Enkelbandletsel: de graden, het herstel en de revalidatie

Een enkelbandletsel is wat er gebeurt als je je enkel verzwikt en een van de banden die het enkelgewricht op zijn plek houden, wordt opgerekt of scheurt. Het is de meest voorkomende blessure in de sport, en de meeste mensen krijgen hem aan de buitenkant van de enkel. De woorden van de arts kunnen heftig klinken: "gedeeltelijk gescheurd", "totale ruptuur", "graad 3". Maar een enkelband geneest in verreweg de meeste gevallen zonder operatie, en hij geneest het best als je je voet gebruikt.

Hier lees je wat de drie graden betekenen, hoe een band geneest, wanneer een brace zin heeft, en hoe je je enkel weer opbouwt. De grote gids vind je in pijn in de voet en de enkel, en het plan voor de eerste dagen in verstuikte enkel.

Wat is een band, en welke raken beschadigd?

Een band is een strakke, taaie strook bindweefsel die twee botten verbindt en het gewricht binnen zijn normale bewegingsruimte houdt. Je enkel heeft banden aan de buitenkant, aan de binnenkant en tussen de twee onderbeenbotten vlak boven het gewricht.

Als je je enkel verzwikt, gebeurt dat bijna altijd naar binnen: je voet rolt onder je door, en de buitenkant van je enkel wordt uitgerekt. De voorste band aan de buitenkant, die van de enkelknobbel schuin naar voren naar de voetwortel loopt, raakt het vaakst beschadigd. Bij een hardere verzwikking gaat de middelste mee.

Verzwik je je enkel naar buiten, zodat je voet van je af rolt, dan wordt de brede band aan de binnenkant opgerekt. Dat gebeurt minder vaak en duurt vaak wat langer.

De derde soort is letsel aan de banden tussen de twee onderbeenbotten vlak boven het enkelgewricht, de zogeheten hoge enkelverstuiking. Die ontstaat meestal als je voet vastzit en je onderbeen wordt gedraaid, bijvoorbeeld bij voetbal of op ski's. Het doet pijn net boven de enkel aan de buitenkant, het doet pijn om je voet naar buiten te draaien, en het duurt langer dan een gewone verzwikking.

De drie graden

Artsen en fysiotherapeuten verdelen enkelbandletsel in drie graden. De woorden zijn nuttig, zolang je weet wat ze voor jou betekenen.

Graad 1: de band is opgerekt. De vezels zijn uitgerekt, maar niet gescheurd. Je enkel is gevoelig en licht gezwollen, je kunt lopen, en het gewricht is stabiel. Meestal duurt het een tot drie weken voordat je het vergeet.
Graad 2: de band is gedeeltelijk gescheurd. Een deel van de vezels is doorgescheurd. Je enkel zwelt duidelijk op, vaak met een blauwe plek, lopen doet de eerste dagen pijn, en het gewricht kan een beetje los voelen. Reken op drie tot zes weken voordat je het meeste weer kunt.
Graad 3: de band is helemaal doorgescheurd. De zwelling komt snel, de blauwe plek trekt naar beneden je voet in, en je enkel kan instabiel voelen als je erop staat. Hier heeft een brace de eerste weken zin, en de revalidatie duurt langer, meestal zes tot twaalf weken voordat je terug bent in sport met richtingsveranderingen.

De graad wordt het best bepaald bij een onderzoek vier tot vijf dagen na de blessure, als de ergste zwelling is gezakt (1). Je hoeft de graad dus niet te kennen om de eerste dagen het goede te doen: de regels zijn hetzelfde.

Het belangrijkste om te weten is dat de graad het weefsel beschrijft, niet je herstel. Een helemaal doorgescheurde band is geen kapotte enkel. Het is een enkel die wat meer tijd en in het begin een brace nodig heeft, en die daarna op dezelfde manier wordt opgetraind als alle andere.

Gebroken of verstuikt?

