Brækket eller forstuvet? Sådan ved du, om du skal have et røntgenbillede

Anklen vred om, det gav et smæld, og nu står du med en hævet fod og ét spørgsmål: er den brækket, eller er den forstuvet? Skal du på skadestuen nu, eller kan du vente og se?

Det spørgsmål har læger på skadestuer stillet sig selv så mange gange, at de har lavet en tjekliste til det. Den kan du bruge selv. Her får du de fem tegn, der betyder, at foden skal røntgenfotograferes, de to skader, der ofte bliver overset, selvom røntgenbilledet er normalt, og hvad du gør, når det viser sig at være en forstuvning. Grundviden om foden og anklen finder du i guiden til ondt i foden og anklen.

Hvad er forskellen på et brud og en forstuvning?

Ved en forstuvning er det ledbåndene, der har fået for meget. Oftest er foden vippet indad, og ledbåndene på ydersiden af anklen er strakt for langt eller revet. Ved et brud er det knoglen, der er gået i stykker, typisk den yderste eller inderste ankelknogle, en af de små knogler i mellemfoden, eller basen af den lange knogle ud til lilletåen.

Begge dele gør ondt, begge dele hæver, og begge dele kan gøre det svært at gå de første timer. Derfor kan du ikke skille dem ad på smerten alene. Men du kan skille dem ad på, hvor det gør ondt at trykke, og på om du kan støtte.

De fem tegn, der betyder røntgen

Tjeklisten hedder Ottawa-reglerne for anklen, efter den canadiske by, hvor den blev udviklet i 1990'erne (1). Den er siden afprøvet i 27 studier med over 15.000 patienter, og den overser næsten aldrig et brud: følsomheden er tæt på 100 procent. Til gengæld sender den også en del med forstuvninger til røntgen, og det er meningen. Reglen er lavet til at være sikker, ikke til at spare billeder (2).

Du skal have anklen set af en læge og røntgenfotograferet, hvis bare ét af de fem punkter passer:

1. Det gør ondt at trykke på bagkanten eller spidsen af den yderste ankelknogle. Mærk på de nederste seks centimeter af knoglen, ikke foran den, hvor ledbåndene sidder.
2. Det gør ondt at trykke på bagkanten eller spidsen af den inderste ankelknogle. Samme sted, samme seks centimeter.
3. Det gør ondt at trykke på bådbenet. Det er knoglen midt på indersiden af foden, lige foran anklen, der stikker lidt frem, når du kigger på fodens inderside.
4. Det gør ondt at trykke på basen af den femte mellemfodsknogle. Det er knoglen på ydersiden af foden, midtvejs mellem hælen og lilletåen. Du kan mærke en lille knop.
5. Du kunne ikke tage fire skridt lige efter skaden, og du kan heller ikke nu. Fire skridt betyder, at du flytter vægten over på den skadede fod to gange. Det tæller, selvom du halter.

Pointen med punkterne er stedet. Ømhed foran og under den yderste ankelknogle, hvor ledbåndene sidder, er en forstuvning og taler ikke for et brud. Ømhed direkte på knoglens kant og spids gør.

Passer ingen af de fem, er sandsynligheden for et brud under et par procent (2). Så er det en forstuvning, og planen er en anden: gå på den, og træn den. Læs forstuvet fod.

Hvordan føles et brud i forhold til en forstuvning?

Der er ingen sikker regel, men nogle mønstre. Et brud gør typisk ondt lige på knoglen, gør det svært eller umuligt at støtte, hæver hurtigt og kan give en tydelig misfarvning. Nogle beskriver, at de hørte eller mærkede et knæk. En forstuvning kan også hæve hurtigt og gøre ondt at støtte på de første timer, men smerten sidder i det bløde område foran og under ankelknoglen, og de fleste kan tage nogle skridt.

Hævelsen alene afgør intet. Både brud og kraftige forstuvninger hæver inden for få timer. Hævelse, der kommer langsomt i løbet af det næste døgn, er derimod næsten altid en forstuvning. Læs mere om, hvad hævelsen betyder, i hævet ankel.

To skader, der ofte bliver overset

Et normalt røntgenbillede udelukker et brud. Det udelukker ikke to andre skader, som tager længere tid og kræver en vurdering.

Det øverste ledbånd mellem skinneben og lægben. Det sidder lige over ankelleddet og holder de to underbensknogler sammen. Det bliver skadet, når foden vrides udad eller presses opad, typisk i fodbold, skiløb og ved fald i trapper. Smerten sidder over anklen på ydersiden, ikke under den, og den bliver værre, når du drejer foden udad eller går på tæer. Skaden kaldes tit en høj forstuvning, og den tager uger til måneder længere end en almindelig forstuvning. Der findes enkle test, som en læge eller fysioterapeut kan lave, og som samlet giver et godt svar (3). Har du ømhed over anklen, så nævn det.

Basen af den femte mellemfodsknogle. Den knop på ydersiden af foden, som er punkt fire på tjeklisten, brækker let ved en forstuvning, fordi en sene trækker i den, når foden vipper indad. Bruddet bliver af og til overset, fordi alle kigger på anklen. Gør det ondt at trykke på knoppen, så sig det til lægen.

