Ont i axeln: guiden till axelsmärta

Axeln är kroppens mest rörliga led. Den är också en av de leder som flest får ont i. Ungefär var tredje vuxen får ont i axeln någon gång i livet, och för ungefär hälften av dem hänger smärtan fortfarande kvar tre år senare (1, 2).

Den sista siffran är värd att lägga på minnet. Axelsmärta går inte alltid över av sig själv, och den blir sällan bättre av att du håller armen i vila. Däremot pekar forskningen ganska tydligt på en behandling: Belastningen ska ökas gradvis, och det är också det upplägg som riktlinjerna rekommenderar som förstahandsval (3, 4).

Den här guiden ger dig en överblick över vad som oftast ligger bakom ont i axeln, vilka myter du lugnt kan lägga åt sidan, vad de stora försöken har visat om operation, injektioner och träning, och hur du kommer igång själv. Längs vägen länkar vi till de mer detaljerade artiklarna om varje tillstånd.

Axeln på två minuter

Axelleden består av överarmsbenets kulformade huvud, som sitter i en mycket grund skål på skulderbladet. Skålen är så grund att kulan bara har kontakt med ungefär en tredjedel av den. Det är därför du kan föra armen hela varvet runt, och det är också därför axeln är beroende av sina muskler och senor för att hålla sig på plats.

De viktigaste av de musklerna är de fyra som tillsammans kallas rotatorkuffen. De ligger som en manschett runt leden och styr var kulan sitter i skålen varje gång du lyfter, vrider eller sträcker dig. Ovanför ligger en slemsäck som gör att senorna kan glida under skulderbladets bentak.

Skulderbladet spelar också en viktig roll. Det ligger fritt på bröstkorgen och hålls på plats enbart av muskler. När du lyfter armen över huvudet kommer ungefär en tredjedel av rörelsen från skulderbladet, som vrider sig och glider uppåt. Därför ingår träning av skulderbladet alltid i en bra rehabträning av axeln.

Ovanpå axeln sitter AC-leden, där nyckelbenet möter skulderbladet. Det är en liten led som tar en stor del av belastningen när du faller på axeln eller pressar tungt.

När ska du ta ont i axeln på allvar?

De allra flesta axelsmärtor är ofarliga, även om de kan göra väldigt ont och förstöra nattsömnen. Det finns dock några situationer där du ska till läkaren först och träna sedan.

Har du slagit i axeln vid ett fall eller en hård stöt och kan du efteråt inte lyfta armen, eller ser axeln fel ut, ska du undersökas samma dag, på din vårdcentral eller på akuten. Det kan vara ett brott, en axel som har gått ur led eller en sena som har gått av. Detsamma gäller om armen plötsligt har blivit svag utan särskilt mycket smärta, eller om du har stickningar och domningar ner i handen som inte går över.

Feber, nattliga svettningar, viktnedgång eller en knöl vid axeln hör också till läkaren. Det gör även smärta som inte ändrar sig alls, oavsett hur du rör armen. Axelsmärta från senor och leder ändrar sig oftast vid rörelse. Om rörelse inte påverkar smärtan alls kan den komma från något annat ställe.

Stämmer ingen av de situationerna på dig är axeln med stor sannolikhet irriterad, inte förstörd. Då kan du läsa vidare.

De fem vanliga orsakerna till ont i axeln

Axeln kan göra ont av många skäl, men i praktiken täcker fem tillstånd de allra flesta fall.

1. Irriterade senor: rotatorkuffen, impingement och bursit

Den vanligaste orsaken till ont i axeln är att senorna i rotatorkuffen är överbelastade och irriterade. Du har kanske fått höra det som impingement (inklämning), som slemsäcksinflammation (bursit), som senirritation (tendinit) eller som en skada på supraspinatussenan. Forskningen har under de senaste tio åren samlat alla de namnen under en rubrik: rotatorkuffrelaterad axelsmärta (2).

Skälet är att tillstånden inte går att skilja från varandra på ett tillförlitligt sätt, och att de behandlas likadant. Oftast gör det ont att lyfta armen ut åt sidan, särskilt runt axelhöjd, och det gör ont att ligga på axeln på natten. Smärtan sitter ofta på utsidan av axeln och kan stråla ner i överarmen.

Läs mer i artikeln om rotatorkuffen och artikeln om impingement.

