Mag je trainen met pijn in je voet en enkel? De pijnregels

Je hebt pijn in je hiel, in je achillespees of in je enkel, en je twijfelt. Moet je doortrainen, of je voet rust geven tot het over is? Je voet is lastig helemaal te ontzien. Hij draagt je elke keer dat je opstaat.

Het korte antwoord is: ja, je mag trainen met pijn in je voet en enkel, en voor de meeste mensen is dat de beste weg uit de pijn. Maar niet op elke manier. De studies die hebben laten zien dat training werkt bij hiel en pees, gebruikten een eenvoudige regel voor hoeveel pijn in orde is, en die regel kun je zelf gebruiken. Dit artikel legt hem uit, laat zien wat hij in de praktijk betekent, legt de aparte regel voor een verse verstuiking uit, en loopt de tekenen langs die betekenen dat je je voet moet laten bekijken in plaats van te trainen.

Het artikel bouwt op de gids over pijn in de voet en de enkel. Lees die als je wilt begrijpen waarom je voet zelden beschadigd is, ook al doet hij pijn.

Pijn tijdens het trainen is niet hetzelfde als schade

Het eerste obstakel is het idee dat pijn schade betekent. Als dat waar was, zou je moeten stoppen zodra het pijn deed. Maar zo werkt pijn niet. Pijn is een beschermende reactie van je zenuwstelsel, en als je voet een tijdje geïrriteerd is geweest, reageert dat systeem al lang voordat er gevaar is.

De voet heeft zijn eigen duidelijke voorbeeld. Veel mensen zonder pijn in hun hiel hebben een hielspoor op de röntgenfoto, en pezen die er op een scan veranderd uitzien, vind je ook bij mensen zonder pijn. Als die bevindingen pijn gaven, zou een groot deel van alle volwassenen pijnlijke voeten hebben. Dat is niet zo.

Daarom mag je je voet gebruiken, ook al doet hij pijn. De vraag is niet of er pijn mag zijn, maar hoeveel, en hoe die zich daarna gedraagt. Wil je begrijpen waarom je zenuwstelsel zo gevoelig kan worden, lees dan voet- en enkelpijn en een gevoelig zenuwstelsel.

De regel: tot 5, en de volgende ochtend tot rust gekomen

Stel je een schaal voor van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergste pijn die je je kunt voorstellen. De regel heeft vier delen:

0 tot 2 tijdens en na het trainen is veilig. Ga door, en ga gerust een stap omhoog als het makkelijk voelt.
3 tot 5 is in orde. Ga door, maar voer de belasting die dag niet op.
Boven 5 is te veel. Maak de oefening lichter, of stop er voor vandaag mee.
De volgende ochtend moet je voet zijn zoals eerst. En de pijn mag niet van week tot week toenemen.

De regel komt uit een Zweeds onderzoek naar de achillespees. 38 patiënten volgden hetzelfde trainingsprogramma, maar de ene helft mocht blijven hardlopen en springen volgens precies die regel, terwijl de andere helft zes weken pauze nam. Na een jaar was er geen verschil. Doorgaan gaf geen terugslag (1). Toen onderzoekers in 2017 alle studies bundelden waarin patiënten met langdurige spier- en gewrichtspijn trainden met toegestane pijn, was trainen met pijn niet slechter dan pijnvrij trainen, en op korte termijn iets beter (2). Je hoeft de pijn niet op te zoeken. Je hoeft er alleen niet bang voor te zijn.

De tweede helft van de regel is de belangrijkste: het is niet de pijn tijdens de oefening die bepaalt of de belasting goed was, maar of je voet weer tot rust kwam. Een hiel die een 4 scoort tijdens kuitheffen en de volgende ochtend is zoals eerst, heeft precies de belasting gekregen die hij nodig had. Een hiel die bij de eerste stappen de volgende ochtend gevoeliger is dan normaal, heeft te veel gekregen.

