Schonen oder trainieren bei Schmerzen in Fuß und Sprunggelenk?

Du hast Schmerzen in der Ferse, in der Achillessehne oder im Sprunggelenk, und der erste Rat, den du bekommst, ist, den Fuß ruhig zu halten. Von der Familie, aus dem Netz, vielleicht auch aus einer Praxis. Also machst du Laufpause, gehst weniger, meidest Treppen und wartest. Und nach einigen Wochen tut es immer noch weh, oft mehr als vorher.

Das liegt nicht daran, dass du etwas falsch gemacht hast. Es liegt daran, dass der Rat für die meisten Fuß- und Sprunggelenkschmerzen falsch ist. Schonung beruhigt den Fuß für Tage und schwächt ihn für Monate. Aber die Antwort ist auch nicht „einfach durchbeißen“. Dieser Artikel erklärt, wann Ruhe richtig ist, was Entlastung eigentlich bedeutet, was die Studien Diagnose für Diagnose sagen und wie du einen schmerzenden Fuß belastest, ohne ihn zu überlasten. Er baut auf dem Ratgeber zu Schmerzen in Fuß und Sprunggelenk auf.

Wann Schonung richtig ist

Es gibt Situationen, in denen der Fuß Ruhe braucht, und sie sind nicht schwer zu erkennen.

Die ersten Tage nach einer Verstauchung. Bist du umgeknickt und ist das Sprunggelenk geschwollen, sind die ersten zwei bis drei Tage dafür da, es zu schützen, den Fuß hochzulegen und eine leichte Kompression zu nutzen, wenn sie angenehm ist. Aber selbst hier bedeutet Ruhe keinen Stillstand. Kannst du vier Schritte gehen und tut es nicht weh, auf den Knochen hinter oder unter den Knöcheln zu drücken, an der Innenseite des Fußes vor dem Sprunggelenk oder an der Außenseite des Mittelfußes, dann gehst du ab dem ersten Tag auf dem Fuß, so viel er zulässt, ohne zu hinken. Bist du unsicher, lass zuerst ein Röntgenbild machen. Die Checkliste steht in gebrochen oder verstaucht? und die ersten Tage in darfst du auf einem umgeknickten Fuß gehen?.

Ein Ermüdungsbruch. Das ist die eine Verletzung in Fuß und Unterschenkel, die eine echte Pause verlangt. Die Zeichen sind Druckschmerz an einem münzgroßen Punkt am Schienbein oder am Mittelfuß, Schmerzen in der Nacht und Schmerz, wenn du auf einem Bein hüpfst, typischerweise bei jemandem, der seinen Laufumfang schnell gesteigert hat. Das muss ärztlich angeschaut werden, und es bedeutet meist sechs bis acht Wochen ohne Laufen. Fuß und Wade dürfen trotzdem weiter das trainieren, was den Knochen nicht belastet.

Eine gerissene Achillessehne. Ein Knall hinten am Sprunggelenk und ein Fuß, mit dem du dich nicht abdrücken kannst, heißt noch am selben Tag zum Arzt, und danach folgst du dem Plan der Klinik.

Ein Schub bekannter Schmerzen. Ein oder zwei Tage auf kleinerer Flamme, und dann zurück zu dem, was du vorher konntest.

Das ist die ganze Liste. Alles andere ist nicht Schonung, sondern Entlastung.

Was „Entlastung“ eigentlich bedeutet

Wenn dir die Physiotherapie sagt, du sollst den Fuß entlasten, ist nicht gemeint, dass du still sitzen sollst. Gemeint ist, dass du die Belastung wegnimmst, die den Schmerz auslöst, und den Rest behältst.

Tut die Ferse nach einem langen Tag auf hartem Boden weh, dann unterbrichst du den Tag, indem du dich zwischendurch hinsetzt, aber du gehst weiter, und du machst dein Fersenheben. Tut die Achillessehne nach Intervallen am Hang weh, dann läufst du flach und ruhiger, aber du läufst. Tut das Sprunggelenk beim Laufen auf Waldwegen weh, dann läufst du ein paar Wochen auf Asphalt, während du das Gleichgewicht trainierst. Der Fuß arbeitet weiter. Er arbeitet nur unterhalb der Grenze.