2. Frusen skuldra

Frusen skuldra är något annat. Här är det själva ledkapseln som stramar åt, och det viktigaste kännetecknet är stelhet: du kan inte vrida armen utåt, inte heller när någon annan försöker göra det åt dig. Tillståndet drabbar oftast personer i 50-årsåldern, kvinnor lite oftare än män, och det varar länge, ofta 12–24 månader (5).

Frusen skuldra är det enda tillståndet i den här guiden där rådet inte är att belasta sig igenom smärtan. Här visar forskningen att lugna rörelser inom smärtgränsen ger ett bättre resultat än hård stretching (6). Läs mer i artikeln om frusen skuldra.

3. AC-leden

Smärta högst upp på axeln, precis där nyckelbenet slutar, kommer oftast från AC-leden. Det händer efter ett fall direkt på axeln, till exempel från en cykel, eller efter tung träning som bänkpress och dips. Leden kan vara stukad i olika grader, och den kan med tiden få artros.

Vid de vanliga graderna av skada är ungefär 80 procent symtomfria inom 3–6 månader utan operation.

4. Axeln ur led och den instabila axeln

Axeln är den led i kroppen som oftast går ur led, just för att skålen är så grund. Efter en axel som har varit ur led ska leden tränas upp igen: först kontroll och stabilitet, sedan styrka. Är du under 40 och har fått axeln ur led vid en olycka ska du prata med en läkare om risken att det händer igen. Hos yngre är den risken hög, och operation förebygger nya urledvridningar bättre än mitella och vila (7).

En del har en axel som känns lös utan att den någonsin har varit ur led. Det kallas instabilitet, och det tränas med kontroll och styrka runt skulderbladet.

5. Smärta från nacken

En del av det som känns som axelsmärta kommer inte alls från axeln. Nacken skickar ofta smärta ut över axeln och ner i armen. En bra fråga att ställa sig är om smärtan ändrar sig när du vrider eller böjer huvudet. Gör den det spelar nacken sannolikt en roll. Stickningar eller en domnande känsla ner i handen pekar åt samma håll. Läs mer i artikeln om smärta i axel och nacke och i guiden till ont i nacken.

Var gör det ont?

Var smärtan sitter säger inte allt, men det säger något, och det är där ett program ska börja. Vi har skrivit tre artiklar som var och en utgår från det ställe du pekar på:

Ont framtill i axeln: bicepssenan, den främre delen av rotatorkuffen och AC-leden.
Ont baktill i axeln och bakom skulderbladet: den bakre delen av rotatorkuffen, skulderbladets muskler och bröstryggen.
Ont på utsidan av axeln och ner i överarmen: det klassiska stället där rotatorkuffen gör ont.

Har du särskilt ont i vissa situationer finns det också artiklar om smärta när du lyfter armen, smärta på natten och axelsmärta efter styrketräning.

Fyra myter om axeln

Ont i axeln omges av förklaringar som låter rätt, men som forskningen inte kan hitta stöd för. Fyra av dem är så spridda att de förtjänar var sitt avsnitt.

"Bilden visar en skada, så det är därför det gör ont"

Många får axeln undersökt med ultraljud eller magnetkamera och får höra att det finns en spricka i en sena, en förtjockad slemsäck eller förkalkning. Det låter som en förklaring. Problemet är att samma fynd är vanliga hos människor som inte har ont.

I en undersökning av män utan axelsmärta hade 23 procent en avsliten sena i rotatorkuffen, och hos personer över 60 var det nästan varannan (8). Bland elitidrottare i kastsporter visade 40 procent av kastarmarna tecken på senskador vid magnetkameraundersökning. Ingen av dem hade ont, och fem år senare hade de fortfarande inte fått ont (9).

En bild kan därför sällan berätta varför din axel gör ont. Däremot kan resultatet göra dig onödigt rädd för att använda armen. Läs mer om varför smärta och skada inte är samma sak i artikeln om vad smärta är.

"Det är förslitning"

Ordet förslitning antyder att axeln håller på att slitas ut, och att varje rörelse gör det värre. Så beter sig inte senor och leder. Senor blir starkare av belastning och svagare av att hållas i vila. De förändringar som en bild kallar förslitning är normala åldersförändringar som de flesta har, och som inte i sig gör ont (8).

Det betyder inte att en äldre axel är likadan som en ung. Det betyder att förslitning är en dålig förklaring till smärta och ett ännu sämre argument för att låta bli att träna.