Voordat je aan banden denkt, moet één ding duidelijk zijn: is er iets gebroken? Er is een eenvoudige checklist die spoedeisende hulpen over de hele wereld gebruiken, en die je zelf kunt doorlopen. Kun je geen vier stappen zetten, direct na de blessure en nu nog steeds, of is het pijnlijk als je drukt op het bot aan de achterkant of de punt van een van de enkelknobbels, op het bot midden boven op de binnenkant van je voet, of op het bot aan de buitenkant van je middenvoet, dan heb je een röntgenfoto nodig. Een analyse van 27 studies met meer dan 15.000 patiënten vond dat de regel bijna alle breuken opspoort (2). Is geen van de tekens aanwezig, dan is een breuk heel onwaarschijnlijk. De hele checklist vind je in gebroken of verstuikt.

Twijfel je, of kwam de zwelling binnen een uur, laat dan een arts kijken. Dat geldt ook als de pijn boven de enkel zit en erger wordt als je je voet naar buiten draait. Dat kan de hoge enkelverstuiking zijn, die niet met één test in de praktijk vast te stellen is en soms een scan vraagt (3).

Zo geneest een band

Een band geneest doordat er nieuw bindweefsel ontstaat, dat met de tijd sterker en geordender wordt. Dat proces duurt ongeveer twaalf weken, tot het weefsel het grootste deel van zijn sterkte terug heeft. Lees dat getal goed: het is de tijdlijn van het weefsel, niet die van jou. Je hoeft geen twaalf weken te wachten met lopen, trainen of hardlopen. Je moet je enkel de hele periode belasten, in kleine stappen, omdat de belasting het nieuwe weefsel vertelt in welke richting de vezels moeten liggen en hoe sterk het moet worden.

Rust doet het omgekeerde. Een enkel die weken stil wordt gehouden, verliest beweeglijkheid en kuitkracht, en het zenuwstelsel raakt zijn kaart van het gewricht kwijt: de kaart die je voet rechtzet als je scheef stapt, voordat je er erg in hebt. Zonder die kaart klapt je enkel opnieuw om, hoe goed de band ook is genezen. Daarom gaat een instabiele enkel zelden over een losse band en meestal over een enkel die zijn balans nooit terugkreeg.

Wat zegt het onderzoek?

Kort gezegd: bewegen vanaf de eerste week, een brace in het begin bij de zware blessures, en daarna acht weken balanstraining.

Bewegen vanaf de eerste week. In een studie met 101 mensen met een verse verzwikking gaf trainen al in de eerste week na een en twee weken een betere functie dan de traditionele rust met ijs en hoogleggen, en beide groepen hadden even weinig nieuwe blessures (4).
Tape of een brace plus training bij een gescheurde band. De Nederlandse richtlijn, bijgewerkt in 2018, stelt dat een korte periode van ontlasten pijn en zwelling kan verlichten, maar dat wie een band heeft doorgescheurd, het meeste baat heeft bij tape of een brace in combinatie met een trainingsprogramma. Begeleide training heeft de voorkeur boven passieve behandelingen, en een operatie is voor de enkelen die niet herstellen na een grondig trainingstraject (1).
Een brace liever dan tape. Een overzicht van acht studies naar enkelbraces tegenover tape en elastische zwachtels wees op een iets betere functie met een brace, die ook makkelijker en goedkoper in gebruik is (5). Het verschil is klein; de brace is een hulpmiddel voor de eerste weken, geen behandeling.
Balanstraining voorkomt de volgende verzwikking. In een studie met 522 sporters die hun enkel hadden verzwikt, kreeg de helft een balansprogramma van acht weken om thuis te doen, zonder begeleiding. In het jaar daarna verzwikte 22 procent van hen de enkel opnieuw, tegenover 33 procent in de groep zonder programma (6). Een analyse van zeven studies vond dat revalidatieoefeningen het risico op een nieuwe blessure in de eerste zeven tot twaalf maanden ongeveer halveerden (7).
Een operatie is niet de eerste keus. Zelfs een helemaal doorgescheurde band wordt eerst met training behandeld. Een operatie is voor de enkeling bij wie de enkel ondanks een volledig trainingstraject en een brace bij het sporten blijft doorzakken (1).