Hvad du gør, hvis det er en forstuvning

Når brud-spørgsmålet er afklaret, skifter planen fra at skåne til at bruge. Det lyder forkert for mange, men forskningen er klar. I et studie med 101 patienter med forstuvet fod begyndte den ene halvdel at træne anklen i den første uge, mens den anden fik ro, is og elevation. De, der trænede, fungerede bedre efter en og to uger, gik mere og fik ikke flere nye skader (4). Retningslinjen for forstuvninger fra 2018 siger det samme: et program med øvelser slår passiv behandling, og en støtte eller tape i de første uger er en hjælp ved kraftige forstuvninger, ikke en erstatning for øvelserne (5).

De første dage: beskyt anklen mod nye vrid, hold foden højt, når du sidder, og gå så meget, som foden tåler uden at halte voldsomt. Krykker er kun til de første dage, hvis du slet ikke kan støtte. Gigtpiller dæmper smerte og hævelse, men retningslinjen advarer om, at de kan bremse helingen, så de skal ikke være en fast del af planen (5). Læs planen for de første uger i må du gå på en forstuvet fod.

Reglen de første dage er hævelsen. Er anklen mere hævet næste morgen end aftenen før, var dagen for meget. Når du er i gang med øvelserne, er reglen smerten: op til 5 ud af 10 under og efter er i orden, hvis anklen er tilbage på sit sædvanlige niveau næste morgen. Reglerne er forklaret i må du træne med ondt i foden og anklen.

Hvad du gør, hvis det er et brud

Så følger du hospitalets plan. Nogle brud behandles med en støvle eller gips i nogle uger, andre skal opereres. I begge tilfælde kommer der en periode bagefter, hvor anklen er stiv, svag og usikker, og hvor den skal trænes op på samme måde som efter en forstuvning. Programmet er til den periode, når hospitalets egen plan er slut, og til det, hospitalets plan sjældent når: balancen og den sidste styrke.

Det følsomme nervesystem efter en skade

Uanset om det var et brud eller en forstuvning, bliver anklen mere følsom i en periode. Nervesystemet passer ekstra på og melder smerte ved belastninger, der før var ufarlige. Det er normalt, og det er ikke det samme som, at anklen stadig er skadet. Kroppens "smertegrænse" falder langt mere end dens "skadegrænse", og der opstår en zone, hvor det gør ondt at bruge foden, uden at noget tager skade. Det er i den zone, du skal bevæge dig. Læs hele princippet i fod- og ankelsmerter og et følsomt nervesystem.

Øvelser til den første uge

Når foden kan tåle at blive støttet på, og ingen af de fem tegn passer, kan du begynde her. Begge øvelser er fra det program, fysioterapeuterne bag Rehabo har bygget. Dosis: 3 sæt af 30 til 40 sekunder i roligt tempo, med pause imellem.

Skriv med anklen

1. Sid på en stol, og løft den skadede fod fri af gulvet.
2. Hold knæ og hofte i ro, og tegn bogstaverne i alfabetet i luften med storetåen.
3. Gør bevægelserne store og rolige, ét bogstav ad gangen, kun i anklen.
4. Når det føles let: sid med foden fladt i gulvet, hold hælen nede, og drej langsomt fodsålen udad og ind igen.

Vægt over på ét ben

1. Stå med fødderne i hoftebredde og fingerspidserne mod en væg.
2. Flyt roligt vægten over på den skadede fod, og bliv stående et øjeblik med begge fødder fladt i gulvet.
3. Flyt vægten langsomt tilbage uden at skyde hoften ud til siden.
4. Når det føles let: løft den anden fod nogle centimeter fra gulvet, først med støtte, senere uden. Det er starten på de otte ugers balancetræning, der forebygger den næste forstuvning (6).

Hvornår skal du søge læge?

Samme dag, hvis ét af de fem tegn passer, hvis anklen er skæv, eller hvis foden er kold, bleg eller følelsesløs. Samme dag også, hvis læggen i dagene efter bliver varm, hævet og øm, fordi det kan være en blodprop. Inden for få dage, hvis smerten sidder over anklen på ydersiden og bliver værre, når du drejer foden udad, eller hvis det gør ondt at trykke på knoppen på ydersiden af foden. Og har et barn vredet om, skal en læge se foden, fordi vækstzonen hos børn tager skade før ledbåndet.

Intet af det betyder i sig selv, at noget er alvorligt galt. Det betyder, at det er værd at få set. Langt de fleste ankler, der bliver røntgenfotograferet, er uden brud.

Vælg Ankel og derefter På siderne, når du bygger dit program.

Få et program til fod og ankel, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til fod og ankel ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit ankelprogram

Konklusion

• Fem tegn afgør, om du skal have et røntgenbillede: ømhed på kanten af de to ankelknogler, på bådbenet, på knoppen på ydersiden af foden, eller at du ikke kan tage fire skridt.
• Passer ingen af dem, er et brud usandsynligt. Så er det en forstuvning, og den skal bruges, ikke skånes.
• To skader gemmer sig bag et normalt røntgenbillede: det øverste ledbånd over anklen og knoppen på ydersiden af foden. Nævn dem, hvis de er ømme.
• Er det et brud, følger du hospitalets plan først. Genoptræningen bagefter ligner den efter en forstuvning.

Referencer

1. Stiell IG et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994. PubMed
2. Bachmann LM et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003. PubMed
3. Sman AD et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for diagnosis of ankle syndesmosis injury: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2013. PubMed
4. Bleakley CM et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010. PubMed
5. Vuurberg G et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
6. Hupperets MD et al. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009. PubMed