Das ist der wichtigste Unterschied im ganzen Artikel. Schonung nimmt alle Belastung weg. Entlastung nimmt die falsche weg. Der Fuß braucht die richtige.

Was passiert, wenn du zu lange schonst

Ein Fuß, der nicht benutzt wird, verliert schneller Kraft, als die meisten glauben.

Die Wade verliert innerhalb weniger Wochen an Kraft, wenn sie nicht belastet wird, und die Wade trägt die Achillessehne und hebt bei jedem Schritt die Ferse. Das Sprunggelenk wird steif, vor allem in der Bewegung, bei der du den Fuß zum Schienbein hochziehst, und diese Bewegung ist entscheidend fürs Gehen, Treppensteigen und Laufen. Das Gleichgewicht schwindet, weil das Nervensystem sein Gespür dafür verliert, wo das Sprunggelenk ist, und ein Sprunggelenk ohne dieses Gespür knickt leichter wieder um.

Und dann ist da das Nervensystem selbst. Ein Fuß, den du schonst, lernt, dass die Bewegungen, die du meidest, gefährlich sind. Jeder Schritt, den du vorsichtig machst, und jeder Lauf, den du auslässt, macht den Fuß ein bisschen empfindlicher für den nächsten. Mehr dazu in Fuß- und Sprunggelenkschmerzen und ein empfindliches Nervensystem.

Was die Studien sagen, Diagnose für Diagnose

Dass schrittweise Belastung besser wirkt als lange Schonung, ist nicht nur eine Meinung. Es ist das, was die Studien immer wieder zeigen.

Umgeknickter Fuß. In einer irischen Studie mit 101 Patienten mit frischer Verstauchung bekam die eine Gruppe schon in der ersten Woche Übungen, während die andere dem klassischen Rat zur Ruhe folgte. Die Gruppe, die trainierte, hatte nach einer und nach zwei Wochen die bessere Funktion, und sie ging mehr. Es gab nicht mehr neue Verletzungen (1). Und in einer niederländischen Studie mit 522 Sportlerinnen und Sportlern hatten diejenigen, die nach einer Verstauchung acht Wochen lang zu Hause Gleichgewichtsübungen machten, im Jahr danach ein Drittel weniger neue Verstauchungen (2).

Die Achillessehne. Die 15 schwedischen Freizeitsportler, die 1998 den Grundstein für die ganze Sehnenbehandlung legten, hatten alle Schonung, Medikamente und neue Schuhe ohne Erfolg ausprobiert. Nach 12 Wochen schwerem Fersensenken liefen alle 15 wieder (3). In einer dänischen Studie brachte schweres, langsames Krafttraining dreimal pro Woche denselben Fortschritt, und er hielt nach einem Jahr noch an (4). Und in einer schwedischen Studie lief die eine Gruppe nach einer Schmerzregel weiter, während die andere sechs Wochen Pause machte. Nach einem Jahr gab es keinen Unterschied (5).

Fersensporn. In einer dänischen Studie aus Aalborg mit 48 Patienten wurde es bei denen, die jeden zweiten Tag schweres Fersenheben mit einem Handtuch unter den Zehen machten, schneller besser als bei denen, die täglich die Plantarfaszie dehnten. Nach drei Monaten war der Unterschied deutlich, und nach einem Jahr waren beide Gruppen weit gekommen (6). Dehnen allein machte in einer zweiwöchigen Studie keinen Unterschied (7).

Instabiles Sprunggelenk. Bei Menschen, deren Sprunggelenk immer wieder umknickt, ist Gleichgewichtstraining die Behandlung, die die Funktion im Alltag und im Sport am sichersten verbessert (8).

Es ist schwer, eine Fuß- oder Sprunggelenkdiagnose zu finden, bei der sich Ruhe über die ersten Tage hinaus als besser erwiesen hat als Belastung. Die Ausnahmen sind ein Ermüdungsbruch und eine gerissene Sehne, und die erkennst du an den Zeichen oben.