"Det är din hållning"

Runda axlar, framskjutet huvud, en sned rygg. Hållningen får skulden för mycket. Men när forskare har letat efter ett samband mellan en viss sittställning och smärta har de inte kunnat hitta det. En genomgång av alla undersökningar på området fann inget hållbart orsakssamband mellan hållning och smärta (10, 11).

Det som verkar spela roll är variation och kapacitet. Byt ställning ofta och gör axeln stark nog för det du ber den om. En "korrekt" hållning som du ska hålla hela dagen finns inte.

"Axeln behöver vila"

Vila känns rätt när det gör ont. Men i det stora brittiska GRASP-försöket, som vi återkommer till nedan, var det just råd om att hålla igång axeln plus ett hemprogram som fungerade (12). Och i en genomgång av alla försök med övningar mot smärta från rotatorkuffen var det bara de program där belastningen ökade under tiden som hjälpte. Övningar utan progression gjorde ingen skillnad (13).

Vila i några dagar efter ett akut smärtanfall går bra. Vila i veckor och månader gör axeln svagare och känsligare, inte mindre känslig.

Vad säger forskningen om vad som fungerar?

Axeln är ovanligt väl undersökt. Under de senaste tio åren har flera stora, väl genomförda försök jämfört operation, injektion och träning, och resultaten pekar åt samma håll.

CSAW-försöket (2018) delade in 313 patienter med impingementsmärta i tre grupper: en titthålsoperation där kirurgen tog bort en del av benet ovanför senan, en skenoperation där kirurgen bara tittade in i leden, och ingen operation. Efter ett år fanns det ingen betydande skillnad mellan operationen där ben togs bort och skenoperationen (14). Den typ av operation som i åratal var standard i Danmark fungerade alltså inte bättre än skenoperationen.

GRASP-försöket (2021) följde 708 patienter med smärta från rotatorkuffen. Hälften fick 16 veckors handledd, progressiv träning hos en fysioterapeut. Den andra hälften fick ett enda besök med bra rådgivning och ett hemprogram. Efter ett år fanns det ingen skillnad. En kortisoninjektion gav lite lindring på kort sikt och ingenting på lång sikt (12).

SELF-försöket (2016) gick ett steg längre. 86 patienter fick antingen vanlig fysioterapi eller en enda belastad övning, som de själva styrde hemma. Efter 3, 6 och 12 månader klarade sig de två grupperna lika bra (15).

Holmgren och kollegor (2012) visade att det inte är likgiltigt vad man tränar. 102 patienter som stod i kö för operation fick antingen specifika, progressiva övningar för rotatorkuffen och skulderbladet eller ospecifika rörelseövningar. I den specifika gruppen valde betydligt färre att opereras, och betydligt fler blev markant bättre (16).

MOON-studien (2013) följde 452 patienter med en genomgående skada i rotatorkuffen, alltså en sena som hade gått av utan en olycka. Efter två år med fysioterapi hade ungefär 75 procent sluppit operation, och det gick lika bra för dem som tränade hemma som för dem som tränade under uppsikt (17).

UK FROST (2020) testade tre behandlingar av frusen skuldra på 503 patienter: manipulation under narkos, titthålsoperation av ledkapseln och tidig fysioterapi plus en injektion. Ingen av operationerna slog fysioterapin med en skillnad som patienterna kunde märka (18). Och redan 2004 hade en nederländsk studie visat att lugna övningar inom smärtgränsen gav ett bättre resultat vid frusen skuldra än intensiv stretching: 89 procent mot 63 procent med ett bra resultat efter två år (6).

Sammantaget pekar försöken på tre saker: Progressiv träning fungerar. Den fungerar också när du själv står för den hemma, om du har fått bra vägledning. Och operation och injektioner tillför bara lite utöver träningen. Danska Sundhedsstyrelsens nationella kliniska riktlinje från 2021 drar samma slutsats: handledd träning först, injektion bara som stöd för träningen och inte operation som första steg (3).

Vill du veta mer om de två stora besluten kan du läsa Behöver du opereras i axeln? och Kortisoninjektion i axeln: hjälper en kortisonspruta?.

Vad som inte fungerar, eller fungerar mycket lite

Ultraljudsbehandling, laser och stötvågor har inte visat någon hållbar effekt vid smärta från rotatorkuffen. Massage och manuell behandling kan lindra under timmarna efteråt, men ändrar inte förloppet. Stretching ensam behandlar inte axelsmärta, och vid en irriterad sena kan hård stretching pressa senan mer. Vila utöver de första dagarna gör axeln svagare.