Het gevoelige zenuwstelsel

Als je enkel beschadigd is geweest, leert je zenuwstelsel dat het op die plek moet opletten. Het verlaagt de pijngrens veel verder dan het weefsel verzwakt is, en houdt de kleine, snelle reacties in die je voet rechtzetten. Er is een zone ontstaan waarin het pijn doet of onzeker voelt, zonder dat er iets beschadigd raakt.

In die zone moet je trainen. Rustige, geplande belasting die de dag erna niet meer zwelling geeft, verhoogt de pijngrens weer en leert je zenuwstelsel dat je enkel gebruikt kan worden. Hoe meer je hem spaart, hoe gevoeliger hij wordt. Het hele principe lees je in voet- en enkelpijn en een gevoelig zenuwstelsel.

De pijnregel: hoeveel pijn mag het doen?

De eerste twee weken na een verzwikking is de regel niet de pijn alleen, maar de zwelling en het mank lopen. Is je enkel de volgende ochtend duidelijk dikker, dan was de dag te veel. Loop je nog mank als je loopt, dan zijn je stappen te lang of te snel. Daarna geldt de regel die in studies naar pees- en gewrichtspijn is gebruikt: pijn tot 5 op 10 tijdens en vlak na het trainen is in orde, als hij de volgende ochtend is gezakt tot het gewone niveau, en als hij niet van week tot week stijgt (8).

Oefeningen bij een enkelbandletsel

Alle oefeningen komen uit de catalogus waarop de fysiotherapeuten achter Rehabo het programma hebben gebouwd. Elke oefening is een trede op een ladder met vijf treden. Je begint zittend en met steun, en je gaat verder als de oefening makkelijk voelt en je enkel de dag erna rustig is. De dosering is 3 sets van 30 tot 40 seconden, rustig tempo, met pauze ertussen.

Schrijven met je enkel

Ga op een stoel zitten, en til één voet van de vloer.
Houd je knie en heup stil.
Teken de letters van het alfabet in de lucht met je grote teen, één letter tegelijk.
Maak de bewegingen groot en rustig, zodat je enkel helemaal rond gaat.
Beweeg alleen je enkel, niet je hele been.

Voelt het makkelijk: ga verder met je voet voorzichtig naar buiten duwen tegen de weerstand van je hand.

Eversie tegen weerstand

Ga zitten met het ene been over de andere knie.
Leg je andere hand tegen de buitenkant van je voet.
Duw je voetzool naar buiten tegen je hand, en houd gelijkmatig vast.
Laat langzaam los, terwijl je hand nog weerstand geeft.
Duw maar zo hard dat het geen pijn doet, en houd je onderbeen stil.

De oefening versterkt de spieren aan de buitenkant van je onderbeen, de eigen steun van je enkel tegen omklappen. Voelt het makkelijk: duw je voet naar buiten tegen een muur.

Op één been staan

Sta op je geblesseerde been met je andere knie licht opgetild.
Houd je armen langs je lichaam zonder steun te zoeken.
Houd je gewicht midden op je voet, niet op de buitenrand.
Kijk naar een vast punt recht voor je, en adem rustig.
Laat je tenen meewerken, en zet je knie niet helemaal op slot.

Begin met je vingertoppen tegen een muur als je enkel onzeker is. Voelt het makkelijk: beweeg je andere been rustig naar voren, opzij en naar achteren terwijl je staat.