De aparte regel voor een verstuikte enkel

Ben je kortgeleden door je enkel gegaan, dan is de regel in de eerste dagen anders, want hier is het niet de pijn, maar de zwelling en het mank lopen die het tempo bepalen.

Eerst moet je weten dat er niets gebroken is. Kun je vier stappen op je voet zetten, en is het bot achter of onder de enkelknobbels, aan de binnenkant van je voet voor de enkel of aan de buitenkant van je middenvoet niet gevoelig als je erop drukt, dan is een breuk onwaarschijnlijk. De checklist staat in gebroken of verstuikt?. Twijfel je, laat dan een röntgenfoto maken.

Dan komt het erop aan om in beweging te komen. In een Iers onderzoek met 101 patiënten met een verse verstuiking kreeg de ene groep al in de eerste week oefeningen, terwijl de andere het klassieke advies van rust volgde. De groep die trainde, had na zowel een als twee weken een betere functie, en ze liepen en bewogen meer. Er waren niet meer nieuwe blessures (3). Lees hoe je op gang komt in mag je lopen op een verstuikte enkel?.

De regel voor de eerste twee weken is: loop zoveel als je voet toelaat, zonder duidelijk mank te lopen. Is je enkel de volgende ochtend dikker, dan was de dag te lang. Pijn tijdens het bewegen is in orde, pijn waardoor je mank loopt is te veel. Daarna geldt de gewone regel. En dan komt het deel dat de meeste mensen overslaan: acht weken evenwichtstraining. In een Nederlands onderzoek met 522 sporters deed de helft acht weken lang thuis evenwichtsoefeningen na een verstuiking. Het jaar daarna ging 22 procent van hen opnieuw door hun enkel, tegen 33 procent in de andere groep (4).

De regel in de praktijk

Als je met een oefening bezig bent, kun je de regel zo gebruiken:

Doe de oefening in een rustig tempo. Let onderweg op hoe het voelt.
Zit de pijn op 0 tot 2, dan ga je door, en je mag gerust een stap omhoog als het makkelijk voelt.
Zit hij op 3 tot 5, dan ga je door, maar houd je de belasting waar hij is.
Gaat hij boven 5, maak de oefening dan meteen lichter. Dat is geen mislukking, maar nuttige informatie over de belasting.
De volgende ochtend check je: is je voet zoals eerst? Dan was de belasting goed. Is hij duidelijk erger of meer gezwollen? Dan een stap terug.
Elke week kijk je terug: gaat de pijn omlaag of blijft hij gelijk? Goed. Gaat hij omhoog? Dan heb je te grote stappen genomen.

Loop je hard, dan geldt dezelfde regel voor je hardloopronde. Dat is precies wat de hardlopers in het Zweedse onderzoek deden (1).

Waarom training werkt bij een pijnlijke voet

Je mag niet alleen trainen omdat pijn onschuldig is. Je mag trainen omdat training is wat helpt. Bij de achillespees gaf zware, langzame krachttraining drie keer per week een vooruitgang die na een jaar standhield, in een Deens onderzoek (5). Bij een hielspoor werden patiënten die om de dag zwaar kuitheffen deden, sneller beter dan mensen die rekoefeningen deden, in een ander Deens onderzoek (6). Bij een verstuiking gaven oefeningen vanaf de eerste week een betere functie (3) en evenwichtstraining minder nieuwe verstuikingen (4). Bij een enkel die steeds weer omklapt, is evenwichtstraining de behandeling die het zekerst werkt (7). De gemeenschappelijke noemer is belasting in kleine stappen, en het is de regel die dat mogelijk maakt zonder te overbelasten.

