zitten, past bij een verstuiking en wijst niet op een breuk. Drukpijn direct op de rand en de punt van het bot wel.

Klopt geen van de vijf, dan is de kans op een breuk kleiner dan een paar procent (2). Dan is het een verstuiking, en is het plan anders: loop erop, en train hem. Lees verstuikte enkel.

Hoe voelt een breuk vergeleken met een verstuiking?

Er is geen zekere regel, maar er zijn wel patronen. Een breuk doet meestal pijn precies op het bot, maakt staan moeilijk of onmogelijk, zwelt snel op en kan een duidelijke verkleuring geven. Sommige mensen vertellen dat ze een knak hoorden of voelden. Een verstuiking kan ook snel opzwellen en de eerste uren pijn doen bij het staan, maar de pijn zit in het zachte gebied voor en onder de enkelknobbel, en de meeste mensen kunnen een paar stappen zetten.

De zwelling alleen zegt niets. Zowel breuken als flinke verstuikingen zwellen binnen een paar uur op. Zwelling die langzaam opkomt in de loop van het volgende etmaal is daarentegen bijna altijd een verstuiking. Lees meer over wat de zwelling betekent in gezwollen enkel.

Twee blessures die vaak worden gemist

Een normale röntgenfoto sluit een breuk uit. Hij sluit twee andere blessures niet uit, die langer duren en een beoordeling nodig hebben.

De bovenste band tussen scheenbeen en kuitbeen. Die zit net boven het enkelgewricht en houdt de twee onderbeenbotten bij elkaar. Hij raakt beschadigd als je voet naar buiten wordt gedraaid of omhoog wordt gedrukt, meestal bij voetbal, skiën en bij een val van de trap. De pijn zit boven de enkel aan de buitenkant, niet eronder, en wordt erger als je je voet naar buiten draait of op je tenen loopt. Deze blessure heet vaak een hoge enkelverstuiking, en die duurt weken tot maanden langer dan een gewone verstuiking. Er bestaan eenvoudige tests die een arts of fysiotherapeut kan doen, en die samen een goed antwoord geven (3). Heb je drukpijn boven je enkel, noem dat dan.

De basis van het vijfde middenvoetsbeentje. Het bultje aan de buitenkant van je voet, punt vier van de checklist, breekt makkelijk bij een verstuiking, omdat een pees eraan trekt als je voet naar binnen kantelt. Die breuk wordt soms gemist, omdat iedereen naar de enkel kijkt. Doet het pijn als je op het bultje drukt, zeg dat dan tegen de arts.

Wat je doet als het een verstuiking is

Als de vraag over een breuk is beantwoord, verandert het plan van sparen naar gebruiken. Dat klinkt voor veel mensen verkeerd, maar het onderzoek wijst duidelijk die kant op. In een studie met 101 patiënten met een verstuikte voet begon de ene helft in de eerste week met het trainen van de enkel, terwijl de andere helft rust, ijs en hoogleggen kreeg. Wie trainde, functioneerde na een en twee weken beter, liep meer en kreeg niet meer nieuwe blessures (4). De richtlijn voor verstuikingen uit 2018 zegt hetzelfde: een programma met oefeningen werkt beter dan passieve behandeling, en een brace of tape is in de eerste weken een hulp bij flinke verstuikingen, geen vervanging van de oefeningen (5).

De eerste dagen: bescherm je enkel tegen nieuwe verzwikkingen, leg je voet hoog als je zit, en loop zoveel als je voet verdraagt zonder flink mank te lopen. Krukken zijn alleen voor de eerste dagen, als je er helemaal niet op kunt staan. Ontstekingsremmers (NSAID's) dempen pijn en zwelling, maar de richtlijn waarschuwt dat ze het herstel kunnen remmen, dus ze horen geen vast onderdeel van het plan te zijn (5). Lees het plan voor de eerste weken in mag je lopen op een verstuikte enkel.

De regel in de eerste dagen is de zwelling. Is je enkel de volgende ochtend dikker dan de avond ervoor, dan was de dag te veel. Ben je eenmaal met de oefeningen bezig, dan is de pijn de regel: tot 5 op 10 tijdens en na de training is in orde, als je enkel de volgende ochtend weer op zijn gewone niveau is. De regels worden uitgelegd in mag je trainen met pijn in je voet en enkel.

