Die ersten Schritte am Morgen sind die schlimmsten. Die Sehne hinter dem Knöchel ist steif und empfindlich, und die ersten Meter gehst du vorsichtig. Nach ein paar Minuten löst es sich. Beim Laufen tut es am Anfang weh, verschwindet, wenn du warm bist, und kommt am Abend oder am nächsten Morgen zurück.
Das ist das klassische Bild von Schmerzen in der Achillessehne. Im Netz heißt es noch immer Achillessehnenentzündung, und nach diesem Wort suchen auch die meisten. Aber die Sehne ist nicht entzündet. Sie hat mehr Belastung bekommen, als sie sich angewöhnen konnte, und antwortet mit Schmerz, wenn sie wieder belastet wird.
Hier liest du, was in der Sehne passiert, warum das Wort Entzündung in die Irre führt, was die dänischen und schwedischen Studien über Training und Spritzen sagen, wie lange es dauert und wie du die Sehne mit einer Reihe von Fersenheben wieder aufbaust. Willst du mehr über Fuß und Sprunggelenk allgemein lesen, fang mit dem Ratgeber zu Schmerzen in Fuß und Sprunggelenk an.
Was ist eine Achillessehnenentzündung?
Die Achillessehne ist die kräftigste Sehne des Körpers. Sie verbindet die Wadenmuskeln mit dem Fersenbein und überträgt die Kraft jedes Mal, wenn du dich mit dem Fuß abdrückst, beim Laufen und Springen mit einem Mehrfachen deines Körpergewichts.
Der Schmerz sitzt an einer von zwei Stellen. Am häufigsten mitten in der Sehne, zwei bis sechs Zentimeter über dem Fersenbein, wo die Sehne am dicksten ist. Die andere Stelle ist unten am Ansatz, dort, wo die Sehne ins Fersenbein übergeht. Die beiden verhalten sich etwas unterschiedlich und werden etwas unterschiedlich trainiert. Es lohnt sich also nachzuspüren, wo du empfindlich bist.
Der lateinische Name ist Achillestendinopathie. Wenn man sich das Gewebe ansieht, findet man keine Entzündung. Man findet eine Sehne, in der die Fasern unordentlicher liegen, in die kleine Gefäße und Nerven eingewachsen sind und die oft etwas dicker geworden ist. Das ist kein Riss. Es ist eine Sehne, die schneller belastet wurde, als sie sich anpassen konnte.
Das Wichtigste ist zu verstehen, dass die Sehne nicht kaputt ist. Sie verträgt nur weniger Belastung als vorher. Das lässt sich wieder auftrainieren, und darauf baut die ganze Behandlung auf.
So fühlt es sich an
Steifigkeit und Schmerzen bei den ersten Schritten am Morgen und nach langem Sitzen. Schmerzen, die am Anfang einer Aktivität am schlimmsten sind, besser werden, wenn du warm bist, und danach zurückkommen. Eine Sehne, die beim Zusammendrücken empfindlich ist. Und oft eine Vorgeschichte, in der du mehr gemacht hast als sonst: mehr Läufe, Hügel, Intervalle, eine neue Sportart.
Sitzt der Schmerz am Fersenbein und nicht mitten in der Sehne, bist du oft hinten an der Ferse druckempfindlich, und in flachen Schuhen tut es mehr weh. Das ist derselbe Zustand am Ansatz, und eine Sache musst du dabei anders machen. Dazu weiter unten mehr.
Kam der Schmerz plötzlich, wie ein Tritt oder ein Knall hinten am Knöchel, und kannst du dich danach nicht mehr mit dem Fuß abdrücken, geht es nicht um das, worum es in diesem Artikel geht. Es kann ein Riss sein, und der muss noch am selben Tag angesehen werden. Mehr dazu unten im Artikel unter „Wann solltest du zum Arzt?“.
Was sagt die Forschung?
Die Forschung zur Achillessehne ist eine der am besten belegten Geschichten im ganzen Bewegungsapparat, und ein großer Teil davon stammt aus Skandinavien.
Es begann 1998 in Schweden. 15 Freizeitsportler, die vor Schmerzen nicht laufen konnten und Schonung, Medikamente und neue Schuhe ohne Erfolg ausprobiert hatten, trainierten 12 Wochen lang zweimal am Tag schweres Fersenabsenken von einer Stufe. Danach liefen alle 15 wieder (1). Diese Studie hat die Behandlung von Schonung auf Belastung umgestellt.
