Instabiele enkel: als je steeds weer door je enkel gaat

De eerste keer dat je door je enkel ging, was het pech. De tweede keer begon je op stoepen en stoepranden te letten. Nu ga je zelfs op vlakke grond door je enkel, en je vertrouwt hem niet meer. Dat gevoel heeft een naam: een instabiele enkel, of chronische enkelinstabiliteit als het al maanden duurt.

Het is een van de meest voorkomende gevolgen van een verstuiking, en een van de gevolgen die zelden worden behandeld. De meeste mensen horen dat hun enkel “zwak is geworden” en kopen een enkelbrace. Hier krijg je de uitleg over wat er gebeurt, wat onderzoek laat zien en een reeks oefeningen waarmee je vandaag kunt beginnen. Het overzicht over alle voet- en enkelpijn vind je in de gids over voet- en enkelpijn.

Wat is een instabiele enkel?

Een enkel wordt stabiel door twee dingen. Het ene zijn de banden, die de botten bij elkaar houden en een grens stellen aan hoe ver je voet kan kantelen. Het andere is je zenuwstelsel, dat steeds voelt waar je voet is en je spieren opdracht geeft om bij te sturen, lang voordat je zelf merkt dat je scheef gaat staan.

Als je door je enkel gaat, gebeuren er twee dingen tegelijk. De band aan de buitenkant wordt opgerekt of scheurt, en de kleine gevoelslichaampjes in de band en het gewrichtskapsel, die je zenuwstelsel gebruikt om je voet te voelen, raken beschadigd. De band geneest in een paar weken tot maanden. De kaart die je zenuwstelsel van je enkel heeft, komt niet vanzelf terug. Die moet opnieuw getraind worden, en dat is het deel dat de meeste mensen overslaan.

Daarom zijn er twee soorten instabiele enkels. De ene is de mechanisch losse enkel, waarbij de band zo lang is geworden dat de botten te veel kunnen kantelen. De andere, en verreweg de meest voorkomende, is de functioneel instabiele enkel, waarbij de banden in orde zijn, maar je spieren te laat reageren omdat de kaart ontbreekt. Allebei train je met dezelfde oefeningen. Maar weinig mensen met de eerste soort hebben meer nodig.

Zo voelt het

Je enkel “geeft mee” of kantelt naar binnen bij kleine oneffenheden, op de trap of op vlakke grond.
Je bent onzeker over je enkel in het donker, op hellingen en bij snelle richtingsveranderingen.
Er is vaak een lichte zwelling of gevoeligheid aan de buitenkant na een lange dag.
Je hebt een of meer verstuikingen gehad, en de laatste is langer dan drie maanden geleden.

De pijn is zelden het grootste probleem. Het zijn de onzekerheid en de nieuwe verstuikingen. Daarom meet je je vooruitgang ook niet aan de pijn, maar aan het aantal keer dat je enkel meegeeft.

Wat zegt onderzoek?

Enkelverstuikingen horen bij de allermeest voorkomende blessures in de sport, en zaalsporten met een bal staan bovenaan (1). Wat een enkelverstuiking onderscheidt van de meeste andere blessures, is het hoge risico dat hij opnieuw gebeurt. In een Nederlands onderzoek met 522 sporters die door hun enkel waren gegaan, kreeg de ene helft bovenop de gewone behandeling een evenwichtsprogramma van acht weken om thuis te doen. Na een jaar was 33 procent in de controlegroep opnieuw door de enkel gegaan, tegen 22 procent in de trainingsgroep. Negen mensen moesten trainen om één verstuiking te voorkomen (2).

Een overzicht van zeven onderzoeken met 1.417 deelnemers vond hetzelfde: revalidatie met oefeningen halveerde ongeveer het risico op een nieuwe verstuiking in de maanden zeven tot twaalf na de blessure (3). En in een overzicht van 46 systematische reviews was er sterk bewijs voor een enkelbrace en matig bewijs voor evenwichtstraining om nieuwe verstuikingen te voorkomen (4).

Bij mensen die al een chronisch instabiele enkel hebben, is het beeld hetzelfde. Een overzicht van behandelingen vond dat evenwichtstraining de meest consistente verbeteringen gaf in hoe mensen zelf hun enkel in het dagelijks leven en in de sport beoordeelden (5). Een groot onderzoek met 1.127 volleyballers liet zien dat een programma met een balansbord nieuwe verstuikingen voorkwam, maar alleen bij spelers die al eerder door hun enkel waren gegaan (6). Het geldt dus juist voor mensen die al eens door hun enkel zijn gegaan.

