Schmerzmittel bei Schmerzen in Fuß und Sprunggelenk

Wenn der Fuß wehtut, ist die Tablette nicht weit. Nach einer Verstauchung ist es Ibuprofen, bei Fersensporn ein Gel oder eine Kortisonspritze, und bei einer empfindlichen Achillessehne oft beides. Die Frage ist, was sie wirklich bewirken und wann sie eine gute Idee sind.

Die kurze Antwort lautet: Entzündungshemmende Schmerzmittel lindern Schmerz und Schwellung nach einer Verstauchung, aber die neueste Leitlinie warnt, dass sie die Heilung bremsen können. Nimm sie also nur kurz und nach Absprache mit deiner Hausarztpraxis. Ein Gel ist die mildeste Wahl. Kortisonspritzen lindern für einige Wochen und machen die Sehne nicht besser, und an der Achillessehne wird von ihnen abgeraten. Medikamente können eine Brücke sein, um den Fuß wieder zu belasten. Sie sind nicht die Behandlung.

Dieser Artikel geht die Schmerzmittel durch, die bei Fuß- und Sprunggelenkschmerzen am häufigsten genommen werden, und was die Forschung zu jedem von ihnen sagt. Er berät nicht zu Dosierungen. Das machen deine Hausarztpraxis oder deine Apotheke. Der Artikel baut auf dem Ratgeber zu Fuß- und Sprunggelenkschmerzen auf.

Die ersten Tage nach einer Verstauchung

Hier ist die Forschung ehrlich gesagt uneins mit sich selbst, und es lohnt sich, beide Seiten zu kennen.

Eine große Übersicht von 2017 über 46 Auswertungen von Behandlungen bei verstauchten Sprunggelenken fand starke Evidenz dafür, dass entzündungshemmende Schmerzmittel, also NSAR wie Ibuprofen und Naproxen, in den ersten Tagen nach einer Verstauchung Schmerz und Schwellung verringern und die Funktion verbessern, auf einer Linie mit früher Bewegung (1). Die Tabletten wirken.

Die niederländische Leitlinie für verstauchte Sprunggelenke, aktualisiert 2018, sagt dasselbe und fügt eine Warnung hinzu: Entzündungshemmende Schmerzmittel können genutzt werden, um Schmerz und Schwellung zu verringern, aber ihr Gebrauch ist nicht ohne Komplikationen, und die Medikamente können den natürlichen Heilungsprozess unterdrücken (2). Ein viel zitierter Beitrag von 2020, der das neueste Denken über Weichteilverletzungen unter der Überschrift PEACE and LOVE zusammenfasst, geht einen Schritt weiter und rät in den ersten Tagen von entzündungshemmenden Schmerzmitteln als Routine ab, mit derselben Begründung (3).

Was machst du also? Der vernünftige Punkt, an dem man landen kann, ist dieser: Schwellung und Schmerz in den ersten Tagen sind der eigene Anteil des Körpers an der Heilung, kein Fehler, der unterdrückt werden muss. Kannst du gehen und schlafen, lass die Tabletten liegen. Kannst du es nicht, weil der Schmerz dich daran hindert, die Schritte zu gehen, die das Sprunggelenk in Gang bringen, sind ein paar Tage mit entzündungshemmenden Schmerzmitteln nach Absprache mit deiner Hausarztpraxis eine vernünftige Wahl. Nicht als feste Routine über zwei Wochen und nicht, um ein Spiel auf einem Sprunggelenk zu bestreiten, das noch nicht tragen kann.

Paracetamol ist in den ersten Tagen die mildere Wahl. Es beeinflusst die Heilung nicht, es ist schonend für den Magen, und den meisten reicht es, um nachts die Spitze des Schmerzes zu nehmen. Es wirkt weniger als entzündungshemmende Schmerzmittel auf die Schwellung, aber die Schwellung ist, wie gesagt, nicht der Feind.

