Smärtstillande vid ont i foten och fotleden

När foten gör ont ligger tabletten nära till hands. Efter en stukning är det ibuprofen, vid hälsporre är det en gel eller en kortisoninjektion, och vid en öm hälsena är det ofta båda. Frågan är vad de faktiskt gör och när de är en bra idé.

Det korta svaret är: Antiinflammatoriska läkemedel lindrar smärta och svullnad efter en stukning, men den senaste riktlinjen varnar för att de kan bromsa läkningen, så använd dem kort och i samråd med din läkare. En gel är det mildaste valet. Kortisoninjektioner lindrar i några veckor och gör inte senan bättre, och i hälsenan avråds de. Läkemedel kan vara en bro till att komma i gång med att belasta foten. De är inte behandlingen.

Den här artikeln går igenom de smärtstillande medel som oftast används vid smärta i fot och fotled och vad forskningen säger om vart och ett av dem. Den ger inga råd om doser. Det gör din vårdcentral eller apoteket. Artikeln bygger på guiden till smärta i foten och fotleden.

De första dagarna efter en stukning

Här är forskningen ärligt talat oense med sig själv, och det är värt att känna till båda sidorna.

En stor översikt från 2017 över 46 genomgångar av behandlingar för stukade fotleder fann stark evidens för att antiinflammatoriska läkemedel, alltså NSAID som ibuprofen och naproxen, minskar smärta och svullnad och förbättrar funktionen under de första dagarna efter en stukning, i nivå med tidig rörelse (1). Tabletterna fungerar.

Den nederländska riktlinjen för stukade fotleder, uppdaterad 2018, säger samma sak och lägger till en varning: antiinflammatoriska läkemedel kan användas för att minska smärta och svullnad, men användningen är inte utan komplikationer, och läkemedlen kan hämma den naturliga läkningsprocessen (2). En mycket citerad artikel från 2020, som samlar det senaste tänkandet om mjukdelsskador under rubriken PEACE and LOVE, går ett steg längre och avråder från antiinflammatoriska läkemedel som rutin under de första dagarna, med samma motivering (3).

Så vad gör du? Det förnuftiga stället att landa är detta: svullnad och smärta under de första dagarna är kroppens egen del av läkningen, inte ett fel som ska slås ner. Kan du gå och sova, låt tabletterna ligga. Kan du inte det, för att smärtan hindrar dig från att ta de steg som får fotleden i gång, är några få dagar med antiinflammatoriska läkemedel i samråd med din läkare ett rimligt val. Inte som fast rutin i två veckor, och inte för att kunna spela match på en fotled som ännu inte kan bära.

Paracetamol är det mildare valet under de första dagarna. Det påverkar inte läkningen, det är skonsamt för magen, och för de flesta räcker det för att ta toppen av smärtan på natten. Det verkar mindre än antiinflammatoriska läkemedel på svullnaden, men svullnaden är, som sagt, inte fienden.

Det som faktiskt får en stukad fotled att återhämta sig är att använda den. I en lottningsstudie med 101 patienter fick de som började med övningar redan under den första veckan bättre funktion efter en och två veckor än de som vilade (4). Läs mer i artikeln om huruvida du får gå på en stukad fot.

Gel på fotleden och hälen

Antiinflammatoriska läkemedel finns som gel och plåster, och för fotleden och hälen, som ligger precis under huden, är det ett självklart val framför tabletter. Gelen verkar där den smörjs på och skickar bara en liten del av läkemedlet runt i kroppen.

Den bästa samlade bilden är en Cochrane-genomgång från 2016 med 39 studier och 10 631 deltagare. Gel med diklofenak eller ketoprofen gav tydligt mindre smärta än en gel utan läkemedel under 6 till 12 veckor, ungefär 60 procent fick mycket mindre smärta, och biverkningarna var mest lokala hudreaktioner (5). Det ärliga förbehållet är att studierna handlade om artros i knän och händer, inte om stukningar, hälsporre eller senor. Vi vet att gelen tar sig igenom huden och att den verkar vid leder precis under huden. Vi vet inte hur mycket den gör för en sena.

