Guiden til skuldersmerter

Skulderen er kroppens mest bevægelige led. Det er også et af de led, flest får ondt i. Omkring hver tredje voksen oplever skuldersmerter på et tidspunkt i livet, og for omkring halvdelen af dem hænger smerterne stadig ved tre år senere (1, 2).

Det sidste tal er værd at hæfte sig ved. Skuldersmerter går ikke altid over af sig selv, og de bliver sjældent bedre af, at du holder armen i ro. Til gengæld peger forskningen ret tydeligt på én behandling: Belastningen skal øges gradvist, og det er også den tilgang, retningslinjerne anbefaler som førstevalg (3, 4).

Denne guide giver dig overblik over, hvad der typisk ligger bag skuldersmerter, hvilke myter du roligt kan lægge fra dig, hvad de store forsøg har vist om operation, indsprøjtninger og træning, og hvordan du selv kommer i gang. Undervejs linker vi til de mere detaljerede artikler om hver enkelt tilstand.

Skulderen på to minutter

Skulderleddet består af overarmsknoglens kugleformede hoved, som sidder i en meget flad skål på skulderbladet. Skålen er så flad, at kuglen kun har kontakt med omkring en tredjedel af den. Det er derfor, du kan føre armen hele vejen rundt, og det er også derfor, skulderen er afhængig af sine muskler og sener for at holde sig på plads.

De vigtigste af de muskler er de fire, der tilsammen kaldes rotator cuffen. De ligger som en manchet rundt om leddet og styrer, hvor kuglen sidder i skålen, hver gang du løfter, drejer eller rækker ud. Ovenover ligger en slimsæk, som gør, at senerne kan glide under knogletaget på skulderbladet.

Skulderbladet spiller også en vigtig rolle. Det ligger frit på brystkassen og holdes kun på plads af muskler. Når du løfter armen over hovedet, kommer omkring en tredjedel af bevægelsen fra skulderbladet, der drejer og glider opad. Derfor indgår træning af skulderbladet altid i en god genoptræning af skulderen.

Oven på skulderen sidder AC-leddet, hvor kravebenet møder skulderbladet. Det er et lille led, som får en stor del af belastningen, når du falder på skulderen eller presser tungt.

Hvornår skal du tage skuldersmerter alvorligt?

Langt de fleste skuldersmerter er ufarlige, selvom de kan gøre voldsomt ondt og ødelægge nattesøvnen. Der findes dog nogle situationer, hvor du skal til lægen først og træne bagefter.

Har du slået skulderen ved et fald eller et hårdt stød, og kan du bagefter ikke løfte armen, eller ser skulderen forkert ud, skal du ses samme dag. Det kan være et brud, en skulder der er gået af led, eller en sene der er revet over. Det samme gælder, hvis armen pludselig er blevet svag uden ret meget smerte, eller hvis du har snurren og følelsesløshed ned i hånden, som ikke går væk.

Feber, nattesved, vægttab eller en knude ved skulderen hører også til hos lægen. Det samme gør smerter, der overhovedet ikke ændrer sig, uanset hvordan du bevæger armen. Skuldersmerter fra sener og led ændrer sig som regel ved bevægelse. Hvis bevægelse slet ikke påvirker smerten, kan den stamme et andet sted fra.

Passer ingen af de situationer på dig, er skulderen med stor sandsynlighed irriteret, ikke ødelagt. Så kan du læse videre.

De fem almindelige årsager til skuldersmerter

Skulderen kan gøre ondt af mange grunde, men i praksis dækker fem tilstande langt de fleste tilfælde.

1. Irriterede sener: rotator cuff, impingement og bursitis

Den hyppigste årsag til skuldersmerter er, at senerne i rotator cuffen er overbelastede og irriterede. Du har måske fået det at vide som impingement (indeklemning), som slimsækbetændelse (bursitis), som seneirritation (tendinitis) eller som en skade på supraspinatus-senen. Forskningen har de seneste ti år samlet alle de navne under én overskrift: rotator cuff-relaterede skuldersmerter (2).

Grunden er, at tilstandene ikke kan skilles fra hinanden på en pålidelig måde, og at de behandles ens. Typisk gør det ondt at løfte armen ud til siden, særligt omkring skulderhøjde, og det gør ondt at ligge på skulderen om natten. Smerten sidder ofte på ydersiden af skulderen og kan stråle ned i overarmen.

Læs mere i artiklen om rotator cuff og artiklen om impingement.