Was ein verstauchtes Sprunggelenk tatsächlich wieder gesund werden lässt, ist, es zu benutzen. In einer randomisierten Studie mit 101 Patienten hatten die, die schon in der ersten Woche mit Übungen anfingen, nach einer und zwei Wochen eine bessere Funktion als die, die sich ausruhten (4). Mehr dazu im Artikel darüber, ob du auf einem verstauchten Fuß gehen darfst.

Gel auf das Sprunggelenk und die Ferse

Entzündungshemmende Schmerzmittel gibt es als Gel und Pflaster, und für das Sprunggelenk und die Ferse, die direkt unter der Haut liegen, ist das eine naheliegende Wahl statt Tabletten. Das Gel wirkt dort, wo es aufgetragen wird, und schickt nur einen kleinen Teil des Wirkstoffs durch den Körper.

Das beste Gesamtbild liefert eine Cochrane-Übersicht von 2016 mit 39 Studien und 10.631 Teilnehmern. Gel mit Diclofenac oder Ketoprofen brachte über 6 bis 12 Wochen deutlich weniger Schmerz als ein Gel ohne Wirkstoff, etwa 60 Prozent hatten viel weniger Schmerzen, und die Nebenwirkungen waren meist örtliche Hautreaktionen (5). Der ehrliche Vorbehalt ist, dass die Studien von Arthrose in Knien und Händen handelten, nicht von Verstauchungen, Fersensporn oder Sehnen. Wir wissen, dass das Gel durch die Haut gelangt und dass es an Gelenken direkt unter der Haut wirkt. Wir wissen nicht, wie viel es bei einer Sehne bewirkt.

Nutz das Gel also als das, was es ist: eine milde Art, die Spitze des Schmerzes zu nehmen, wenn der Fuß gebraucht wird. Bei einer Verstauchung gilt derselbe Vorbehalt wie bei den Tabletten, nur schwächer, weil weniger Wirkstoff das Gewebe erreicht.

Tabletten bei Fersensporn und Achillessehne

Hier gibt es ein Missverständnis, das es wert ist, ausgeräumt zu werden. Fersensporn und „Achillessehnenentzündung“ heißen im Volksmund Entzündung, aber sie sind keine Entzündungen. Es sind eine Sehne und eine Sehnenplatte, die ihre Belastbarkeit verloren haben. Das bedeutet, dass entzündungshemmende Schmerzmittel, die gemacht sind, um Entzündungen zu dämpfen, bei diesen Beschwerden vor allem wie gewöhnliche Schmerzmittel wirken. Es gibt keine Evidenz dafür, dass sie den Verlauf verkürzen.

Das heißt nicht, dass du nichts nehmen darfst. Es heißt, dass die Tablette dafür da ist, den Tag möglich zu machen, während du das tust, was die Sehne verändert. Beim Fersensporn ist das schweres Fersenheben jeden zweiten Tag, und bei Schmerzen in der Achillessehne schweres, langsames Fersenheben dreimal pro Woche. In der schwedischen Studie zur Achillessehne liefen die Teilnehmer weiter, während sie trainierten, mit einer Regel dafür, wie stark es wehtun durfte, und das ging nicht auf Kosten des Ergebnisses (6). Diese Regel kannst du statt der Tablette nutzen: bis 5 von 10 während und danach, wenn es am nächsten Morgen wieder auf den gewohnten Stand gesunken ist.

Kortisonspritze

Eine Kortisonspritze ist eine Injektion mit Kortison, meist zusammen mit einem örtlichen Betäubungsmittel, an die Sehne oder unter die Ferse. Sie wird bei Fersensporn, an der Achillessehne und beim Schleimbeutel hinter der Ferse angeboten, und sie lindert. Die Frage ist, wie lange und zu welchem Preis.

