Gebrochen oder verstaucht? So weißt du, ob du ein Röntgenbild brauchst

Das Sprunggelenk ist umgeknickt, es gab einen Knall, und jetzt stehst du mit einem geschwollenen Fuß und einer Frage da: Ist er gebrochen oder verstaucht? Musst du jetzt in die Notaufnahme, oder kannst du abwarten?

Diese Frage haben sich Ärzte in Notaufnahmen so oft gestellt, dass sie eine Checkliste dafür gemacht haben. Die kannst du selbst nutzen. Hier bekommst du die fünf Zeichen, die bedeuten, dass der Fuß geröntgt werden muss, die zwei Verletzungen, die oft übersehen werden, obwohl das Röntgenbild normal ist, und was du tust, wenn es sich als Verstauchung herausstellt. Grundwissen über Fuß und Sprunggelenk findest du im Ratgeber zu Schmerzen in Fuß und Sprunggelenk.

Was ist der Unterschied zwischen einem Bruch und einer Verstauchung?

Bei einer Verstauchung haben die Bänder zu viel abbekommen. Meist ist der Fuß nach innen gekippt, und die Bänder an der Außenseite des Sprunggelenks sind zu weit gedehnt worden oder gerissen. Bei einem Bruch ist der Knochen kaputtgegangen, typischerweise der äußere oder innere Knöchel, einer der kleinen Knochen im Mittelfuß oder die Basis des langen Knochens zur kleinen Zehe.

Beides tut weh, beides schwillt an, und beides kann das Gehen in den ersten Stunden schwer machen. Deshalb kannst du sie am Schmerz allein nicht unterscheiden. Aber du kannst sie daran unterscheiden, wo es beim Draufdrücken wehtut und ob du auftreten kannst.

Die fünf Zeichen, die Röntgen bedeuten

Die Checkliste heißt Ottawa-Regeln für das Sprunggelenk, nach der kanadischen Stadt, in der sie in den 1990er-Jahren entwickelt wurde (1). Sie wurde seitdem in 27 Studien mit über 15.000 Patienten geprüft, und sie übersieht fast nie einen Bruch: Die Sensitivität liegt nahe 100 Prozent. Dafür schickt sie auch einige mit Verstauchungen zum Röntgen, und das ist Absicht. Die Regel ist dafür gemacht, sicher zu sein, nicht dafür, Bilder zu sparen (2).

Du solltest dein Sprunggelenk ärztlich ansehen und röntgen lassen, wenn auch nur einer der fünf Punkte passt:

1. Es tut weh, auf die Hinterkante oder die Spitze des äußeren Knöchels zu drücken. Taste die unteren sechs Zentimeter des Knochens ab, nicht davor, wo die Bänder sitzen.
2. Es tut weh, auf die Hinterkante oder die Spitze des inneren Knöchels zu drücken. Dieselbe Stelle, dieselben sechs Zentimeter.
3. Es tut weh, auf das Kahnbein zu drücken. Das ist der Knochen mitten an der Innenseite des Fußes, direkt vor dem Sprunggelenk, der etwas hervorsteht, wenn du dir die Innenseite des Fußes ansiehst.
4. Es tut weh, auf die Basis des fünften Mittelfußknochens zu drücken. Das ist der Knochen an der Außenseite des Fußes, auf halbem Weg zwischen Ferse und kleiner Zehe. Du kannst einen kleinen Höcker fühlen.
5. Du konntest direkt nach der Verletzung keine vier Schritte gehen, und du kannst es auch jetzt nicht. Vier Schritte bedeutet, dass du das Gewicht zweimal auf den verletzten Fuß verlagerst. Das zählt, auch wenn du hinkst.

Worauf es bei den Punkten ankommt, ist die Stelle. Druckschmerz vor und unter dem äußeren Knöchel, wo die Bänder sitzen, ist eine Verstauchung und spricht nicht für einen Bruch. Druckschmerz direkt auf der Kante und der Spitze des Knochens schon.

Passt keiner der fünf, liegt die Wahrscheinlichkeit für einen Bruch unter 1,4 Prozent (2). Dann ist es eine Verstauchung, und der Plan ist ein anderer: geh darauf, und trainiere es. Lies Verstauchter Fuß.

Wie fühlt sich ein Bruch im Vergleich zu einer Verstauchung an?

Eine sichere Regel gibt es nicht, aber einige Muster. Ein Bruch tut typischerweise direkt auf dem Knochen weh, macht das Auftreten schwer oder unmöglich, schwillt schnell an und kann eine deutliche Verfärbung machen. Manche beschreiben, dass sie ein Knacken gehört oder gespürt haben. Eine Verstauchung kann auch schnell anschwellen und in den ersten Stunden beim Auftreten wehtun, aber der Schmerz sitzt im weichen Bereich vor und unter dem Knöchel, und die meisten können ein paar Schritte gehen.