De bijgewerkte Nederlandse richtlijn uit 2018 vat het samen: begeleide training heeft de voorkeur boven passieve behandeling, omdat training de functionele stabiliteit van het gewricht weer opbouwt, een enkelbrace is een goede mogelijkheid om nieuwe verstuikingen te voorkomen, en een operatie is voorbehouden aan de enkeling die niet reageert op een grondig trainingstraject (7).

Wat werkt

Evenwichtstraining. Dat is het ene waar alle studies naar wijzen. Het hoeft geen balansbord te zijn. Op één been staan, je gewicht verplaatsen, zijwaarts van een tree afstappen en op één been landen geven je zenuwstelsel dezelfde signalen. Vier tot zes weken geven een merkbare verbetering, acht weken is wat het onderzoek met de 522 sporters gebruikte, en daarna gaat het om onderhoud.

Kracht in je kuiten en aan de buitenkant van je enkel. De spieren aan de buitenkant van je onderbeen, die je voet naar buiten trekken, zijn de spieren die moeten reageren als je voet naar binnen dreigt te kantelen. Je traint ze met eversie (je voet naar buiten duwen) en met kuitheffen.

Belasting in kleine stappen. Een enkel raakt vertrouwd door kennis te maken met waar hij bang voor is, in doses die hij aankan. Daarom eindigen de reeksen met zijwaarts afstappen van een trap en met springen op één been. Dat is niet om je enkel te pesten. Het is waar het dagelijks leven en de sport zich afspelen.

Een enkelbrace voor het sporten. Een seizoen lang na een flinke verstuiking, of zolang je enkel meegeeft, is een brace een verstandige hulp bij de activiteiten waarbij het risico het grootst is. Hij vervangt de training niet, maar hij kan ervoor zorgen dat je durft te spelen terwijl de training zijn werk doet.

Wat niet werkt

Rust. Dat is wat de meeste mensen hebben geprobeerd, en het is de reden dat hun enkel nog steeds meegeeft. Rust dempt de zwelling een paar dagen, maar geeft je zenuwstelsel niets om van te leren. Een enkel die maandenlang ontzien is, is meestal instabieler, niet minder instabiel.

De kuit rekken maakt je enkel ook niet stabieler, en een enkelbrace alleen, zonder training, schuift het probleem alleen op tot de dag dat je hem afdoet.

Je enkel en een gevoelig zenuwstelsel

Een instabiele enkel heeft ook nog een andere kant. Na meerdere verstuikingen wordt je zenuwstelsel alerter rond het gewricht. Het reageert eerder, voelt meer en beschermt harder, ook als de band genezen is. Dat is heel normaal, en het is niet hetzelfde als een beschadigde enkel. Maar het betekent dat je enkel om twee redenen “meegeeft”: omdat de kaart ontbreekt, en omdat het systeem uitschakelt als het schrikt.

Allebei train je op dezelfde manier: met kleine, geplande stappen die je zenuwstelsel laten zien dat je enkel het aankan. Hoe dat samenhangt, lees je in voet- en enkelpijn en een gevoelig zenuwstelsel.

Oefeningen voor een instabiele enkel

De oefeningen komen uit de catalogus van Rehabo. Pijn tot 5 op een schaal van 0 tot 10 is acceptabel, als hij de volgende ochtend weer op het normale niveau is. Wat je telt, is hoe vaak je enkel in een week meegeeft. Als dat aantal daalt, ga je een stap omhoog. Dosering: 3 sets van 30 tot 40 seconden, rustig tempo, met pauze ertussen.

Op één been staan

Ga staan op het been dat meegeeft, met je knie licht gebogen.
Til je andere knie een klein stukje op, en laat je armen langs je zij hangen.
Houd je gewicht midden op je voet, niet op de buitenkant.
Zoek een vast punt om naar te kijken, en adem rustig.
Laat je tenen meewerken, en zet je knie niet op slot.

Voelt het makkelijk: doe je ogen dicht, of beweeg je vrije been rustig naar voren, opzij en naar achteren terwijl je staat.

Eversie met weerstand

Ga zitten met je ene been over je andere knie, zodat je voet vrij hangt.
Leg je andere hand tegen de buitenkant van je voet.
Duw je voetzool naar buiten tegen je hand, zodat je voet van je andere voet weg kantelt.
Laat langzaam los, terwijl je hand tegenhoudt.
Houd je onderbeen stil, en duw alleen zo hard dat het geen pijn doet.

