Blokade i skulderen: hjælper en binyrebarkhormon-indsprøjtning?

"Vi kan prøve med en blokade." Det får mange at vide hos lægen, når skulderen har gjort ondt i et par måneder uden rigtigt at blive bedre. En blokade kan lyde som en enkel løsning: én indsprøjtning, og så er smerterne væk.

Så enkelt er det desværre ikke. En blokade kan ganske vist dæmpe skuldersmerterne hurtigt, men forskningen fra de seneste ti år viser, at virkningen som regel holder i uger og sjældent i måneder. Efter et halvt år er der ikke længere nogen målbar forskel på, om du fik indsprøjtningen eller ej. Der er dog én vigtig undtagelse: Ved frossen skulder kan en tidlig indsprøjtning være særlig relevant i det første år.

Denne artikel gennemgår, hvad en blokade er, hvad forsøgene viser, hvad de danske anbefalinger siger, og hvad du bør bruge de gode uger til. Den hører til Guiden til skuldersmerter, hvor du finder overblikket over årsager og behandling.

Hvad er en blokade?

En blokade i skulderen er en indsprøjtning med binyrebarkhormon (et glukokortikoid, ofte kaldet "steroid" eller "kortison") blandet med et lokalbedøvende middel. Lægen lægger den enten i slimsækken under skulderbladets tag, hvor senerne løber, eller inde i selve skulderleddet. Ved frossen skulder gives den typisk i leddet, ved indeklemning og rotator cuff-relaterede smerter i slimsækken. Nogle læger bruger ultralyd til at styre nålen, andre gør det ud fra anatomien.

Det lokalbedøvende middel virker med det samme, men virkningen forsvinder efter nogle timer. Binyrebarkhormonet begynder først at virke efter et par dage. Det dæmper irritationen i vævet, så smerterne aftager.

Det, en blokade ikke gør, er at ændre på det, der gjorde vævet irriteret. Senen bliver ikke stærkere. Skulderbladets muskler bliver ikke bedre til at styre armen. Det er en central pointe, som vi vender tilbage til.

Hvad viser forskningen?

Det største og bedste forsøg er det britiske GRASP-studie fra 2021 (1). Her blev 708 patienter med rotator cuff-relaterede skuldersmerter fordelt ved lodtrækning i fire grupper. To grupper fik en blokade, to fik ingen. Inden for hvert par fik den ene gruppe et progredierende træningsprogram hos en fysioterapeut over 16 uger, den anden en enkelt konsultation med gode råd og et hjemmeprogram.

Resultatet efter et år var klart: Der var ingen forskel på smerter eller skulderfunktion mellem dem, der fik en blokade, og dem, der ikke gjorde. Indsprøjtningen gav en lille fordel i de første uger, men derefter forsvandt forskellen. Der var heller ingen forskel mellem det superviserede program og gruppen, der fik vejledning og et hjemmeprogram. Det kan du læse mere om i Rotator cuff: smerter, skade og genoptræning.

GRASP står ikke alene. Allerede i 2010 samlede en gruppe australske forskere 41 lodtrækningsforsøg om indsprøjtninger i sener i en oversigt i The Lancet (2). Deres konklusion var, at binyrebarkhormon dæmper smerten på kort sigt, men at effekten vender på mellemlang og lang sigt. For tennisalbue var det tydeligt: dem, der fik en indsprøjtning, havde mere ondt efter et halvt og et helt år end dem, der ikke fik noget. For skulderen var billedet mere usikkert, og forfatterne skrev direkte, at den kortsigtede effekt ved rotator cuff-tendinopati ikke var klar.

Så det ærlige svar på "hjælper en blokade?" er: ja, i nogle uger. Efter tre til seks måneder er der ikke forskel på, om du fik den eller ej.

Undtagelsen: frossen skulder i det første år

Frossen skulder er en anden tilstand end indeklemning. Her er det ikke senerne, men selve ledkapslen, der er betændt og trækker sig sammen, så skulderen bliver stiv. I den første fase gør det ofte meget ondt, især om natten, og smerten kan gøre det umuligt at bevæge skulderen overhovedet.

Her ser resultaterne anderledes ud. I en Cochrane-oversigt fra 2014 sammenlignede forskerne blandt andet en indsprøjtning i leddet med et forløb med manuel behandling og træning (3). Efter syv uger havde gruppen, der fik indsprøjtningen, det klart bedst: Smerterne var faldet med 58 point på en skala fra 0 til 100 mod 32 point i træningsgruppen, og 77 % vurderede behandlingen som en succes mod 46 %. Efter seks og tolv måneder var forskellen væk. Indsprøjtningen gav altså ikke et bedre resultat på lang sigt, men den gav en bedre start på forløbet.

Det samme billede ses i det britiske UK FROST-forsøg (4). Her fik 503 patienter med frossen skulder enten manipulation i fuld bedøvelse, en kikkertoperation eller tidlig fysioterapi kombineret med en indsprøjtning. Efter et år var der ingen klinisk relevant forskel mellem de tre behandlinger. Fysioterapi med en tidlig indsprøjtning klarede sig altså lige så godt som de to operationer. Læs mere i Skal du opereres for skulderen?.