Die Schwellung allein entscheidet nichts. Brüche wie starke Verstauchungen schwellen innerhalb weniger Stunden an. Eine Schwellung, die langsam im Laufe des nächsten Tages kommt, ist dagegen fast immer eine Verstauchung. Mehr dazu, was die Schwellung bedeutet, in Geschwollenes Sprunggelenk.

Zwei Verletzungen, die oft übersehen werden

Ein normales Röntgenbild schließt einen Bruch aus. Es schließt zwei andere Verletzungen nicht aus, die länger dauern und eine Beurteilung brauchen.

Das obere Band zwischen Schienbein und Wadenbein. Es sitzt direkt über dem Sprunggelenk und hält die beiden Unterschenkelknochen zusammen. Es wird verletzt, wenn der Fuß nach außen verdreht oder nach oben gedrückt wird, typischerweise beim Fußball, beim Skifahren und bei Stürzen auf der Treppe. Der Schmerz sitzt über dem Sprunggelenk an der Außenseite, nicht darunter, und wird schlimmer, wenn du den Fuß nach außen drehst oder auf Zehenspitzen gehst. Die Verletzung wird oft hohe Verstauchung genannt, und sie dauert Wochen bis Monate länger als eine gewöhnliche Verstauchung. Es gibt einfache Tests, die ein Arzt oder eine Physiotherapeutin machen kann und die zusammen eine gute Antwort geben (3). Hast du Druckschmerz über dem Sprunggelenk, sprich es an.

Die Basis des fünften Mittelfußknochens. Der Höcker an der Außenseite des Fußes, Punkt vier auf der Checkliste, bricht bei einer Verstauchung leicht, weil eine Sehne daran zieht, wenn der Fuß nach innen kippt. Der Bruch wird manchmal übersehen, weil alle auf das Sprunggelenk schauen. Tut es weh, auf den Höcker zu drücken, sag es dem Arzt.

Was du tust, wenn es eine Verstauchung ist

Wenn die Frage nach einem Bruch geklärt ist, wechselt der Plan vom Schonen zum Benutzen des Fußes. Für viele klingt das falsch, aber die Forschung zeigt deutlich in diese Richtung. In einer Studie mit 101 Patienten mit verstauchtem Fuß begann die eine Hälfte in der ersten Woche mit Übungen für das Sprunggelenk, während die andere Ruhe, Eis und Hochlagern bekam. Diejenigen, die trainierten, kamen nach ein und zwei Wochen besser zurecht, gingen mehr und hatten nicht mehr neue Verletzungen (4). Die Leitlinie zu Verstauchungen von 2018 sagt dasselbe: Ein Programm mit Übungen wirkt besser als passive Behandlung, und eine Orthese oder Tape in den ersten Wochen ist bei starken Verstauchungen eine Hilfe, kein Ersatz für die Übungen (5).

Die ersten Tage: Schütz das Sprunggelenk vor neuem Umknicken, lagere den Fuß hoch, wenn du sitzt, und geh so viel, wie der Fuß verträgt, ohne stark zu hinken. Krücken sind nur für die ersten Tage, wenn du gar nicht auftreten kannst. Entzündungshemmende Schmerzmittel wie Ibuprofen dämpfen Schmerz und Schwellung, aber die Leitlinie warnt, dass sie die Heilung bremsen können, also sollten sie kein fester Teil des Plans sein (5). Den Plan für die ersten Wochen liest du in Darfst du mit einem verstauchten Fuß gehen?.

Die Regel für die ersten Tage ist die Schwellung. Ist das Sprunggelenk am nächsten Morgen dicker als am Abend davor, war der Tag zu viel. Wenn du mit den Übungen angefangen hast, ist die Regel der Schmerz: bis 5 von 10 während und danach ist in Ordnung, wenn das Sprunggelenk am nächsten Morgen wieder auf seinem üblichen Niveau ist. Die Regeln sind erklärt in Darfst du mit Schmerzen in Fuß und Sprunggelenk trainieren?.

Was du tust, wenn es ein Bruch ist

Dann folgst du dem Plan des Krankenhauses. Manche Brüche werden einige Wochen mit einem Stiefel oder Gips behandelt, andere müssen operiert werden. In beiden Fällen kommt danach eine Zeit, in der das Sprunggelenk steif, schwach und unsicher ist und genauso auftrainiert werden muss wie nach einer Verstauchung. Das Programm ist für die Zeit nach dem Plan des Krankenhauses und für das, was der Plan selten erreicht: das Gleichgewicht und die letzte Kraft.

Das empfindliche Nervensystem nach einer Verletzung

Egal ob es ein Bruch oder eine Verstauchung war, das Sprunggelenk wird eine Zeit lang empfindlicher. Das Nervensystem passt besonders auf und meldet Schmerz bei Belastungen, die vorher harmlos waren. Das ist normal und nicht dasselbe, wie dass das Sprunggelenk noch verletzt ist. Die „Schmerzgrenze“ des Körpers sinkt viel stärker als seine „Belastungsgrenze“, und es entsteht eine Zone, in der es wehtut, den Fuß zu benutzen, ohne dass etwas Schaden nimmt. In dieser Zone sollst du dich bewegen. Das ganze Prinzip liest du in Fuß- und Sprunggelenkschmerzen und ein empfindliches Nervensystem.