Voelt het makkelijk: ga staan met de buitenkant van je voet tegen een muur, en duw rustig naar buiten zonder dat je voet beweegt. Bouw de spanning op in 2 tot 3 seconden, houd hem gelijkmatig vast, adem door.

Zijwaarts afstappen van een lage trede

Ga zijwaarts op een lage tree staan met je vingertoppen tegen de muur.
Zet je gewicht op het been dat aan de rand van de tree staat.
Laat je vrije voet langzaam zakken naar de vloer ernaast.
Laat je hiel de vloer net raken, en duw jezelf rustig weer omhoog.
Houd je knie boven je voet, zodat hij niet naar binnen valt.

Voelt het makkelijk: gebruik een gewone traptree, en laat de muur los.

Kuitheffen op één been

Ga op één been staan met je vingertoppen tegen een muur.
Houd je gewicht midden op je voorvoet.
Til je hiel langzaam zo hoog op als je kunt, en houd even vast bovenaan.
Laat hem nog langzamer zakken, tot je hiel de vloer net raakt.
Houd je knie licht gestrekt, en trek jezelf niet omhoog met je arm.

Voelt het makkelijk: ga staan met je voorvoet op de rand van een tree, en laat je hiel onder de rand van de tree zakken.

Springen op één been

Ga op één been staan met je knie licht gebogen.
Leg eventueel een markering op de vloer om op te mikken.
Spring naar voren, en land zacht op je voorvoet op hetzelfde been.
Buig je knie en je enkel bij de landing, en vind je evenwicht terug.
Houd je knie boven je voet.

Dit is de laatste stap van de reeks. Kom hier pas als de andere oefeningen makkelijk zijn en je enkel een paar weken niet heeft meegegeven.

Een programma voor je voet en enkel dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor voet en enkel samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Kies “Enkel” en daarna “Zijkanten”.

Stel je enkelprogramma samen

Wanneer laat je je enkel onderzoeken?

Ben je opnieuw door je enkel gegaan, dan gelden dezelfde regels als de eerste keer: kun je geen vier stappen zetten, of doet het pijn om op de achterrand van de enkelknobbels te drukken, dan moet een arts naar je enkel kijken. Lees meer in de gids over de verstuikte enkel.

Geeft je enkel mee en zwelt hij op, ook na acht tot twaalf weken training met evenwicht en kracht, dan is het de moeite waard om hem te laten beoordelen door een fysiotherapeut of een arts. Een paar mensen hebben een band die zo lang is geworden dat hij gehecht moet worden, en dat ontdek je alleen bij een onderzoek, niet door te wachten. Krijg je tegelijk gevoelloosheid, een warme en gezwollen kuit of koorts, neem dan meteen contact op met je huisarts, of buiten kantoortijd met de huisartsenpost.

Heb je lang na de verstuiking nog steeds pijn in je enkel, zonder dat hij meegeeft, dan is dat een ander verhaal. Dat vind je in nog pijn in je enkel maanden na de verstuiking.

Conclusie

Een instabiele enkel is meestal een zenuwstelsel dat zijn kaart van het gewricht kwijt is, geen losse band.
Evenwichtstraining is waar onderzoek naar wijst. Acht weken thuistraining verlaagde het risico op een nieuwe verstuiking van 33 naar 22 procent.
Tel hoe vaak je enkel meegeeft, niet hoeveel pijn het doet. Als dat aantal daalt, ga je een stap omhoog.
Een enkelbrace voor het sporten is een tijdje verstandig, maar vervangt de training niet.
Geeft je enkel na drie maanden training nog steeds mee, laat hem dan beoordelen.

Bronnen

The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies (Doherty, Sports Med, 2014)
Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial (Hupperets, BMJ, 2009)
Rehabilitation exercises reduce reinjury post ankle sprain, but the content and parameters of an optimal exercise program have yet to be established (Bleakley, Arch Phys Med Rehabil, 2019)
Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis (Doherty, Br J Sports Med, 2017)
Therapeutic interventions for improving self-reported function in patients with chronic ankle instability: a systematic review (Kosik, Br J Sports Med, 2017)
The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial (Verhagen, Am J Sports Med, 2004)
Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline (Vuurberg, Br J Sports Med, 2018)