2015 ging eine dänische Studie am Bispebjerg-Krankenhaus in Kopenhagen den nächsten Schritt. 58 Patienten mit Schmerzen mitten in der Sehne seit über drei Monaten wurden für 12 Wochen auf zwei Programme verteilt: entweder das klassische Fersenabsenken zweimal am Tag, sieben Tage die Woche, oder schweres, langsames Krafttraining dreimal pro Woche. Beiden Gruppen ging es nach 12 Wochen deutlich besser, die Sehne wurde dünner, und der Fortschritt hielt nach einem Jahr noch an. Beim Ergebnis gab es keinen Unterschied. Aber nach 12 Wochen waren 100 Prozent in der Gruppe mit schwerem, langsamem Training zufrieden, gegenüber 80 Prozent in der anderen, und sie schafften 92 Prozent ihrer Trainings, gegenüber 78 Prozent (2). Deshalb baut die Reihe unten auf schweres, langsames Fersenheben ein paar Mal pro Woche statt auf tägliches Fersenabsenken. Es wirkt genauso gut, und es ist leichter durchzuhalten.
Eine andere schwedische Studie beantwortete die Frage, die die meisten stellen: Muss ich mit dem Laufen pausieren? 38 Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt, die dasselbe Trainingsprogramm machten. Die eine Gruppe durfte nach einer Schmerzregel weiter laufen und springen. Die andere sollte sechs Wochen pausieren. Nach einem Jahr gab es keinen Unterschied. Weiterzumachen brachte keine Rückschläge (3). Die Schmerzregel aus dieser Studie ist die, die Rehabo verwendet, und sie steht weiter unten.
2021 fasste eine fortlaufend aktualisierte Übersicht alle 29 randomisierten Studien zur Behandlung der Achillessehne zusammen. Das Fazit war nüchtern: Jede aktive Behandlung schien nach drei Monaten besser zu sein als Abwarten, und nach 12 Monaten war Training allein genauso gut wie Training plus Spritze oder Training plus Nachtschiene. Keine Behandlung stach klar heraus, und die Autoren empfehlen, mit einem Trainingsprogramm für die Wade zu beginnen (4).
Und Spritzen? Eine große Übersicht in The Lancet von 2010 über 41 Studien zu Kortison bei Sehnenbeschwerden fand immer wieder dasselbe Muster: weniger Schmerzen auf kurze Sicht und ein schlechteres Ergebnis als ohne Behandlung auf mittlere und lange Sicht (5). Die Sehne baut keine Belastbarkeit auf, indem sie betäubt wird. Das tut sie, indem sie belastet wird.
Wie lange dauert es?
Länger, als die meisten hoffen. Sehnen passen sich über Monate an Belastung an, nicht über Wochen. In den skandinavischen Studien kam der große Fortschritt innerhalb von 12 Wochen, und er hielt nach einem Jahr noch an. Rechne mit drei Monaten, bis die Sehne das aushält, was du vorher gemacht hast, und mit bis zu einem Jahr, bis sie ganz die Alte ist. Das heißt nicht drei Monate Pause. Den größten Teil der Zeit trainierst du, und du darfst nach der Schmerzregel in angepasster Menge gehen und laufen.
Die Schmerzregel
Die Regel, die die Patienten in der schwedischen Studie nutzten, als sie weiterliefen, sieht so aus:
- Schmerz von 0 bis 2 während und nach der Aktivität ist unbedenklich.
- Schmerz von 3 bis 5 ist in Ordnung, solange er am nächsten Morgen wieder abgeklungen ist.
- Schmerz über 5 ist zu viel. Mach beim nächsten Mal weniger.
- Der Schmerz darf von Woche zu Woche nicht zunehmen.
Das ist dieselbe Regel, die Rehabo nach jeder Übung verwendet. Das ganze Regelwerk liest du in Darfst du mit Schmerzen in Fuß und Sprunggelenk trainieren?. Eine Sehne, die bei einer Übung mit 3 wehtut und am nächsten Morgen wie vorher ist, wurde passend belastet. Eine Sehne, die am nächsten Morgen steifer und empfindlicher ist als sonst, hat zu viel bekommen, und du gehst eine Stufe zurück.