Die größte Auswertung zum Thema fasste 41 randomisierte Studien mit 2.672 Teilnehmern mit Sehnenschmerzen an verschiedenen Stellen im Körper zusammen. Sie fand ein einheitliches Muster über viele Studien von hoher Qualität hinweg: Die Spritze verringerte den Schmerz kurzfristig, also in den ersten vier Wochen, aber mittel- und langfristig hatte sich das Bild umgekehrt, sodass es denen, die die Spritze bekommen hatten, schlechter ging als denen, die nichts bekamen oder trainierten (7). Unter den fast tausend, die in Studien mit erfassten Nebenwirkungen Spritzen bekamen, erlitt einer einen Sehnenriss.

Das ist das Wissen, das du mitnehmen solltest, wenn dir eine Kortisonspritze unter die Ferse angeboten wird. Sie bringt einige Wochen mit weniger Schmerz, und sie ändert den Verlauf nicht. An der Achillessehne wird von ihr abgeraten, weil Kortison Sehnengewebe schwächt und eine gerissene Achillessehne eine große Verletzung ist. Unter der Ferse ist das Risiko kleiner, aber die Linderung ist auch nur kurz. Es gibt eine Situation, in der eine einzelne Spritze Sinn ergibt: wenn der Schmerz so heftig ist, dass du nicht mit dem Training anfangen kannst, das wirkt. Dann ist sie eine Brücke. Sie ist nicht der Weg.

Opioide

Tramadol, Codein und Morphin gehören nicht zur Behandlung von Verstauchungen, Fersensporn oder Sehnenschmerzen. Sie machen den Fuß nicht besser, sie bergen ein Risiko für Abhängigkeit, und sie können das Nervensystem mit der Zeit empfindlicher machen, sodass der Schmerz auf längere Sicht schlimmer wird. Hast du nach einer Fußverletzung ein Opioid bekommen, sprich mit deiner Hausarztpraxis darüber, wie kurz der Zeitraum sein kann.

Warum Medikamente nicht die Antwort sind

Es gibt einen tieferen Grund, warum Tabletten bei Fußschmerzen, die schon eine Weile andauern, so wenig bewirken. Der Schmerz ist selten ein Maß dafür, wie viel dem Fuß fehlt. Den Fersensporn auf dem Röntgenbild haben auch Menschen ohne Schmerzen, und eine verdickte Achillessehne wird nicht dünner, wenn der Schmerz verschwindet. Der Schmerz entsteht, wenn das Nervensystem den Fuß stärker schützt, als nötig ist. Eine Tablette kann diesen Schutz für ein paar Stunden dämpfen. Was ihn senkt, ist die Erfahrung, dass der Fuß tragen kann, aufgebaut in kleinen Schritten über Wochen. Mehr dazu im Artikel über Fuß- und Sprunggelenkschmerzen und ein empfindliches Nervensystem.

Wann ergeben Medikamente trotzdem Sinn?

Die Leitlinien raten von Routine ab, nicht von Vernunft. Es gibt Situationen, in denen Medikamente für kurze Zeit das sind, was Bewegung möglich macht:

• Wenn der Schmerz den Schlaf verhindert. Eine schlechte Nacht macht den Fuß am Tag danach empfindlicher. Paracetamol oder ein Gel am Abend kann diesen Kreislauf in den ersten Tagen nach einer Verstauchung durchbrechen.
• Wenn der Schmerz die ersten Schritte verhindert. Kannst du die Schritte nicht gehen, die ein verstauchtes Sprunggelenk in Gang bringen, sind ein paar Tage mit entzündungshemmenden Schmerzmitteln nach Absprache mit deiner Hausarztpraxis eine vernünftige Wahl.
• Wenn du mit dem Training anfangen willst. Ist die Ferse so empfindlich, dass du nicht mit dem Fersenheben beginnen kannst, kann ein Gel oder in seltenen Fällen eine einzelne Kortisonspritze die Tür öffnen. Die Tür ist das Wichtige.

In allen drei Fällen ist das Medikament eine Brücke. Mach mit dir selbst aus, wann du die Brücke hinter dir hast, und halte dich daran.

Zwei Übungen, die die Tablette weniger nötig machen

Die Übungen stammen aus dem Programm, das die Physiotherapeuten hinter Rehabo entwickelt haben. Dosierung: 3 Sätze von 30 bis 40 Sekunden, ruhiges Tempo, mit Pause dazwischen.