2. Frossen skulder

Frossen skulder er noget andet. Her er det selve ledkapslen, der strammer til, og det vigtigste kendetegn er stivhed: du kan ikke dreje armen udad, heller ikke når en anden prøver at gøre det for dig. Tilstanden rammer typisk folk i 50'erne, kvinder lidt oftere end mænd, og den varer længe, ofte 12–24 måneder (5).

Frossen skulder er den ene tilstand i denne guide, hvor rådet ikke er at belaste sig igennem smerten. Her viser forskningen, at rolige bevægelser inden for smertegrænsen giver et bedre resultat end hård udstrækning (6). Læs mere i artiklen om frossen skulder.

3. AC-leddet

Smerter helt oven på skulderen, lige der hvor kravebenet ender, kommer typisk fra AC-leddet. Det sker efter et fald direkte på skulderen, for eksempel fra en cykel, eller efter tung træning som bænkpres og dips. Leddet kan være forstuvet i forskellige grader, og det kan med tiden få slidgigt.

Ved de almindelige grader af skade er omkring 80 procent symptomfri inden for 3–6 måneder uden operation.

4. Skulderen af led og den ustabile skulder

Skulderen er det led i kroppen, der oftest går af led, netop fordi skålen er så flad. Efter en skulder, der har været af led, skal leddet trænes op igen: først kontrol og stabilitet, siden styrke. Er du under 40 og har fået skulderen af led ved en ulykke, skal du tale med en læge om risikoen for, at det sker igen. Hos yngre er den risiko høj, og operation forebygger gentagelser bedre end en slynge og ro (7).

Nogle har en skulder, der føles løs uden nogensinde at have været af led. Det kaldes instabilitet, og det trænes med kontrol og styrke omkring skulderbladet.

5. Smerter fra nakken

En del af det, der føles som skuldersmerter, kommer slet ikke fra skulderen. Nakken sender ofte smerte ud over skulderen og ned i armen. Et godt spørgsmål at stille sig selv er, om smerten ændrer sig, når du drejer eller bøjer hovedet. Gør den det, spiller nakken sandsynligvis en rolle. Snurren eller en sovende fornemmelse ned i hånden peger i samme retning. Læs mere i artiklen om smerter i skulder og nakke og i guiden til ondt i nakken.

Hvor gør det ondt?

Hvor smerten sidder, fortæller ikke alt, men det fortæller noget, og det er der, et program skal starte. Vi har skrevet tre artikler, som hver tager udgangspunkt i det sted, du peger på:

Smerter forrest i skulderen: bicepssenen, den forreste del af rotator cuffen og AC-leddet.
Smerter bag i skulderen og bag skulderbladet: den bagerste del af rotator cuffen, skulderbladets muskler og brystryggen.
Smerter på ydersiden af skulderen og ned i overarmen: det klassiske sted, rotator cuffen gør ondt.

Har du især ondt i bestemte situationer, findes der også artikler om smerter, når du løfter armen, smerter om natten og skuldersmerter efter styrketræning.

Fire myter om skulderen

Skuldersmerter er omgivet af forklaringer, som lyder rigtige, men som forskningen ikke kan finde belæg for. Fire af dem er så udbredte, at de fortjener hver sit afsnit.

"Scanningen viser en skade, så det er derfor, det gør ondt"

Mange får scannet skulderen og får at vide, at der er en rift i en sene, en fortykket slimsæk eller forkalkning. Det lyder som en forklaring. Problemet er, at de samme fund er almindelige hos folk, der ikke har ondt.

I en undersøgelse af mænd uden skuldersmerter havde 23 procent en overrevet sene i rotator cuffen, og hos folk over 60 var det næsten hver anden (8). Blandt eliteatleter i kastesport viste 40 procent af kastearmene tegn på seneskader på MR-scanning. Ingen af dem havde ondt, og fem år senere havde de stadig ikke fået ondt (9).

En scanning kan derfor sjældent fortælle, hvorfor din skulder gør ondt. Til gengæld kan resultatet gøre dig unødigt bange for at bruge armen. Læs mere om, hvorfor smerte og skade ikke er det samme, i artiklen om, hvad smerte er.

"Det er slid"

Ordet slid antyder, at skulderen er ved at blive brugt op, og at hver bevægelse gør det værre. Sådan opfører sener og led sig ikke. Sener bliver stærkere af belastning og svagere af at blive holdt i ro. De forandringer, en scanning kalder slid, er normale aldersforandringer, som de fleste har, og som ikke i sig selv gør ondt (8).

