Pijnstillers bij pijn in de voet en de enkel

Als je voet pijn doet, ligt de pil dichtbij. Na een verstuiking is het ibuprofen, bij een hielspoor is het een gel of een cortisoninjectie, en bij een gevoelige achillespees is het vaak allebei. De vraag is wat ze echt doen, en wanneer ze een goed idee zijn.

Het korte antwoord: ontstekingsremmers verlichten pijn en zwelling na een verstuiking, maar de nieuwste richtlijn waarschuwt dat ze de genezing kunnen afremmen, dus gebruik ze kort en in overleg met je huisarts. Een gel is de mildste keuze. Cortisoninjecties verlichten een paar weken en maken de pees niet beter, en in de achillespees worden ze afgeraden. Medicijnen kunnen een brug zijn om je voet weer te gaan belasten. Ze zijn niet de behandeling.

Dit artikel bespreekt de pijnstillers die het vaakst worden gebruikt bij voet- en enkelpijn, en wat het onderzoek over elk ervan zegt. Het geeft geen advies over doseringen. Dat doen je huisarts of je apotheek. Het artikel bouwt voort op de gids over pijn in de voet en de enkel.

De eerste dagen na een verstuiking

Hier is het onderzoek het eerlijk gezegd oneens met zichzelf, en het is goed om beide kanten te kennen.

Een groot overzicht uit 2017 van 46 overzichtsstudies naar behandelingen voor verstuikte enkels vond sterk bewijs dat ontstekingsremmers, dus NSAID's zoals ibuprofen en naproxen, in de eerste dagen na een verstuiking pijn en zwelling verminderen en de functie verbeteren, net als vroeg bewegen (1). De tabletten werken.

De Nederlandse richtlijn voor verstuikte enkels, bijgewerkt in 2018, zegt hetzelfde en voegt er een waarschuwing aan toe: ontstekingsremmers kunnen worden gebruikt om pijn en zwelling te verminderen, maar het gebruik is niet zonder complicaties, en de medicijnen kunnen het natuurlijke genezingsproces onderdrukken (2). Een veelgeciteerd artikel uit 2020, dat het nieuwste denken over blessures van de weke delen samenbrengt onder de titel PEACE and LOVE, gaat een stap verder en raadt ontstekingsremmers als vaste gewoonte in de eerste dagen af, met dezelfde reden (3).

Wat doe je dan? Het verstandige punt om op uit te komen is dit: zwelling en pijn in de eerste dagen zijn het eigen deel van je lichaam in de genezing, geen fout die moet worden bestreden. Kun je lopen en slapen, laat de tabletten dan liggen. Lukt dat niet, omdat de pijn je tegenhoudt om de stappen te zetten die je enkel op gang brengen, dan zijn een paar dagen ontstekingsremmers in overleg met je huisarts een redelijke keuze. Niet als vaste gewoonte twee weken lang, en niet om een wedstrijd te kunnen spelen op een enkel die nog niet kan dragen.

Paracetamol is de mildere keuze in de eerste dagen. Het heeft geen invloed op de genezing, het is zacht voor je maag, en voor de meeste mensen is het genoeg om 's nachts de ergste pijn weg te nemen. Het werkt minder dan ontstekingsremmers op de zwelling, maar de zwelling is, zoals gezegd, niet de vijand.

Wat een verstuikte enkel echt laat herstellen, is hem gebruiken. In een gerandomiseerde studie met 101 patiënten hadden de mensen die al in de eerste week met oefeningen begonnen na een en twee weken een betere functie dan de mensen die rustten (4). Lees meer in het artikel over of je mag lopen op een verstuikte enkel.

Gel op je enkel en je hiel

Ontstekingsremmers bestaan als gel en als pleister, en voor de enkel en de hiel, die net onder de huid liggen, is dat een voor de hand liggende keuze in plaats van tabletten. De gel werkt waar je hem insmeert, en stuurt maar een klein deel van het medicijn rond in je lichaam.

Het beste totaalbeeld is een Cochrane-overzicht uit 2016 met 39 studies en 10.631 deelnemers. Gel met diclofenac of ketoprofen gaf over 6 tot 12 weken duidelijk minder pijn dan een gel zonder medicijn, ongeveer 60 procent kreeg veel minder pijn, en de bijwerkingen waren vooral plaatselijke huidreacties (5). Het eerlijke voorbehoud is dat de studies over artrose in knieën en handen gingen, niet over verstuikingen, een hielspoor of pezen. We weten dat de gel door de huid gaat, en dat hij werkt bij gewrichten die net onder de huid liggen. We weten niet hoeveel hij doet bij een pees.

