Skal du opereres for skulderen? Hvad forskningen siger

Hvis du har haft ondt i skulderen i flere måneder, har nogen måske allerede nævnt en operation. Det kan være din læge, en kollega, der fik "renset op" i skulderen og var glad for det, eller dig selv klokken tre om natten, fordi du ikke kan ligge på siden.

Denne artikel gennemgår, hvad forskningen faktisk siger om skulderoperationer for de fire tilstande, hvor spørgsmålet oftest dukker op: indeklemning (impingement), overrevne sener i rotator cuffen, frossen skulder og skulder af led. Svaret er ikke det samme for alle fire. For de mest almindelige skuldersmerter er en operation sjældent det første skridt. For en ung person, hvis skulder er gået af led, kan det være det bedste.

Artiklen er en del af Guiden til skuldersmerter. Læs den, hvis du vil have det store overblik først.

Hvorfor spørgsmålet er sværere, end det lyder

En operation bliver som regel foreslået, fordi kirurgen kan se noget på en scanning eller finde noget ved undersøgelsen, som det umiddelbart giver mening at behandle. Problemet er, at scanninger af skuldre ofte viser forandringer, som ikke gør ondt. I en undersøgelse af mænd uden skuldersmerter havde 23 % en overrevet sene i rotator cuffen på ultralyd, og de fleste havde forandringer i slimsækken eller AC-leddet (1). At noget kan ses, er ikke det samme, som at det er årsagen til dine smerter.

Det relevante spørgsmål er derfor ikke kun, om man kan operere, men om du får et bedre resultat med operation end uden. Det kan kun besvares ved at sammenligne opererede patienter med patienter, der ikke blev opereret, i et lodtrækningsforsøg. Den slags forsøg findes på skulderområdet, og de har ændret både de danske og de internationale anbefalinger.

Det gennemgående billede er dette: Ved skuldersmerter, der kommer snigende uden et uheld, er et gradvist optrappet træningsprogram førstevalg, og de fleste får det bedre inden for omkring 12 uger. Hvis det ikke sker, kan en operation komme på tale.

Indeklemning (impingement): kikkertoperation og dekompression

Den mest almindelige skulderoperation i mange år var den såkaldte subakromielle dekompression. Ideen var enkel: senerne bliver klemt under skulderbladets tag, så kirurgen fjerner lidt knogle og slimsæk, og så er der plads. Operationen laves med kikkert og tager ikke lang tid.

I 2018 blev den testet ordentligt. I det britiske CSAW-forsøg fik 313 patienter med langvarige skuldersmerter ved lodtrækning enten dekompression, en placebo-operation, hvor kikkerten blev ført ind uden at fjerne noget, eller ingen operation (2). Efter et år var der ingen klinisk relevant forskel mellem dekompression og placebo-operationen. Begge grupper havde det lidt bedre end dem uden operation, men forskellen var så lille, at forfatterne vurderede, at den formentlig skyldtes forventningen om at være blevet opereret, ikke selve indgrebet.

Det fik Sundhedsstyrelsen til at skrive det klart i den nationale kliniske retningslinje for subakromielt smertesyndrom fra 2021 (3). Ved smerter i under seks måneder er anbefalingen en stærk anbefaling imod: "Undlad at tilbyde subakromiel dekompression til patienter med subakromielt smertesyndrom, der har haft smerter i mindre end 6 måneder, da der ikke er fundet gavnlig effekt". Ved symptomer i over seks måneder, hvor et superviseret træningsforløb ikke har hjulpet, er anbefalingen stadig imod, men svagere: operation kan tilbydes "efter nøje overvejelse", fordi effekten er usikker.

Hvad anbefaler retningslinjen i stedet? Træning. Progredierende træning med stigende intensitet, stabiliserende øvelser og styrketræning for skulderbladets muskler og rotator cuffen, i mindst tre måneder (3). Og det er ikke tilfældigt, at det er progredierende træning, der nævnes. En systematisk gennemgang fra 2020 fandt, at kun træning, der bliver tungere over tid, havde en effekt på rotator cuff-relaterede smerter. Træning, der ikke blev sværere, virkede ikke bedre end ingenting (4).

Læs mere om tilstanden i Impingement i skulderen.

Overrevet sene i rotator cuffen

Her bliver det mere nuanceret, fordi "overrevet sene" dækker to ret forskellige situationer.