Inget av det är nödvändigtvis farligt, och en del kan kännas skönt. Men det kan inte stå ensamt som behandling. Det avgörande är att belastningen ökas gradvis.

Får det göra ont när du tränar?

Ja, inom en gräns. Det är kanske det viktigaste du kan lära dig av de försök som fungerade, för det är här de flesta ger upp eller överdriver.

De positiva försöken använde samma princip, som kallas smärtmonitoreringsmodellen (19). Smärta under övningen upp till ungefär 5 på en skala från 0 till 10 är okej. Smärtan ska lägga sig kort efter övningen, och den får inte vara värre nästa morgon. Kommer du över 5, eller är axeln sämre dagen efter, var belastningen för stor, och du går ner ett steg. Ligger du på 0–3 och tycker att övningen känns lätt är det dags att gå upp ett steg.

Det låter enkelt, och det är det också. Det svåra är att hålla sig till det i 12 veckor. Därför använder Rehabo just den regeln efter varenda övning. Läs mer i Får du träna med ont i axeln?.

Övningar för axeln: fyra stegar

Ett bra axelprogram är inte bara en lista med övningar. Varje övning ska kunna anpassas från ett lätt till ett svårt steg. Du börjar på det steg som du klarar i dag och går vidare när det blir lätt. Här är fyra av de övningsserier som fysioterapeuterna bakom Rehabo har använt för att sätta ihop programmet. Alla kan göras hemma utan utrustning. En vattenflaska eller en kasse med böcker är den enda vikt du behöver.

Dos för alla övningar: 3 set på 30 till 40 sekunder i lugnt tempo, med vila emellan. Är du osäker på var du ska börja, börja på steg 1. Det är aldrig fel att börja för lätt.

Utåtrotation: rotatorkuffens grundövning

Sitt eller stå med armbågen intill sidan, böjd 90 grader, och underarmen pekande rakt fram.
Steg 1: Ta tag om handen med den friska handen och för underarmen utåt, bort från magen. Den ömma armen slappnar av helt.
Steg 2: Gör samma sak, men låt den ömma armen själv driva rörelsen.
Steg 3: Lägg dig på magen på sängen med överarmen ut över kanten och en vattenflaska i handen. Vrid underarmen upp mot taket och sänk långsamt.
Steg 4: Stå med handryggen mot en dörrkarm och pressa utåt utan att armen rör sig. Bygg upp trycket under 2–3 sekunder, håll jämnt och andas.

Håll armbågen intill sidan hela vägen, som om den vore fastlimmad. När ett steg känns lätt två gånger i rad och smärtan håller sig under 3 går du upp ett steg.

Scaptions: att lyfta armen den skonsamma vägen

Stå upprätt med armen hängande längs sidan och tummen pekande uppåt.
Steg 1: Ta tag om handleden med den friska handen och för armen snett framåt och uppåt, mitt emellan rakt fram och ut åt sidan.
Steg 2: Lyft själv armen åt samma håll, lugnt, bara så högt som det känns bekvämt.
Steg 3: Gör samma sak med en vattenflaska i handen.
Steg 4: Lyft armen till axelhöjd och håll den helt stilla där medan du andas lugnt.

Håll axeln nere och borta från örat. Scaption är den riktning där senorna har mest plats, och därför stället att börja om det gör ont att lyfta ut åt sidan.

Scapula-armhävningar: styrka för skulderbladet

Stå med raka armar och handflatorna mot en vägg i axelhöjd. Kroppen är rak från huvud till häl.
Låt bröstet sjunka fram mellan skulderbladen så att de närmar sig varandra. Armbågarna förblir raka.
Tryck ifrån så att skulderbladen glider isär och ryggen blir bred.
Rör dig långsamt fram och tillbaka och andas normalt.
Progression: flytta händerna från väggen till en bordskant, sedan till en soffa, sedan till golvet i hög planka och till sist med fötterna uppe på en stol.

Bara skulderbladen rör sig. Det är de muskler som vrider skulderbladet när du lyfter armen, och de är med i nästan all axelsmärta.