Das empfindliche Nervensystem
Wenn eine Sehne monatelang wehgetan hat, hat das Nervensystem gelernt, dass sie geschützt werden muss, und senkt die Schwelle, ab der es Schmerz meldet. Nach einer Reizung sinkt die Schmerzgrenze des Körpers viel stärker als seine Belastungsgrenze, und es öffnet sich eine breite Zone, in der es wehtut, die Sehne zu belasten, ohne dass sie Schaden nimmt. In dieser Zone sollst du trainieren. Ruhige Belastungen, die am Tag danach nicht mehr Schmerz machen, schieben die Schmerzgrenze Schritt für Schritt wieder nach oben. Das ganze Prinzip liest du in Fuß- und Sprunggelenkschmerzen und ein empfindliches Nervensystem.
Der Plan: eine Reihe von Fersenheben
Die Reihe unten stammt aus dem Programm, das die Physiotherapeuten hinter Rehabo entwickelt haben. Sie folgt dem Prinzip aus den skandinavischen Studien: schwere, langsame Belastung von Wade und Sehne, dreimal pro Woche, in kleinen Schritten. Du brauchst keine Geräte. Dosis für jede Übung: 3 Sätze zu 30 bis 40 Sekunden, ruhiges Tempo, mit Pause dazwischen. Das Tempo ist wichtiger als die Menge: langsam hoch, kurz halten, noch langsamer runter.
Stufe 1: Fersenheben im Sitzen
- Setz dich auf einen Stuhl, die Füße flach auf dem Boden unter den Knien.
- Halte das Gewicht mittig auf dem Vorfuß, nicht auf der Außenkante.
- Heb die Fersen langsam so hoch du kannst und halte oben kurz.
- Senk sie noch langsamer ab, bis die Fersen den Boden berühren.
- Lass die Beine die Arbeit machen. Drück nicht mit den Händen nach unten.
Wenn es sich leicht anfühlt und der Schmerz unter 5 bleibt: nächste Stufe.
Stufe 2 und 3: Fersenheben im Stehen, erst mit Stütze, dann ohne
Dasselbe im Stehen mit hüftbreit stehenden Füßen, erst mit den Fingerspitzen leicht an einer Wand, dann ohne. Halte das Gewicht mittig auf dem Vorfuß, heb langsam, halte kurz und senk noch langsamer ab. Halte die Knie leicht gestreckt und hüpf oben nicht. Hier bekommt die Sehne erst richtig die Belastung, an die sie sich gewöhnen soll.
Stufe 4: Fersenheben auf einem Bein
Dasselbe auf einem Bein, die Fingerspitzen an einer Wand. Halte das Knie leicht gestreckt und hilf nicht mit dem anderen Bein. Fersenheben auf einem Bein entspricht dem schweren, langsamen Training in der dänischen Studie. Ist es zu leicht, kannst du auf derselben Seite eine Tasche mit Büchern in der Hand halten.
Stufe 5: Fersenheben auf einem Bein von einer Stufe
Dasselbe auf einem Bein, mit dem Vorfuß auf der Kante einer Stufe und den Fingerspitzen an einer Wand oder einem Geländer. Senk die Ferse langsam ab, bis sie unter der Kante der Stufe ist. Wenn sich auch das leicht anfühlt, ist die Sehne bereit für Sprünge. Die Übungsreihe „Vom Fersenheben zum Hüpfen“ im Programm endet mit Hüpfen auf beiden Beinen und zum Schluss auf einem Bein, und das ist Absicht. Eine Sehne ist sicher, wenn sie der Belastung, vor der sie Angst hat, in kleinen Schritten begegnet ist.
Wenn der Schmerz am Fersenbein sitzt
Bist du am Ansatz empfindlich und nicht mitten in der Sehne, mach Stufe 1 bis 4 vom Boden aus und lass Stufe 5 weg, bis die Sehne ruhig ist. Wenn die Ferse unter die Kante der Stufe sinkt, wird die Sehne gegen das Fersenbein gedrückt, und genau das mag der Ansatz nicht. Aus demselben Grund solltest du auf Wadendehnen auf einer Stufe verzichten. Wadendehnen an einer Wand mit der Ferse auf dem Boden ist in Ordnung. Dieser Rat beruht auf Erfahrung aus der Praxis und nicht auf einer einzelnen Studie, deshalb ist er ein Rat und keine Regel im Programm.
Zum Schluss: Wadendehnung
Sitzt der Schmerz mitten in der Sehne, kannst du gern mit einer ruhigen Wadendehnung an einer Wand abschließen, die Ferse auf dem Boden. Dehnen ist nicht die Behandlung, aber ein guter Abschluss.