Wat niet werkt: wachten

Het advies om je voet rust te geven tot het over is, klinkt verstandig, maar het werkt zelden. Na een paar weken rust verliest je kuit kracht, wordt je enkel stijf en verdwijnt je evenwicht. De 15 Zweedse recreatiesporters die de basis legden voor de hele behandeling van de pees, hadden allemaal eerst zonder succes rust geprobeerd (8). Tegelijk wordt je zenuwstelsel gevoeliger doordat je voet niet wordt gebruikt. Lees meer in rust of bewegen bij pijn in je voet en enkel. Zoek de stap die je voet vandaag aankan, en ga van daaruit omhoog.

De tekenen die het trainen stoppen

Alles hierboven geldt voor gewone pijn van pezen, banden, de peesplaat onder je voet en gewrichten, en dat zijn verreweg de meeste gevallen. Er zijn wel een paar tekenen die betekenen dat je moet pauzeren met trainen en je voet moet laten bekijken.

Na een blessure: een gevoelig bot of een voet waar je niet op kunt lopen. Is het bot achter of onder de enkelknobbels, aan de binnenkant van je voet voor de enkel of aan de buitenkant van je middenvoet gevoelig als je erop drukt, of kun je geen vier stappen zetten, dan heb je een röntgenfoto nodig voordat je traint. Die checklist is zo betrouwbaar dat een negatieve uitkomst een breuk bijna uitsluit (9).

Een knal achter op je enkel. Kwam de pijn plotseling, als een trap achter op je enkel, en kun je niet afzetten met je voet of niet op de tenen van één been staan, dan kan je achillespees gescheurd zijn. Neem dan dezelfde dag contact op met je huisarts, of buiten kantoortijd met de huisartsenpost.

Een warme, gezwollen en gevoelige kuit. Zwelling en warmte in je kuit, vaak maar aan één been, kan een bloedstolsel zijn. Neem dan dezelfde dag contact op met je huisarts of de huisartsenpost, en train niet.

Een warm, rood en gezwollen gewricht, of koorts. Een rode, warme grote teen die er van de ene op de andere dag is, is vaak jicht. Een warm gewricht met koorts kan een infectie zijn. Allebei moeten ze bekeken worden.

Botpijn op één punt bij een hardloper. Gevoeligheid op één plek ter grootte van een munt op je scheenbeen of je middenvoet, pijn 's nachts en pijn als je op één been springt, kan een stressfractuur zijn. Dat is de enige hardloopblessure waarbij je moet stoppen met hardlopen, en een arts moet ernaar kijken.

Allebei je enkels gezwollen zonder blessure. Dat is geen kwestie van trainen, maar een vraag voor je huisarts, over je hart, je nieren, je aderen of je medicijnen.

Daarnaast gelden de gebruikelijke redenen: gevoelloosheid, wondjes die niet willen genezen, diabetes met voetpijn, en bij kinderen een verzwikte enkel, omdat dan vaker de groeischijf dan de band beschadigd is. De hele lijst staat in voet- en enkelpijn: wanneer moet je naar de huisarts?. Bijna alle voet- en enkelpijn heeft een gewone oorzaak, en geen van deze tekenen betekent op zich dat er iets ernstigs aan de hand is.

Oefeningen die bij de regel passen

De regel werkt het best als je de oefeningen in kleine stappen lichter en zwaarder kunt maken. Hier zijn drie reeksen uit het programma dat de fysiotherapeuten achter Rehabo hebben gebouwd. Elke reeks heeft vijf stappen, en je begint waar het past.

Kuitheffen

Ga op een stoel zitten met je voeten plat op de vloer onder je knieën.
Houd je gewicht midden op je voorvoet, niet op de buitenkant.
Til je hielen langzaam zo hoog op als je kunt, en houd even vast bovenaan.
Laat ze nog langzamer zakken, tot je hielen de vloer raken.
Laat je benen het werk doen. Druk niet naar beneden met je handen.

Voelt het makkelijk: hetzelfde staand met je vingertoppen tegen een muur, dan zonder muur, dan op één been, en als laatste op één been met je voorvoet op de rand van een traptree. Het is de bedoeling dat de reeks eindigt op één been vanaf een tree. Zo raken je kuit en je pees vertrouwd met belasting.