Fersenheben im Sitzen

1. Setz dich auf einen Stuhl, die Füße flach auf dem Boden unter den Knien.
2. Halte das Gewicht mitten auf dem Vorfuß, nicht außen auf der Außenseite.
3. Heb die Fersen langsam so hoch, wie du kannst, und halte oben einen Moment.
4. Senk die Fersen noch langsamer ab, bis sie den Boden berühren.
5. Halte die Knie gerade nach vorn gerichtet und drück nicht mit den Händen nach unten. Wenn es sich leicht anfühlt: Stell dich an eine Wand.

Sprunggelenkbeugung im Sitzen

1. Setz dich auf einen Stuhl, die Füße flach auf dem Boden.
2. Halte die Fersen die ganze Zeit am Boden.
3. Zieh Zehen und Vorfuß zu dir hoch, sodass sich das Sprunggelenk nach oben beugt.
4. Senk den Vorfuß langsam wieder auf den Boden.
5. Beweg dich nur im Sprunggelenk. Wenn es sich leicht anfühlt: Zieh den Fuß flach unter den Stuhl.

Ein Programm für Fuß und Sprunggelenk, das sich anpasst

Rehabo erstellt ein Reha-Programm für Fuß und Sprunggelenk danach, wo es wehtut und wie stark. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Ausrüstung, und nach jeder Übung gibst du an, wie stark der Schmerz war. Das Programm steigt auf, bleibt oder geht eine Stufe zurück, je nach deiner Antwort. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und du kannst kostenlos anfangen.

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Wann solltest du zur Hausarztpraxis?

Medikamente sind nicht die Antwort, wenn etwas gebrochen sein könnte. Ist der Knochen selbst hinter oder unter den Knöcheln, an der Innen- oder Außenseite des Mittelfußes druckempfindlich, oder kannst du keine vier Schritte gehen, brauchst du ein Röntgenbild, keine Tablette. Dasselbe gilt für einen plötzlichen Knall hinten am Sprunggelenk mit Kraftverlust beim Abdrücken, eine warme, geschwollene und empfindliche Wade, einen warmen und roten Zeh von einem Tag auf den anderen oder einen Fuß, der ohne Verletzung geschwollen ist. Und nimmst du bereits blutverdünnende Medikamente oder hast du ein Magengeschwür, eine Nierenerkrankung oder eine Herzerkrankung, sprich mit deiner Hausarztpraxis, bevor du überhaupt entzündungshemmende Schmerzmittel nimmst. Die ganze Liste liest du im Artikel darüber, wann du mit Fuß- und Sprunggelenkschmerzen zum Arzt solltest.

Fazit

• Entzündungshemmende Schmerzmittel lindern Schmerz und Schwellung nach einer Verstauchung, können aber die Heilung bremsen. Nimm sie nur kurz und nach Absprache mit deiner Hausarztpraxis, oder lass sie liegen.
• Paracetamol ist in den ersten Tagen die mildere Wahl, und ein Gel ist die mildeste Form entzündungshemmender Schmerzmittel.
• Bei Fersensporn und Achillessehne ist die Sehne nicht entzündet, also wirken die Tabletten vor allem wie gewöhnliche Schmerzmittel und verkürzen den Verlauf nicht.
• Kortisonspritzen lindern für einige Wochen und verschlechtern das Ergebnis auf längere Sicht. An der Achillessehne wird von ihnen abgeraten.
• Medikamente sind eine Brücke, um den Fuß zu belasten. Die Belastung ist die Behandlung.

Quellen

1. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis (Doherty, Br J Sports Med, 2017)
2. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline (Vuurberg, Br J Sports Med, 2018)
3. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE (Dubois, Br J Sports Med, 2020)
4. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial (Bleakley, BMJ, 2010)
5. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults (Derry, Cochrane Database Syst Rev, 2016)
6. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)
7. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials (Coombes, Lancet, 2010)