Gebruik de gel dus als wat hij is: een milde manier om de ergste pijn weg te nemen als je voet moet worden gebruikt. Bij een verstuiking geldt hetzelfde voorbehoud als voor de tabletten, alleen kleiner, omdat er minder medicijn bij het weefsel aankomt.

Tabletten bij een hielspoor en de achillespees

Hier is er een misverstand dat het opruimen waard is. Een hielspoor en een “achillespeesontsteking” heten in de volksmond ontstekingen, maar het zijn geen ontstekingen. Het zijn een pees en een peesplaat die hun belastbaarheid zijn kwijtgeraakt. Dat betekent dat ontstekingsremmers, die zijn gemaakt om ontsteking te dempen, bij deze aandoeningen vooral werken als gewone pijnstillers. Er is geen bewijs dat ze het herstel verkorten.

Dat betekent niet dat je niets mag nemen. Het betekent dat de pil er is om de dag mogelijk te maken, terwijl je doet wat de pees verandert. Bij een hielspoor is dat zwaar kuitheffen om de dag, en bij pijn in de achillespees is dat zwaar, langzaam kuitheffen drie keer per week. In de Deense studie naar de achillespees bleven de deelnemers hardlopen terwijl ze trainden, met een regel voor hoeveel pijn het mocht doen, en dat ging niet ten koste van het resultaat (6). Die regel kun je gebruiken in plaats van de pil: tot 5 op 10 tijdens en na de training, als het de volgende ochtend weer op het gewone niveau is.

Een cortisoninjectie

Een cortisoninjectie is een injectie met een corticosteroïd, meestal samen met een plaatselijke verdoving, bij de pees of onder de hiel. Je kunt hem aangeboden krijgen bij een hielspoor, bij de achillespees en bij de slijmbeurs achter de hiel, en hij verlicht. De vraag is hoe lang, en tegen welke prijs.

Het grootste overzicht over het onderwerp bracht 41 gerandomiseerde studies samen met 2.672 deelnemers met peespijn op verschillende plekken in het lichaam. Het vond een gelijk patroon in veel studies van hoge kwaliteit: de injectie verminderde de pijn op korte termijn, dus de eerste vier weken, maar op middellange en lange termijn was het beeld omgedraaid, zodat de mensen die de injectie hadden gekregen het slechter hadden dan de mensen die niets kregen of trainden (7). Van de bijna duizend mensen die injecties kregen in studies die bijwerkingen bijhielden, kreeg één een peesruptuur.

Dat is de kennis die je mee moet nemen als je een injectie onder je hiel krijgt aangeboden. Hij geeft een paar weken minder pijn, en hij verandert het beloop niet. In de achillespees wordt hij afgeraden, omdat corticosteroïden peesweefsel verzwakken, en een achillespees die scheurt, is een grote blessure. Onder de hiel is het risico kleiner, maar de verlichting is ook maar kort. Er is één situatie waarin een enkele injectie zin heeft: als de pijn zo hevig is dat je niet kunt beginnen met de training die werkt. Dan is hij een brug. Hij is niet de weg.

Opioïden

Tramadol, codeïne en morfine horen niet thuis bij verstuikingen, een hielspoor of peespijn. Ze maken je voet niet beter, ze geven een risico op verslaving, en ze kunnen je zenuwstelsel na verloop van tijd gevoeliger maken, zodat de pijn op langere termijn erger wordt. Heb je na een voetblessure een opioïd meegekregen, overleg dan met je huisarts hoe kort die periode kan zijn.

Waarom medicijnen niet het antwoord zijn

Er is een diepere reden waarom pillen zo weinig doen bij voetpijn die al een tijdje duurt. De pijn is zelden een maat voor hoeveel er met je voet mis is. De hielspoor op de röntgenfoto zit ook bij mensen zonder pijn, en een verdikte achillespees wordt niet dunner als de pijn weggaat. De pijn ontstaat als je zenuwstelsel je voet meer beschermt dan nodig is. Een pil kan die bescherming een paar uur dempen. Wat hem verlaagt, is de ervaring dat je voet kan dragen, in kleine stappen opgebouwd over weken. Lees meer in het artikel over voet- en enkelpijn en een gevoelig zenuwstelsel.