Använd alltså gelen som det den är: ett milt sätt att ta toppen av smärtan när foten ska användas. Vid en stukning gäller samma förbehåll som för tabletterna, bara mindre, eftersom mindre läkemedel når fram till vävnaden.

Tabletter vid hälsporre och hälsena

Här finns ett missförstånd som är värt att röja undan. Hälsporre och ”hälseneinflammation” kallas inflammation i folkmun, men de är inga inflammationer. De är en sena och en senhinna som har tappat sin tålighet för belastning. Det betyder att antiinflammatoriska läkemedel, som är gjorda för att dämpa inflammation, vid de här tillstånden mest verkar som vanliga smärtstillande. Det finns ingen evidens för att de förkortar förloppet.

Det betyder inte att du inte får ta något. Det betyder att tabletten är där för att göra dagen möjlig, medan du gör det som förändrar senan. Vid hälsporre är det tunga tåhävningar varannan dag, och vid ont i hälsenan är det tunga, långsamma tåhävningar tre gånger i veckan. I den danska studien av hälsenan fortsatte deltagarna att springa medan de tränade, med en regel för hur ont det fick göra, och det gick inte ut över resultatet (6). Den regeln kan du använda i stället för tabletten: upp till 5 av 10 under och efter, om det har gått tillbaka till det vanliga nästa morgon.

Kortisoninjektion

En kortisoninjektion är en spruta med kortison, oftast med lokalbedövning, vid senan eller under hälen. Den erbjuds vid hälsporre, vid hälsenan och vid slemsäcken bakom hälen, och den lindrar. Frågan är hur länge, och till vilket pris.

Den största genomgången av ämnet samlade 41 lottningsstudier med 2 672 deltagare med senproblem på olika ställen i kroppen. Den fann ett enhetligt mönster i många studier av hög kvalitet: injektionen minskade smärtan på kort sikt, alltså de första fyra veckorna, men på medellång och lång sikt var bilden omvänd, så att de som hade fått injektionen mådde sämre än de som inte fick något eller tränade (7). Bland de nästan tusen som fick injektioner i studier som registrerade biverkningar fick en person en senruptur.

Det är den kunskapen du ska ha med dig när du erbjuds en kortisoninjektion under hälen. Den ger några veckor med mindre smärta, och den ändrar inte förloppet. I hälsenan avråds den, eftersom kortison försvagar senvävnad, och en hälsena som går av är en stor skada. Under hälen är risken mindre, men lindringen är också bara kortvarig. Det finns en situation där en enstaka injektion är rimlig: när smärtan är så kraftig att du inte kan komma i gång med den träning som fungerar. Då är den en bro. Den är inte vägen.

Morfinliknande läkemedel

Tramadol, kodein och morfin hör inte hemma vid stukningar, hälsporre eller senproblem. De gör inte foten bättre, de ger risk för beroende, och de kan göra nervsystemet känsligare över tid, så att smärtan på längre sikt blir värre. Har du fått ett morfinliknande läkemedel efter en fotskada, prata med din läkare om hur kort perioden kan vara.

Varför läkemedel inte är svaret

Det finns ett djupare skäl till att tabletter gör så lite för fotsmärta som har pågått ett tag. Smärtan är sällan ett mått på hur mycket det är fel på foten. Hälsporren på röntgenbilden finns också hos personer utan smärta, och en förtjockad hälsena blir inte tunnare av att smärtan går över. Smärtan uppstår när nervsystemet skyddar foten mer än det behövs. En tablett kan dämpa det skyddet i några timmar. Det som sänker det är erfarenheten av att foten kan bära, uppbyggd i små steg under veckor. Läs mer i artikeln om fot- och fotledssmärta och ett känsligt nervsystem.