Staand kuitheffen met steun

Sta met je voeten op heupbreedte en je vingertoppen tegen een muur.
Houd je gewicht midden op je voorvoet.
Til je hielen langzaam zo hoog als je kunt, en houd ze even boven.
Laat ze nog langzamer zakken, tot je hielen net de vloer raken.
Steun maar licht met je handen, en trek jezelf niet op met je armen.

Voelt het makkelijk: zonder steun, daarna op één been. De ladder eindigt met kuitheffen op één been vanaf een traptree en kleine sprongetjes. Een enkel wordt zeker als hij de belasting waar hij bang voor is, in kleine stappen heeft ontmoet.

Kies “Enkel” en daarna “Zijkanten”.

Een programma voor je voet en enkel dat zich aanpast

Rehabo bouwt een revalidatieprogramma voor je voet en enkel op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training, zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat omhoog, blijft gelijk of gaat een trede terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en gratis om mee te beginnen.

Stel je enkelprogramma samen

En een brace, tape en pijnstillers?

Bij een graad 2- en vooral een graad 3-letsel is een enkelbrace in de eerste drie tot zes weken een verstandige keus. Hij voorkomt dat je enkel omklapt terwijl het nieuwe weefsel nog kwetsbaar is, en hij zorgt ervoor dat je durft te lopen. Doe hem af als je balans traint, en leg hem weg als je kunt lopen zonder mank te lopen. Voor sport met richtingsveranderingen is een brace in het eerste jaar na een zware verzwikking een goed idee (1). Lees meer in enkelbrace, tape of niets.

Pijnstillers zoals ibuprofen dempen pijn en zwelling, maar de richtlijn uit 2018 waarschuwt dat ze de eigen genezing van het weefsel kunnen remmen (1). Gebruik ze kort als je nodig weer op de been moet komen, en overleg eerst met je huisarts. Paracetamol is de mildere keus.

Wanneer moet je naar de huisarts?

Loop de checklist voor een breuk door, en laat een röntgenfoto maken als een van de tekens aanwezig is. Neem dezelfde dag contact op met je huisarts of, buiten kantoortijden, de huisartsenpost als je enkel binnen het eerste uur opzwelt, als je voet gevoelloos of koud wordt, of als je kuit de dagen erna warm, gezwollen en pijnlijk wordt, want dat kan trombose zijn. Laat je enkel beoordelen als de pijn boven het enkelgewricht zit, als je enkel doorzakt als je loopt, of als je na acht tot twaalf weken trainen niet verder bent gekomen. Geen van de tekens betekent op zich dat er iets ernstig mis is, maar er moet wel naar gekeken worden.

Conclusie

Een enkelband geneest in verreweg de meeste gevallen zonder operatie, ook als hij helemaal is doorgescheurd.
De graden beschrijven het weefsel: opgerekt, gedeeltelijk gescheurd, helemaal gescheurd. De regels voor de eerste dagen zijn hetzelfde, welke graad het ook is.
Sluit een breuk uit met de checklist, en loop daarna vanaf de eerste dag op je voet.
Tape of een brace de eerste weken bij de zware blessures, daarna acht weken balanstraining: dat bepaalt of je enkel opnieuw omklapt.
Blijft je enkel doorzakken ondanks een volledig trainingstraject, laat hem dan beoordelen.

Bronnen

Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline (Vuurberg, Br J Sports Med, 2018)
Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review (Bachmann, BMJ, 2003)
Diagnostic accuracy of clinical tests for diagnosis of ankle syndesmosis injury: a systematic review (Sman, Br J Sports Med, 2013)
Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial (Bleakley, BMJ, 2010)
A systematic review on the treatment of acute ankle sprain: brace versus other functional treatment types (Kemler, Sports Med, 2011)
Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial (Hupperets, BMJ, 2009)
Rehabilitation exercises reduce reinjury post ankle sprain, but the content and parameters of an optimal exercise program have yet to be established: a systematic review and meta-analysis (Bleakley, Arch Phys Med Rehabil, 2019)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)