Dra axlarna bakåt: kontroll baktill

Sitt eller stå med armarna hängande löst längs sidorna.
Steg 1: Dra skulderbladen lugnt bakåt och nedåt, som om du ville stoppa dem i bakfickorna, och släpp igen.
Steg 2: Gör samma sak medan du samtidigt lyfter armarna en bit ut från kroppen.
Steg 3: Håll en vattenflaska i varje hand och dra axlarna bakåt mot vikten.
Steg 4: Dra bakåt och håll spänningen i 5 sekunder innan du släpper.

Hela artikeln med alla stegar, doser och progressioner hittar du i De bästa övningarna mot ont i axeln.

Få ett axelprogram som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för axeln utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan redskap, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, står kvar eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma igång med.

Bygg ditt axelprogram

Vill du se hur programmet är uppbyggt kan du läsa Så sätter Rehabo ihop ditt axelprogram.

Hur lång tid tar det?

Det ärliga svaret beror på orsaken. Vid smärta från rotatorkuffen kommer de största framstegen under de första 12 veckorna av ett progressivt program, och det var också den tidsram som de stora försöken använde (12, 15, 16). Vid en skada i AC-leden räknar man med 3–6 månader. Frusen skuldra är den långsamma: 12–24 månader är normalt, och ungefär 4 av 10 har fortfarande lätta besvär flera år senare, även om de flesta fungerar helt normalt (5).

Det avgörande är inte det exakta antalet veckor, utan att du kan märka en skillnad efter ungefär 12 veckors träning där belastningen hela tiden har ökat. Kan du inte det är det dags att bli undersökt av en läkare eller fysioterapeut i stället för att bara fortsätta på samma sätt.

När ska du söka vård?

Vi nämnde de akuta situationerna högst upp i guiden: ett fall med efterföljande svaghet eller felställning, plötslig kraftnedsättning, stickningar i handen, feber, viktnedgång eller en knöl. Dem ska du reagera på direkt.

Utöver det finns det en situation som inte är bråttom, men som inte heller ska ignoreras. Har du tränat axeln progressivt i ungefär 12 veckor utan att märka någon förbättring ska du undersökas. Inte för att det nödvändigtvis är något allvarligt fel, utan för att det kan finnas något som ett program inte kan se: en stel ledkapsel som behöver ett annat upplägg, en nacke som skickar smärtan, eller en sena som faktiskt behöver bedömas av en kirurg. Rehabo ersätter inte en läkare eller en fysioterapeut, och det säger programmet också självt om smärtan fortsätter att ligga högt.

Sammanfattning

Ont i axeln är vanligt, sällan farligt och ofta långvarigt om man inte gör något. Det forskningen säger kan kokas ner till fem rader:

Axeln är inte utsliten. Fynd på bilder är vanliga hos människor utan smärta.
Vila utöver ett par dagar gör axeln svagare, inte bättre.
Progressiv träning fungerar, och den fungerar också hemma när du har fått rätt vägledning.
Operation och injektioner tillför mycket lite utöver träning. Frusen skuldra är undantaget, där lugna rörelser slår hård stretching.
Smärta upp till ungefär 5 under träning är okej, om den lägger sig och inte är värre nästa morgon.

Börja på det steg du klarar i dag och gå upp när det blir lätt. Det är hela metoden.

Referenser

Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review (Luime et al., Scand J Rheumatol 2004)
Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties (Lewis, Man Ther 2016)
NKR: Behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen (Sundhedsstyrelsen 2021)
Manual therapy and exercise for rotator cuff disease (Cochrane 2016)
Long-term outcome of frozen shoulder (Hand et al., J Shoulder Elbow Surg 2008)
Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy (Diercks & Stevens, J Shoulder Elbow Surg 2004)
Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation (Cochrane 2004)
Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men (Girish et al., AJR 2011)
Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study (Connor et al., Am J Sports Med 2003)
"Sit Up Straight": Time to Re-evaluate (Slater et al., JOSPT 2019)
Swain et al. No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews. J Biomech 2020.
Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP) (Hopewell et al., Lancet 2021)
Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review (Naunton et al., Clin Rehabil 2020)
Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW) (Beard et al., Lancet 2018)
A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy (Littlewood et al., Clin Rehabil 2016)
Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome (Holmgren et al., BMJ 2012)
Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears (Kuhn et al., J Shoulder Elbow Surg 2013)
Management of adults with primary frozen shoulder in secondary care (UK FROST) (Rangan et al., Lancet 2020)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel et al., Am J Sports Med 2007)