Wanneer hebben medicijnen toch zin?

De richtlijnen raden een vaste gewoonte af, geen gezond verstand. Er zijn situaties waarin medicijnen voor een korte periode bewegen mogelijk maken:

Als de pijn je slaap verhindert. Een slechte nacht maakt je voet de dag erna gevoeliger. Paracetamol of een gel 's avonds kan die cirkel doorbreken in de eerste dagen na een verstuiking.
Als de pijn de eerste stappen verhindert. Kun je de stappen niet zetten die een verstuikte enkel op gang brengen, dan zijn een paar dagen ontstekingsremmers in overleg met je huisarts een redelijke keuze.
Als je met de training moet beginnen. Is je hiel zo gevoelig dat je niet met het kuitheffen kunt beginnen, dan kan een gel of in zeldzame gevallen een enkele cortisoninjectie de deur openen. De deur is waar het om gaat.

In alle drie de gevallen is het medicijn een brug. Spreek met jezelf af wanneer je de brug over bent, en houd je daaraan.

Twee oefeningen die de pil minder nodig maken

De oefeningen komen uit het programma dat de fysiotherapeuten achter Rehabo hebben gebouwd. Dosis: 3 sets van 30 tot 40 seconden, in een rustig tempo, met een pauze ertussen.

Zittend kuitheffen

Zit op een stoel met je voeten plat op de vloer onder je knieën.
Houd je gewicht midden op je voorvoet, niet op de buitenkant.
Til je hielen langzaam zo hoog op als je kunt, en houd even vast bovenin.
Laat nog langzamer zakken, tot je hielen de vloer raken.
Houd je knieën recht naar voren gericht, en duw niet met je handen. Voelt het makkelijk: ga bij een muur staan.

Zittend de enkel buigen

Zit op een stoel met je voeten plat op de vloer.
Houd je hielen de hele tijd op de vloer.
Trek je tenen en je voorvoet naar je toe, zodat je enkel omhoog buigt.
Laat je voorvoet langzaam weer op de vloer zakken.
Beweeg alleen in je enkel. Voelt het makkelijk: trek je voet met een platte voet onder de stoel.

Een programma voor je voet en enkel dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor voet en enkel samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je enkelprogramma samen

Wanneer moet je naar de huisarts?

Medicijnen zijn niet het antwoord als er iets gebroken kan zijn. Is het bot zelf gevoelig achter of onder de enkelknobbels, aan de binnen- of buitenkant van de middenvoet, of kun je geen vier stappen zetten, dan heb je een röntgenfoto nodig, geen pil. Hetzelfde geldt voor een plotselinge knal achter op je enkel met minder kracht als je afzet, een warme, gezwollen en gevoelige kuit, een warme en rode teen van de ene dag op de andere, of een voet die gezwollen is zonder een blessure. En gebruik je al bloedverdunners, heb je een maagzweer, een nierziekte of een hartziekte, overleg dan met je huisarts voordat je überhaupt ontstekingsremmers neemt. Lees de hele lijst in het artikel over wanneer je met voet- en enkelpijn naar de huisarts moet.

Conclusie

Ontstekingsremmers verlichten pijn en zwelling na een verstuiking, maar kunnen de genezing afremmen. Gebruik ze kort en in overleg met je huisarts, of laat ze liggen.
Paracetamol is de mildere keuze in de eerste dagen, en een gel is de mildste vorm van ontstekingsremmer.
Bij een hielspoor en de achillespees is de pees niet ontstoken, dus de tabletten werken vooral als gewone pijnstiller en verkorten het herstel niet.
Cortisoninjecties verlichten een paar weken en maken het op langere termijn slechter. In de achillespees worden ze afgeraden.
Medicijnen zijn een brug om je voet te belasten. De belasting is de behandeling.

Bronnen

Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis (Doherty, Br J Sports Med, 2017)
Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline (Vuurberg, Br J Sports Med, 2018)
Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE (Dubois, Br J Sports Med, 2020)
Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial (Bleakley, BMJ, 2010)
Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults (Derry, Cochrane Database Syst Rev, 2016)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)
Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials (Coombes, Lancet, 2010)