Det betyder ikke, at en ældre skulder er magen til en ung. Det betyder, at slid er en dårlig forklaring på smerte og et endnu dårligere argument for at lade være med at træne.

"Det er din holdning"

Runde skuldre, fremskudt hoved, en skæv ryg. Holdningen får skylden for meget. Men når forskere har ledt efter sammenhængen mellem en bestemt siddestilling og smerter, har de ikke kunnet finde den. En gennemgang af alle undersøgelser på området fandt ingen holdbar årsagssammenhæng mellem holdning og smerte (10, 11).

Det, der ser ud til at betyde noget, er variation og kapacitet. Skift stilling ofte, og gør skulderen stærk nok til det, du beder den om. En "korrekt" holdning, du skal holde hele dagen, findes ikke.

"Skulderen skal have ro"

Ro føles rigtigt, når det gør ondt. Men i det store britiske GRASP-forsøg, som vi vender tilbage til nedenfor, var det netop rådgivning om at holde skulderen i gang plus et hjemmeprogram, der virkede (12). Og i en gennemgang af alle forsøg med øvelser mod rotator cuff-smerter var det kun de programmer, hvor belastningen steg undervejs, der hjalp. Øvelser uden fremgang gjorde ingen forskel (13).

Ro i nogle dage efter et akut smerteanfald er fint. Ro i uger og måneder gør skulderen svagere og mere følsom, ikke mindre.

Hvad siger forskningen om, hvad der virker?

Skulderen er usædvanlig godt undersøgt. I løbet af de seneste ti år har flere store, veludførte forsøg sammenlignet operation, indsprøjtning og træning, og resultaterne peger i samme retning.

CSAW-forsøget (2018) delte 313 patienter med impingement-smerter i tre grupper: en kikkertoperation, hvor kirurgen fjernede noget af knoglen over senen, en placebooperation, hvor kirurgen kun kiggede ind i leddet, og ingen operation. Efter et år var der ingen forskel af betydning mellem operationen, hvor der blev fjernet knogle, og placebooperationen (14). Den type operation, der i årevis var standard i Danmark, virkede altså ikke bedre end placebooperationen.

GRASP-forsøget (2021) fulgte 708 patienter med rotator cuff-smerter. Halvdelen fik 16 ugers overvåget, progressiv træning hos en fysioterapeut. Den anden halvdel fik én enkelt session med god rådgivning og et hjemmeprogram. Efter et år var der ingen forskel. En binyrebarkhormon-indsprøjtning gav lidt lindring på kort sigt og ingenting på lang sigt (12).

SELF-forsøget (2016) gik et skridt videre. 86 patienter fik enten sædvanlig fysioterapi eller én enkelt, belastet øvelse, som de selv styrede derhjemme. Efter 3, 6 og 12 måneder klarede de to grupper sig lige godt (15).

Holmgren og kolleger (2012) viste, at det ikke er ligegyldigt, hvad man træner. 102 patienter, der stod på venteliste til operation, fik enten specifikke, progressive øvelser for rotator cuffen og skulderbladet eller uspecifikke bevægeøvelser. I den specifikke gruppe valgte langt færre at blive opereret, og langt flere fik det markant bedre (16).

MOON-studiet (2013) fulgte 452 patienter med en gennemgående rift i rotator cuffen, altså en sene der var revet over uden en ulykke. Efter to år med fysioterapi havde omkring 75 procent undgået operation, og det gik dem, der trænede hjemme, lige så godt som dem, der trænede under opsyn (17).

UK FROST (2020) testede tre behandlinger af frossen skulder på 503 patienter: manipulation i fuld bedøvelse, kikkertoperation af ledkapslen og tidlig fysioterapi plus en indsprøjtning. Ingen af operationerne slog fysioterapien med en forskel, patienterne kunne mærke (18). Og allerede i 2004 havde et hollandsk studie vist, at rolige øvelser inden for smertegrænsen gav et bedre resultat ved frossen skulder end intensiv udstrækning: 89 procent mod 63 procent med et godt resultat efter to år (6).

Samlet peger forsøgene på tre ting: Progressiv træning virker. Den virker også, når du selv står for den derhjemme, hvis du har fået god vejledning. Og operation og indsprøjtninger giver kun lidt ekstra ud over træningen. Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje fra 2021 drager samme konklusion: superviseret træning først, indsprøjtning kun som støtte til træningen og ikke operation som første skridt (3).

Vil du vide mere om de to store beslutninger, kan du læse Skal du opereres for skulderen? og Blokade i skulderen: hjælper en indsprøjtning?.