Aber es tut weh, wenn ich trainiere

Ja. Und das ist in Ordnung, innerhalb einer Grenze. Die Sehnen- und Fersenstudien nutzten eine Regel, die Rehabo übernommen hat: Schmerz von 0 bis 2 während einer Übung ist sicher, 3 bis 5 ist in Ordnung, und über 5 ist zu viel. Und der Fuß muss am nächsten Morgen wieder so sein wie vorher (5). Ist er das, hast du richtig belastet. Ist er es nicht, war der Schritt zu groß, und du gehst eine Stufe zurück.

Eine Übersicht von 2017 über Studien, in denen Menschen mit erlaubtem Schmerz trainierten, fand, dass das nicht schlechter war als schmerzfreies Training, und kurzfristig etwas besser (9). Schmerz beim Training ist kein Zeichen dafür, dass du etwas kaputt machst. Es ist ein Zeichen dafür, dass du in der Zone bist, in der der Fuß lernt, mehr zu vertragen.

Für eine frische Verstauchung gibt es einen Zusatz: In den ersten zwei Wochen steuern die Schwellung und das Hinken, nicht der Schmerz. Ist das Sprunggelenk am nächsten Morgen dicker, war der Tag zu lang. Das ganze Regelwerk liest du in darfst du mit Schmerzen in Fuß und Sprunggelenk trainieren?.

Was ist mit Schmerzmitteln?

Nach einer Verstauchung hat sich etwas verändert. Eine große Übersicht von 2017 fand gute Belege dafür, dass entzündungshemmende Mittel wie Ibuprofen Schmerz und Schwellung in den ersten Tagen dämpfen (10). Gleichzeitig raten neuere Empfehlungen davon ab, solche Medikamente direkt nach einer Verletzung routinemäßig zu nehmen, weil die Schwellung Teil der Heilung ist und weil die Medikamente es leichter machen können, zu früh zu viel zu belasten (11). Beides kann stimmen. Eine kurze Zeit, um wieder ins Gehen zu kommen, ist eine Entscheidung, die du zusammen mit deiner Hausarztpraxis treffen kannst. Es ist keine Behandlung, und es ersetzt die Belastung nicht.

Wo du anfängst, wenn es wehtut

Die Antwort auf „aber es tut weh“ ist, niedriger anzufangen. Alle Übungen in Rehabo sind Leitern mit fünf Stufen, und die untersten Stufen sind für einen Fuß gemacht, der gerade jetzt wehtut. Dosis: 3 Sätze von 30 bis 40 Sekunden, ruhiges Tempo, mit Pause dazwischen.

Fersenheben im Sitzen

1. Setz dich auf einen Stuhl, die Füße flach auf dem Boden unter den Knien.
2. Halte das Gewicht mitten auf dem Vorfuß, nicht auf der Außenseite.
3. Heb die Fersen langsam so hoch, wie du kannst, und halte oben einen Moment.
4. Senk sie noch langsamer ab, bis die Fersen den Boden berühren.
5. Lass die Beine die Arbeit machen. Drück nicht mit den Händen nach unten.

Das ist die erste Stufe der Leiter, die mit Fersenheben auf einem Bein von einer Stufe endet. Im Sitzen schaffen es fast alle, auch mit empfindlicher Ferse oder Sehne.

Gewichtsverlagerung von Bein zu Bein

1. Stell dich hüftbreit hin, das Gewicht gleichmäßig verteilt.
2. Halte die Fingerspitzen zum Gleichgewicht an eine Wand oder eine Stuhllehne.
3. Verlagere das Gewicht ruhig auf ein Bein.
4. Verlagere es langsam zurück und weiter auf das andere Bein.
5. Halte beide Füße flach auf dem Boden und den Oberkörper aufrecht.

Das ist die erste Stufe der Leiter, die damit endet, seitlich eine Treppenstufe hinunterzugehen. Nach einer Verstauchung ist das oft die erste Übung, die auszuhalten ist.