Übungen für die erste Woche

Wenn der Fuß es verträgt, belastet zu werden, und keines der fünf Zeichen passt, kannst du hier anfangen. Beide Übungen stammen aus dem Programm, das die Physiotherapeuten hinter Rehabo entwickelt haben. Dosis: 3 Sätze zu 30 bis 40 Sekunden in ruhigem Tempo, mit Pause dazwischen.

Schreiben mit dem Sprunggelenk

1. Setz dich auf einen Stuhl und heb den verletzten Fuß vom Boden.
2. Halte Knie und Hüfte ruhig und zeichne mit der großen Zehe die Buchstaben des Alphabets in die Luft.
3. Mach die Bewegungen groß und ruhig, einen Buchstaben nach dem anderen, nur im Sprunggelenk.
4. Wenn es sich leicht anfühlt: Setz dich mit dem Fuß flach auf den Boden, lass die Ferse unten und dreh die Fußsohle langsam nach außen und wieder nach innen.

Gewicht auf ein Bein verlagern

1. Stell dich mit hüftbreit stehenden Füßen hin, die Fingerspitzen an einer Wand.
2. Verlagere das Gewicht ruhig auf den verletzten Fuß und bleib einen Moment mit beiden Füßen flach auf dem Boden stehen.
3. Verlagere das Gewicht langsam zurück, ohne die Hüfte zur Seite zu schieben.
4. Wenn es sich leicht anfühlt: Heb den anderen Fuß ein paar Zentimeter vom Boden, erst mit Stütze, später ohne. Das ist der Beginn der acht Wochen Gleichgewichtstraining, die der nächsten Verstauchung vorbeugen (6).

Wann solltest du zum Arzt?

Noch am selben Tag, wenn eines der fünf Zeichen passt, wenn das Sprunggelenk schief steht oder wenn der Fuß kalt, blass oder taub ist: Geh in die Notaufnahme, oder ruf außerhalb der Sprechzeiten den ärztlichen Bereitschaftsdienst unter 116 117 an. Ebenfalls noch am selben Tag, wenn die Wade in den Tagen danach warm, geschwollen und empfindlich wird, denn das kann ein Blutgerinnsel sein. Innerhalb weniger Tage in deiner Hausarztpraxis, wenn der Schmerz über dem Sprunggelenk an der Außenseite sitzt und schlimmer wird, wenn du den Fuß nach außen drehst, oder wenn es wehtut, auf den Höcker an der Außenseite des Fußes zu drücken. Und ist ein Kind umgeknickt, sollte ein Arzt den Fuß ansehen, weil die Wachstumsfuge bei Kindern eher verletzt wird als das Band.

Nichts davon bedeutet für sich, dass etwas Ernstes los ist. Es bedeutet, dass es sich lohnt, es ansehen zu lassen. Die allermeisten Sprunggelenke, die geröntgt werden, sind ohne Bruch.

Ein Programm für Fuß und Sprunggelenk, das sich anpasst

Rehabo erstellt ein Reha-Programm für Fuß und Sprunggelenk danach, wo es wehtut und wie stark. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung sagst du, wie sehr es wehgetan hat. Anhand deiner Antwort geht das Programm eine Stufe hoch, bleibt gleich oder geht eine Stufe zurück. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und der Einstieg ist kostenlos.

Wähle „Sprunggelenk“ und dann „An den Seiten“, wenn du dein Programm erstellst.

Erstell dein Sprunggelenkprogramm

Fazit

• Fünf Zeichen entscheiden, ob du ein Röntgenbild brauchst: Druckschmerz an der Kante der beiden Knöchel, am Kahnbein, am Höcker an der Außenseite des Fußes oder dass du keine vier Schritte gehen kannst.
• Passt keines davon, ist ein Bruch unwahrscheinlich. Dann ist es eine Verstauchung, und die will benutzt werden, nicht geschont.
• Zwei Verletzungen verstecken sich hinter einem normalen Röntgenbild: das obere Band über dem Sprunggelenk und der Höcker an der Außenseite des Fußes. Sprich sie an, wenn sie druckempfindlich sind.
• Ist es ein Bruch, folgst du zuerst dem Plan des Krankenhauses. Das Reha-Training danach ähnelt dem nach einer Verstauchung.

Quellen

1. Stiell IG et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994. PubMed
2. Bachmann LM et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003. PubMed
3. Sman AD et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for diagnosis of ankle syndesmosis injury: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2013. PubMed
4. Bleakley CM et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010. PubMed
5. Vuurberg G et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
6. Hupperets MD et al. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009. PubMed