Evenwicht op één been

Ga staan met je voeten op heupbreedte en je gewicht gelijk verdeeld.
Houd je vingertoppen tegen een muur of een stoelleuning voor je evenwicht.
Verplaats je gewicht rustig naar één been.
Blijf even staan met beide voeten plat op de vloer.
Verplaats je gewicht langzaam terug zonder je heup opzij te duwen.

Voelt het makkelijk: til je andere voet een klein stukje van de vloer, eerst met steun, dan zonder, dan op één been staan, en als laatste op één been staan terwijl je je andere been rustig verschillende kanten op beweegt. Het is dit soort oefening dat in het Nederlandse onderzoek beschermde tegen nieuwe verstuikingen.

Van gewicht verplaatsen naar opstappen

Ga staan met je vingertoppen tegen een muur, en verplaats je gewicht rustig van het ene been naar het andere met beide voeten plat op de vloer. Voelt het makkelijk: een lage trede op en af, dan zijwaarts afstappen van een lage trede, en als laatste langzaam zijwaarts afstappen van een traptree. Je voet klapt meestal opzij om, en daarom moet je enkel leren omgaan met belasting uit die richting.

Dosering voor alle drie: 3 sets van 30 tot 40 seconden, rustig tempo, met pauze ertussen. Meer reeksen vind je in de beste oefeningen voor voet en enkel.

Zo gebruikt Rehabo de regel

Rehabo is gebouwd rond de regel, zodat jij niet zelf hoeft bij te houden hoe het gaat. Na elke oefening vraagt het programma hoeveel pijn het deed, op een schaal van 0 tot 10. Was de pijn 3 of lager, dan vraagt het ook of de oefening “Te makkelijk”, “Precies goed” of “Zwaar” voelde.

De antwoorden sturen elke oefening apart. Weinig pijn en “Precies goed” twee keer achter elkaar zet de oefening een stap omhoog. “Te makkelijk” zet hem sneller omhoog. “Zwaar” of pijn van 4 tot 5 houdt hem waar hij is. Pijn boven 5 zet de oefening een stap terug. Pijn van 8 of meer bij één oefening zet alle vier de oefeningen terug, zodat de volgende training lichter wordt. Lees meer over hoe het programma is samengesteld in zo stelt Rehabo je enkelprogramma samen.

Er is geen vast weekschema en er zijn geen dagen die je kunt missen. Er is alleen de volgende stap die je aankunt.

Een programma voor je voet en enkel dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor voet en enkel samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je enkelprogramma samen

Conclusie

Pijn tijdens het trainen is niet hetzelfde als schade. Je mag trainen met pijn in je voet en enkel.
De regel: 0 tot 2 is veilig, 3 tot 5 is in orde, boven 5 is te veel. Je voet moet de volgende ochtend zijn zoals eerst, en de pijn mag niet van week tot week toenemen.
Na een verstuiking bepalen zwelling en mank lopen de eerste twee weken het tempo. Daarna de gewone regel, en acht weken evenwichtstraining.
Training is de best onderbouwde behandeling van de achillespees, een hielspoor, een verstuiking en een instabiele enkel. Wachten maakt je voet zwakker en gevoeliger.
Stop en laat je voet bekijken bij een gevoelig bot na een blessure, een knal achter op je enkel, een warme kuit, een warm gewricht met koorts, botpijn op één punt bij een hardloper, en zwelling in allebei je enkels zonder blessure.

Bronnen

Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
Bleakley CM et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010. PubMed
Hupperets MD et al. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009. PubMed
Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
Rathleff MS et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2015. PubMed
Kosik KB et al. Therapeutic interventions for improving self-reported function in patients with chronic ankle instability: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
Alfredson H et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine 1998. PubMed
Bachmann LM et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003. PubMed