Hvad virker ikke, eller virker meget lidt

Ultralydsbehandling, laser og chokbølger har ikke vist en holdbar effekt på rotator cuff-smerter. Massage og manuel behandling kan lindre i timerne efter, men ændrer ikke forløbet. Udstrækning alene behandler ikke skuldersmerter, og ved en irriteret sene kan hård udstrækning presse senen mere. Ro ud over de første dage gør skulderen svagere.

Ingen af delene er nødvendigvis farlige, og noget af det kan føles rart. Men det kan ikke stå alene som behandling. Det afgørende er, at belastningen øges gradvist.

Må det gøre ondt, når du træner?

Ja, inden for en grænse. Det er måske det vigtigste, du kan lære af de forsøg, der virkede, for det er her, de fleste giver op eller overdriver.

De positive forsøg brugte det samme princip, som kaldes smertemonitoreringsmodellen (19). Smerte under øvelsen op til omkring 5 på en skala fra 0 til 10 er acceptabelt. Smerten skal falde til ro kort efter øvelsen, og den må ikke være værre næste morgen. Kommer du over 5, eller er skulderen værre dagen efter, var belastningen for stor, og du går et trin ned. Ligger du på 0–3 og synes, øvelsen føles let, er det tid til at gå et trin op.

Det lyder simpelt, og det er det også. Det svære er at holde sig til det over 12 uger. Derfor bruger Rehabo præcis den regel efter hver eneste øvelse. Læs mere i Må du træne med ondt i skulderen?.

Øvelser til skulderen: fire stiger

Et godt skulderprogram er ikke bare en liste over øvelser. Hver øvelse skal kunne tilpasses fra et let til et svært trin. Du starter på det trin, du kan klare i dag, og går videre, når det bliver let. Her er fire af de øvelsesforløb, fysioterapeuterne bag Rehabo har brugt til at sammensætte programmet. Alle kan laves derhjemme uden udstyr. En vandflaske eller en pose med bøger er den eneste vægt, du får brug for.

Dosis for alle øvelser: 3 sæt af 30 til 40 sekunder i roligt tempo, med pause imellem. Er du i tvivl om, hvor du skal starte, så start på trin 1. Det er aldrig forkert at starte for let.

Udadrotation: rotator cuffens grundøvelse

Sid eller stå med albuen ind til siden, bøjet 90 grader, og underarmen pegende lige frem.
Trin 1: Tag fat om hånden med den raske hånd, og før underarmen udad, væk fra maven. Den ømme arm slapper helt af.
Trin 2: Gør det samme, men lad den ømme arm selv drive bevægelsen.
Trin 3: Læg dig på maven på sengen med overarmen ud over kanten og en vandflaske i hånden. Drej underarmen op mod loftet, og sænk langsomt.
Trin 4: Stå med håndryggen mod en dørkarm, og pres udad uden at armen bevæger sig. Byg trykket op over 2–3 sekunder, hold jævnt, og træk vejret.

Hold albuen ind til siden hele vejen, som var den limet fast. Når et trin føles let to gange i træk, og smerten holder sig under 3, går du et trin op.

Scaption: at løfte armen den skånsomme vej

Stå oprejst med armen hængende langs siden og tommelfingeren pegende op.
Trin 1: Tag fat om håndleddet med den raske hånd, og før armen skråt fremad og opad, midt mellem lige frem og ud til siden.
Trin 2: Løft selv armen samme vej, roligt, kun så højt det er behageligt.
Trin 3: Gør det samme med en vandflaske i hånden.
Trin 4: Løft armen til skulderhøjde, og hold den helt stille der, mens du trækker vejret roligt.

Hold skulderen nede og væk fra øret. Scaption er den retning, senerne har mest plads i, og derfor stedet at begynde, hvis det gør ondt at løfte ud til siden.

Scapula push-ups: styrke til skulderbladet

Stå med strakte arme og håndfladerne mod en væg i skulderhøjde. Kroppen er lige fra hoved til hæl.
Lad brystet synke frem mellem skulderbladene, så de nærmer sig hinanden. Albuerne forbliver strakte.
Skub fra, så skulderbladene spredes fra hinanden, og ryggen bliver bred.
Bevæg langsomt frem og tilbage, og træk vejret normalt.
Progression: flyt hænderne fra væggen til en bordkant, siden til en sofa, siden til gulvet i høj planke, og til sidst med fødderne oppe på en stol.

Kun skulderbladene bevæger sig. Det er de muskler, der drejer skulderbladet, når du løfter armen, og de er med i næsten alle skuldersmerter.