Wat je doet als het een breuk is

Dan volg je het plan van het ziekenhuis. Sommige breuken worden een paar weken behandeld met een loopschoen of gips, andere moeten worden geopereerd. In beide gevallen volgt er daarna een periode waarin je enkel stijf, zwak en onzeker is, en waarin hij op dezelfde manier moet worden opgetraind als na een verstuiking. Het programma is voor de periode na het eigen plan van het ziekenhuis, en voor wat dat plan zelden haalt: de balans en de laatste kracht.

Het gevoelige zenuwstelsel na een blessure

Of het nu een breuk of een verstuiking was, je enkel wordt een tijdlang gevoeliger. Het zenuwstelsel let extra goed op en meldt pijn bij belasting die eerder onschuldig was. Dat is normaal, en het is niet hetzelfde als dat je enkel nog beschadigd is. De "pijngrens" van je lichaam zakt veel verder dan de "schadegrens", en er ontstaat een zone waarin het pijn doet om je voet te gebruiken zonder dat er iets beschadigd raakt. In die zone moet je bewegen. Lees het hele principe in voet- en enkelpijn en een gevoelig zenuwstelsel.

Oefeningen voor de eerste week

Als je voet het verdraagt dat je erop staat, en geen van de vijf tekens past, kun je hier beginnen. Beide oefeningen komen uit het programma dat de fysiotherapeuten achter Rehabo hebben gebouwd. Dosering: 3 sets van 30 tot 40 seconden in een rustig tempo, met pauze ertussen.

Schrijven met je enkel

Ga op een stoel zitten en til de geblesseerde voet van de vloer.
Houd knie en heup stil, en teken met je grote teen de letters van het alfabet in de lucht.
Maak de bewegingen groot en rustig, één letter tegelijk, alleen vanuit de enkel.
Voelt het licht: zet je voet plat op de vloer, houd je hiel laag, en draai je voetzool langzaam naar buiten en weer terug.

Gewicht op één been

Sta met je voeten op heupbreedte en je vingertoppen tegen een muur.
Verplaats je gewicht rustig naar de geblesseerde voet, en blijf even staan met beide voeten plat op de vloer.
Breng je gewicht langzaam terug zonder je heup opzij te duwen.
Voelt het licht: til de andere voet een paar centimeter van de vloer, eerst met steun, later zonder. Dat is het begin van de acht weken balanstraining die de volgende verstuiking voorkomt (6).

Wanneer moet je naar de huisarts?

Dezelfde dag als een van de vijf tekens past, als je enkel scheef staat, of als je voet koud, bleek of gevoelloos is: bel je huisarts, of buiten kantoortijd de huisartsenpost. Ook dezelfde dag als je kuit in de dagen erna warm, gezwollen en gevoelig wordt, want dat kan een bloedstolsel zijn. Binnen een paar dagen bij je huisarts als de pijn boven de enkel aan de buitenkant zit en erger wordt als je je voet naar buiten draait, of als het pijn doet om op het bultje aan de buitenkant van je voet te drukken. En heeft een kind zijn enkel verzwikt, laat dan een arts naar de voet kijken, omdat bij kinderen de groeischijf eerder beschadigd raakt dan de enkelband.

Niets daarvan betekent op zichzelf dat er iets ernstig mis is. Het betekent dat het de moeite waard is om het te laten bekijken. Verreweg de meeste enkels waarvan een röntgenfoto wordt gemaakt, zijn niet gebroken.

Kies “Enkel” en daarna “Zijkanten” als je je programma samenstelt.

Een programma voor je voet en enkel dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor voet en enkel samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je enkelprogramma samen

Conclusie

Vijf tekens bepalen of je een röntgenfoto nodig hebt: drukpijn op de rand van de twee enkelknobbels, op het os naviculare, op het bultje aan de buitenkant van je voet, of dat je geen vier stappen kunt zetten.
Past geen ervan, dan is een breuk onwaarschijnlijk. Dan is het een verstuiking, en die moet je gebruiken, niet sparen.
Achter een normale röntgenfoto kunnen twee blessures schuilgaan: de bovenste band boven de enkel en het bultje aan de buitenkant van je voet. Noem ze als ze gevoelig zijn.
Is het een breuk, dan volg je eerst het plan van het ziekenhuis. De revalidatie daarna lijkt op die na een verstuiking.

Bronnen

Stiell IG et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994. PubMed
Bachmann LM et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003. PubMed
Sman AD et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for diagnosis of ankle syndesmosis injury: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2013. PubMed
Bleakley CM et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010. PubMed
Vuurberg G et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
Hupperets MD et al. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009. PubMed