Har du en frossen skulder, og begyndte symptomerne for mindre end et år siden, kan det derfor være relevant at tale med din læge om en indsprøjtning i leddet. Den forkorter ikke selve forløbet, men kan gøre de værste uger mere overkommelige og gøre det lettere at bevæge skulderen. Læs mere om tilstanden i Frossen skulder: symptomer, faser og øvelser.

Hvad siger de danske anbefalinger?

Sundhedsstyrelsen udgav i 2021 en national klinisk retningslinje for subakromielt smertesyndrom, det vil sige de smerter, der også kaldes indeklemning eller rotator cuff-syndrom (5). Anbefalingen om blokade er en svag anbefaling imod. Ordlyden er: "Anvend kun efter nøje overvejelser subakromiel glukokortikoid injektion til patienter med subakromielt smertesyndrom, da den gavnlige effekt er lille."

Retningslinjens overordnede budskab er, at patienter med denne type skuldersmerter "bør tilbydes træning som behandling af tilstanden og kun subakromiel injektion eller dekompression efter nøje overvejelser". Træningen skal være progredierende med stigende intensitet og indeholde stabiliserende øvelser og styrketræning for skulderbladets muskler og rotator cuffen, i mindst tre måneder.

En blokade er altså hverken forbudt eller nødvendigvis forkert. Den skal blot ses som et supplement, der bør overvejes nøje, før det tilbydes. Læs mere om tilstanden i Impingement i skulderen.

Bivirkninger, kort og nøgternt

En blokade er en sikker behandling for langt de fleste. GRASP rapporterede ingen alvorlige bivirkninger hos de 360 patienter, der fik en indsprøjtning (1). Det, du skal vide, er:

En midlertidig opblussen. Hos nogle gør skulderen mere ondt det første døgn eller to efter indsprøjtningen, før virkningen sætter ind.
Forandringer i huden. Sjældent kan huden blive lysere eller tyndere omkring indstiksstedet, især hvis indsprøjtningen lægges overfladisk.
Blodsukkeret stiger. Har du diabetes, kan blodsukkeret være forhøjet i nogle dage. Fortæl din læge om din diabetes, og hold øje.
Et loft over antallet. De fleste læger giver højst to til tre indsprøjtninger i samme skulder over et år, fordi gentagne doser binyrebarkhormon kan svække sener og andet væv.
Rødme, varme og feber i dagene efter er ikke normalt. Det kan være en infektion, og det skal du kontakte lægen om samme dag.

Det, der oftest overrasker, er ikke en bivirkning, men at smerterne vender tilbage efter fire til otte uger. Det betyder ikke, at indsprøjtningen blev givet forkert. Virkningen er som regel bare midlertidig.

Brug vinduet: træn, mens det virker

Hvis du får en blokade, vil du måske opleve nogle uger med færre smerter. Den periode er det mest værdifulde ved behandlingen, hvis du bruger den godt.

Uden træning risikerer du at stå samme sted, når virkningen aftager. Brug derfor de gode uger til at komme i gang med den gradvist stigende belastning, som forskningen har vist virker på længere sigt. En systematisk gennemgang fra 2020 fandt, at træning, der bliver gradvist hårdere, hjalp på rotator cuff-relaterede smerter, mens træning på samme niveau uge efter uge ikke gjorde (6). Se derfor blokaden som en hjælp til at komme i gang med træningen, ikke som en erstatning for den.

To praktiske råd:

Vent til den eventuelle opblussen er ovre, typisk to til tre dage, og begynd så roligt. Start med bevægelighed, og læg styrke på i løbet af den første uge.
Følg smertereglen alligevel. Selv om skulderen er dæmpet, gælder de samme grænser: smerter op til omkring 5 på en skala fra 0 til 10 er acceptable, hvis de falder til ro efter træningen og ikke er værre næste morgen. Reglerne er forklaret i Må du træne med ondt i skulderen?.

Få et skulderprogram, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til skulderen ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit skulderprogram

Hvornår skal du tale med lægen i stedet for at vente?

En blokade er en behandling af smerte, ikke en undersøgelse. Inden du beder om en, skal du sikre dig, at der ikke er noget, der kræver noget andet. Gå til lægen, hvis smerten kom pludseligt efter et fald eller et ryk, og du har mistet kraft i armen. Gå også, hvis du har feber, vægttab eller nattesved sammen med smerten, hvis du har snurren eller følelsesløshed ned i armen, eller hvis skulderen gør lige meget ondt, uanset hvad du gør med den. Og har du trænet et optrappet program i omkring tre måneder uden at blive bedre, er det tid til en vurdering, ikke til endnu en indsprøjtning.

Konklusion

En blokade dæmper skuldersmerter i nogle uger. Efter tre til seks måneder kan det ikke ses, om du fik den.
I GRASP-forsøget med 708 patienter var der ingen forskel efter et år mellem dem, der fik en blokade, og dem, der ikke gjorde.
Undtagelsen er frossen skulder i det første år. Her giver en tidlig indsprøjtning i leddet en klart bedre start og var lige så god som operation i UK FROST.
Sundhedsstyrelsen anbefaler blokade "kun efter nøje overvejelser" ved indeklemning og rotator cuff-syndrom, og træning som den egentlige behandling.
Får du en blokade, så brug de gode uger på at komme i gang med progredierende træning. Det er træningen, der hjælper på længere sigt, når virkningen af indsprøjtningen aftager.