Trække skuldrene tilbage: kontrol bagtil

Sid eller stå med armene hængende løst ned langs siderne.
Trin 1: Træk skulderbladene roligt tilbage og ned, som om du vil putte dem i baglommerne, og slip igen.
Trin 2: Gør det samme, mens du samtidig løfter armene let ud fra kroppen.
Trin 3: Hold en vandflaske i hver hånd, og træk skuldrene tilbage mod vægten.
Trin 4: Træk tilbage, og hold spændingen i 5 sekunder, før du slipper.

Den fulde artikel med alle stiger, doser og progressioner finder du i De bedste øvelser mod skuldersmerter.

Få et skulderprogram, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til skulderen ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit skulderprogram

Vil du se, hvordan programmet er sat sammen, kan du læse Sådan bygger Rehabo dit skulderprogram.

Hvor længe tager det?

Det ærlige svar afhænger af årsagen. Ved rotator cuff-smerter kommer den største fremgang inden for de første 12 uger af et progressivt program, og det var også den tidsramme, de store forsøg brugte (12, 15, 16). Ved en AC-ledsskade regner man med 3–6 måneder. Frossen skulder er den langsomme: 12–24 måneder er normalt, og omkring 4 ud af 10 har stadig lette gener flere år senere, selvom de fleste fungerer helt normalt (5).

Det afgørende er ikke det præcise antal uger, men at du kan mærke en forskel efter omkring 12 ugers træning, hvor belastningen løbende er steget. Kan du ikke det, er det tid til at blive undersøgt af en læge eller fysioterapeut frem for bare at fortsætte på samme måde.

Hvornår skal du søge læge?

Vi nævnte de akutte situationer øverst i guiden: et fald med efterfølgende svaghed eller deformitet, pludselig kraftnedsættelse, snurren i hånden, feber, vægttab eller en knude. Dem skal du reagere på med det samme.

Derudover er der én situation, der ikke haster, men som heller ikke skal ignoreres. Har du trænet skulderen progressivt i omkring 12 uger uden at kunne mærke en bedring, skal du undersøges. Ikke fordi der nødvendigvis er noget alvorligt galt, men fordi der kan være noget, et program ikke kan se: en stiv ledkapsel, der skal have en anden tilgang, en nakke, der sender smerten, eller en sene, der faktisk skal vurderes af en kirurg. Rehabo erstatter ikke en læge eller en fysioterapeut, og det siger programmet også selv, hvis smerten bliver ved med at ligge højt.

Konklusion

Skuldersmerter er almindelige, sjældent farlige og ofte langvarige, hvis man ikke gør noget. Det, forskningen siger, kan koges ned til fem linjer:

Skulderen er ikke slidt op. Scanningsfund er almindelige hos folk uden smerter.
Ro ud over et par dage gør skulderen svagere, ikke bedre.
Progressiv træning virker, og den virker også derhjemme, når du har fået den rigtige vejledning.
Operation og indsprøjtninger tilføjer meget lidt oven i træning. Frossen skulder er undtagelsen, hvor rolige bevægelser slår hård udstrækning.
Smerte op til omkring 5 under træning er i orden, hvis den falder til ro og ikke er værre næste morgen.

Start på det trin, du kan klare i dag, og gå op, når det bliver let. Det er hele metoden.

Referencer

Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review (Luime et al., Scand J Rheumatol 2004)
Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties (Lewis, Man Ther 2016)
NKR: Behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen (Sundhedsstyrelsen 2021)
Manual therapy and exercise for rotator cuff disease (Cochrane 2016)
Long-term outcome of frozen shoulder (Hand et al., J Shoulder Elbow Surg 2008)
Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy (Diercks & Stevens, J Shoulder Elbow Surg 2004)
Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation (Cochrane 2004)
Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men (Girish et al., AJR 2011)
Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study (Connor et al., Am J Sports Med 2003)
"Sit Up Straight": Time to Re-evaluate (Slater et al., JOSPT 2019)
Swain et al. No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews. J Biomech 2020.
Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP) (Hopewell et al., Lancet 2021)
Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review (Naunton et al., Clin Rehabil 2020)
Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW) (Beard et al., Lancet 2018)
A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy (Littlewood et al., Clin Rehabil 2016)
Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome (Holmgren et al., BMJ 2012)
Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears (Kuhn et al., J Shoulder Elbow Surg 2013)
Management of adults with primary frozen shoulder in secondary care (UK FROST) (Rangan et al., Lancet 2020)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel et al., Am J Sports Med 2007)