Sprunggelenkbeugung im Sitzen

1. Setz dich auf einen Stuhl, die Füße flach auf dem Boden.
2. Halte die Fersen die ganze Zeit auf dem Boden.
3. Zieh Zehen und Vorfuß zu dir hoch, sodass sich das Sprunggelenk nach oben beugt.
4. Senk den Vorfuß langsam wieder auf den Boden.
5. Beweg nur das Sprunggelenk. Heb die Fersen nicht an.

Das ist die erste Stufe der Leiter, die mit Wadendehnung auf einer Stufe endet, und die Bewegung, die ein steifes Sprunggelenk als Erstes zurückbekommen muss.

Wenn es sich leicht anfühlt und der Schmerz unter 5 bleibt, gehst du eine Stufe hoch. Alle Leitern stehen in den besten Übungen für Fuß und Sprunggelenk.

Ein Programm für Fuß und Sprunggelenk, das sich anpasst

Rehabo stellt ein Reha-Programm für Fuß und Sprunggelenk zusammen, ausgehend davon, wo und wie stark es wehtut. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung sagst du, wie sehr es wehgetan hat. Auf Grundlage deiner Antwort geht das Programm eine Stufe hoch, bleibt, wo es ist, oder geht eine Stufe zurück. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und der Einstieg ist kostenlos.

Stell dein Sprunggelenkprogramm zusammen

Wann du den Fuß zuerst untersuchen lassen solltest

Einige wenige Zeichen bedeuten, dass die Frage nicht Schonen oder Trainieren lautet, sondern zuerst zum Arzt: Druckschmerz am Knochen oder ein Fuß, auf dem du nach einer Verletzung keine vier Schritte gehen kannst; ein Knall hinten am Sprunggelenk und ein Fuß, mit dem du dich nicht abdrücken kannst; eine warme, geschwollene und druckempfindliche Wade; ein warmes, rotes Gelenk oder Fieber; Knochenschmerz an einem Punkt bei jemandem, der läuft; beide Knöchel geschwollen ohne Verletzung; Taubheit oder Wunden, die nicht heilen wollen. Die ganze Liste steht in Fuß- und Sprunggelenkschmerzen: Wann solltest du zum Arzt?. Fast alle Fuß- und Sprunggelenkschmerzen haben eine gewöhnliche Ursache, und keines der Zeichen bedeutet an sich, dass etwas Ernstes nicht stimmt.

Fazit

• Schonung ist richtig für zwei bis drei Tage nach einer Verstauchung, für Wochen bei einem Ermüdungsbruch und nach einer gerissenen Sehne. Den Rest der Zeit ist die Antwort Entlastung und Belastung in kleinen Schritten.
• Entlastung nimmt die Belastung weg, die den Schmerz auslöst, und behält den Rest. Schonung nimmt alles weg, und das schwächt Wade, Sprunggelenk und Gleichgewicht.
• Bei Verstauchung, Achillessehne, Fersensporn und instabilem Sprunggelenk hat Belastung in den Studien besser abgeschnitten als Schonung.
• Schmerz bis 5 beim Training ist in Ordnung, wenn er am nächsten Morgen wieder auf seinem gewohnten Stand ist. Nach einer Verstauchung steuert in den ersten zwei Wochen die Schwellung.
• Fang niedriger an, nicht später. Fersenheben im Sitzen, Gewichtsverlagern und Sprunggelenkbeugung im Sitzen sind für einen Fuß gemacht, der heute wehtut.

Quellen

1. Bleakley CM et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010. PubMed
2. Hupperets MD et al. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009. PubMed
3. Alfredson H et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine 1998. PubMed
4. Beyer R et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PubMed
5. Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
6. Rathleff MS et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2015. PubMed
7. Radford JA et al. Effectiveness of calf muscle stretching for the short-term treatment of plantar heel pain: a randomised trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2007. PubMed
8. Kosik KB et al. Therapeutic interventions for improving self-reported function in patients with chronic ankle instability: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
9. Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
10. Doherty C et al. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
11. Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. British Journal of Sports Medicine 2020. PubMed