När är läkemedel ändå rimliga?

Riktlinjerna avråder från rutin, inte från förnuft. Det finns situationer där läkemedel under en kort period är det som gör rörelse möjlig:

När smärtan hindrar sömnen. En dålig natt gör foten känsligare dagen efter. Paracetamol eller en gel på kvällen kan bryta den cirkeln under de första dagarna efter en stukning.
När smärtan hindrar de första stegen. Kan du inte ta de steg som får en stukad fotled i gång, är några få dagar med antiinflammatoriska läkemedel i samråd med din läkare ett rimligt val.
När du ska komma i gång med träningen. Är hälen så öm att du inte kan börja med tåhävningarna, kan en gel eller i sällsynta fall en enstaka kortisoninjektion öppna dörren. Dörren är det viktiga.

I alla tre fallen är läkemedlet en bro. Bestäm med dig själv när du är över bron, och håll fast vid det.

Två övningar som gör tabletten mindre nödvändig

Övningarna kommer från det program som fysioterapeuterna bakom Rehabo har byggt. Dos: 3 set om 30 till 40 sekunder, lugnt tempo, med vila emellan.

Sittande tåhävning

Sitt på en stol med fötterna platt i golvet under knäna.
Håll vikten mitt på framfoten, inte ute på utsidan.
Lyft hälarna långsamt så högt du kan och håll en kort stund i toppen.
Sänk ännu långsammare, tills hälarna nuddar golvet.
Håll knäna pekande rakt fram och pressa inte ner med händerna. När det känns lätt: stå upp vid en vägg.

Sittande fotledsböjning

Sitt på en stol med fötterna platt i golvet.
Håll hälarna i golvet hela tiden.
Dra tår och framfot upp mot dig så att fotleden böjs uppåt.
Sänk framfoten långsamt ner i golvet igen.
Rör bara fotleden. När det känns lätt: dra in foten under stolen med platt fot.

Få ett program för foten och fotleden som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för fot och fotled utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller kvar eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.

Bygg ditt fotledsprogram

När ska du söka vård?

Läkemedel är inte svaret om något kan vara brutet. Är det ömt på själva benet bakom eller under fotledsknölarna, på insidan eller utsidan av mellanfoten, eller kan du inte ta fyra steg, behöver du en röntgenbild, inte en tablett. Detsamma gäller en plötslig smäll baktill på fotleden med nedsatt kraft när du tar fart, en varm, svullen och öm vad, en varm och röd tå från den ena dagen till den andra, eller en fot som är svullen utan en skada. Och tar du redan blodförtunnande läkemedel, har magsår, njursjukdom eller hjärtsjukdom, prata med din vårdcentral innan du tar antiinflammatoriska läkemedel över huvud taget. Läs hela listan i artikeln om när du ska söka vård för smärta i foten och fotleden.

Sammanfattning

Antiinflammatoriska läkemedel lindrar smärta och svullnad efter en stukning, men kan bromsa läkningen. Använd dem kort och i samråd med din läkare, eller låt dem ligga.
Paracetamol är det mildare valet under de första dagarna, och en gel är den mildaste formen av antiinflammatoriskt läkemedel.
Vid hälsporre och problem med hälsenan är senan inte inflammerad, så tabletterna verkar mest som vanliga smärtstillande och förkortar inte förloppet.
Kortisoninjektioner lindrar i några veckor och gör det sämre på längre sikt. I hälsenan avråds de.
Läkemedel är en bro till att belasta foten. Belastningen är behandlingen.

Referenser

Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis (Doherty, Br J Sports Med, 2017)
Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline (Vuurberg, Br J Sports Med, 2018)
Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE (Dubois, Br J Sports Med, 2020)
Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial (Bleakley, BMJ, 2010)
Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults (Derry, Cochrane Database Syst Rev, 2016)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)
Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials (Coombes, Lancet, 2010)