Weitere Reihen für Fuß und Sprunggelenk findest du in Die besten Übungen für Fuß und Sprunggelenk.
Was nicht hilft
Schonung allein macht die Sehne für ein paar Wochen ruhiger und im selben Zeitraum schwächer. Die 15 schwedischen Freizeitsportler hatten alle zuerst Schonung probiert (1). Kortison dämpft den Schmerz für ein paar Wochen und bringt danach schlechtere Ergebnisse (5). Nachtschienen und Spritzen fügten dem Training nach einem Jahr nichts hinzu (4). Eine kleine Fersenerhöhung im Schuh kann die ersten Wochen angenehmer machen. Nutz sie, wenn sie dir Mut zum Belasten gibt, nicht stattdessen.
Wann solltest du zum Arzt?
Schmerzen in der Achillessehne sind nicht gefährlich, und du brauchst kein Bild vom Ultraschall oder MRT, um loszulegen. Sehnen, die auf einem Bild dicker und verändert aussehen, gibt es auch bei Menschen ohne Schmerzen.
Geh trotzdem noch am selben Tag in die Notaufnahme oder zu deiner Hausarztpraxis, wenn der Schmerz plötzlich wie ein Knall oder ein Tritt hinten am Knöchel kam und du dich danach nicht mehr mit dem Fuß abdrücken oder nicht auf einem Bein auf die Zehenspitzen stellen kannst. Das sind Zeichen eines Risses. Er lässt sich mit und ohne Operation behandeln: Eine Übersicht von 2019 über 29 Studien fand nach einer Operation etwas weniger erneute Risse (2,3 gegenüber 3,9 Prozent), aber mehr Komplikationen, und mit frühem Reha-Training ohne Gips war der Unterschied klein (6). Egal wie, du folgst zuerst dem Plan des Krankenhauses. Das Programm von Rehabo ist für die Zeit, wenn dieser Plan vorbei ist.
Lass es auch ärztlich ansehen, wenn beide Achillessehnen oder beide Fersen gleichzeitig wehtun und du jung bist und morgens einen steifen Rücken hast. Das kann eine rheumatische Erkrankung sein, die ihre eigene Behandlung hat. Und wenn du Antibiotika aus der Gruppe der Fluorchinolone genommen hast, als der Schmerz begann, denn sie können Sehnen schwächen.
Hast du einen Plan wie den oben 12 Wochen lang ohne Fortschritt befolgt, ist es Zeit, dass eine Physiotherapeutin oder ein Physiotherapeut sich die Sehne und dein Training ansieht. Weitere Zeichen stehen in Fuß- und Sprunggelenkschmerzen: Wann solltest du zum Arzt?.
Ein Programm für Fuß und Sprunggelenk, das sich anpasst
Rehabo erstellt ein Reha-Programm für Fuß und Sprunggelenk danach, wo es wehtut und wie stark. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung sagst du, wie sehr es wehgetan hat. Anhand deiner Antwort geht das Programm eine Stufe hoch, bleibt gleich oder geht eine Stufe zurück. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und der Einstieg ist kostenlos.
Wähle „Sprunggelenk“ und dann „Ferse“, wenn du dein Programm erstellst.
Erstell dein Sprunggelenkprogramm
Fazit
- Eine Achillessehnenentzündung ist eine Sehne, die an Belastbarkeit verloren hat. Sie ist nicht entzündet und nicht kaputt.
- Schwere, langsame Belastung dreimal pro Woche wirkt genauso gut wie tägliches Fersenabsenken und ist leichter durchzuhalten. Das zeigte eine dänische Studie.
- Du darfst nach der Schmerzregel weiter gehen und laufen: bis 5 während der Aktivität, am nächsten Morgen abgeklungen, keine Zunahme von Woche zu Woche.
- Rechne mit drei Monaten für den großen Fortschritt und bis zu einem Jahr, bis die Sehne ganz die Alte ist.
- Spritzen und Schonung bringen kurzfristig Ruhe und langfristig schlechtere Ergebnisse.
- Ein Knall hinten am Knöchel und ein Fuß, mit dem du dich nicht abdrücken kannst, müssen noch am selben Tag angesehen werden.
Quellen
- Alfredson H et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine 1998. PubMed
- Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
- Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
- van der Vlist AC et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine 2021. PubMed
- Coombes BK et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet 2010. PubMed
- Ochen Y et al. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019. PubMed