Den ene er en sene, der gradvist er blevet tyndere og til sidst revet over. Du er typisk over 50, smerterne er kommet snigende, og en scanning viser en hel eller delvis overrivning, uden at der har været et uheld. Denne type kaldes atraumatisk. Den anden er en sene, der rives over ved et uheld: et fald, et ryk i armen eller et tungt løft, hvor du med det samme mister kraft i skulderen. Den kaldes traumatisk.

For den atraumatiske overrivning er der god forskning. I det amerikanske MOON-studie blev 452 patienter med en komplet, atraumatisk overrivning fulgt gennem et fysioterapiforløb (5). Efter to år havde omkring 75 % ikke fået brug for en operation. De opnåede en skulderfunktion, de var tilfredse med, og de, der trænede hjemme efter instruktion, klarede sig lige så godt som dem, der trænede under vejledning. Det betyder ikke, at senen voksede sammen igen. Det betyder, at de øvrige muskler omkring skulderen kompenserede, og at smerterne enten forsvandt eller blev til at leve med.

For den traumatiske overrivning gælder andre regler. Hvis du er yngre, er kommet til skade ved et uheld og har tydelig kraftnedsættelse, bør du vurderes af en skulderkirurg hurtigt. Her kan senen ofte sys, og resultatet er bedst, hvis det sker, inden musklen skrumper. Det er ikke en situation, du skal træne dig igennem i flere måneder først.

Er smerterne kommet gradvist uden en ulykke, og er du over 50 år, er træning som regel første skridt. Giv den 12 uger. Er armen derimod pludselig blevet svag efter et uheld, bør du blive undersøgt.

Læs mere i Rotator cuff: smerter, skade og genoptræning.

Frossen skulder

Frossen skulder er en tilstand, hvor ledkapslen bliver stiv og betændt, så du mister bevægelighed, især udadrotation. Den er langvarig, ofte 1 til 2 år, og den kan gøre meget ondt i starten. Derfor er det fristende at bede om at få "løsnet" skulderen, enten ved en manipulation i fuld bedøvelse eller ved en kikkertoperation, hvor kapslen skæres løs.

Det britiske UK FROST-forsøg fra 2020 satte de to indgreb op imod tidlig fysioterapi kombineret med en binyrebarkhormon-indsprøjtning hos 503 patienter (6). Efter et år var der ingen klinisk relevant forskel mellem de tre grupper. Kikkertoperationen scorede en anelse højere på skulderfunktion, men forskellen var mindre end det, patienterne selv kan mærke, og operationen var dyrere og havde flere komplikationer. Forfatternes konklusion var, at fysioterapi med en tidlig indsprøjtning er et fornuftigt første valg, og at operation kan overvejes, hvis det ikke hjælper.

Der er også en ældre, men vigtig hollandsk undersøgelse. Den sammenlignede intensiv udstrækning og manipulation med "supervised neglect", altså rolig bevægelse inden for smertegrænsen og et råd om at lade skulderen passe sig selv (7). Efter to år havde 89 % af de rolige patienter et godt resultat mod 63 % af dem, der blev strakt hårdt. Ved frossen skulder gælder altså det modsatte af, hvad man skulle tro: mindre kraft er bedre.

Læs mere i Frossen skulder: symptomer, faser og øvelser.

Skulder af led: her er operation ofte det rigtige

Der er én skuldertilstand, hvor forskningen faktisk peger på operation for en stor gruppe, og det er den første skulderluksation efter et uheld hos en ung, aktiv person.

Når skulderen går af led første gang, beskadiges typisk ledlæben og kapslen på forsiden af leddet. Jo yngre du er, jo større er risikoen for, at det sker igen. En systematisk gennemgang med netværksmetaanalyse fra 2018 samlede 22 lodtrækningsforsøg og fandt, at en operation, hvor ledlæben sys fast, nedsætter risikoen for nye luksationer markant sammenlignet med en slynge og genoptræning (8). Samtidig gik det godt for omkring halvdelen af dem, der ikke blev opereret: de oplevede ikke, at skulderen gik af led igen. Der er stadig diskussion om, hvem der skal tilbydes operation, men for en ung håndboldspiller, der lige er blevet sat på plads på skadestuen, er en samtale med en skulderkirurg det rigtige næste skridt, ikke bare et træningsprogram.

Er du derimod ældre, gik skulderen af led ved et mindre uheld, og er det første gang, er genoptræning med fokus på kontrol og styrke omkring skulderbladet og rotator cuffen det, der anbefales. Her er der ikke god evidens for, at operation gør en forskel. Og går skulderen af led igen og igen, uanset alder, hører du til hos kirurgen.

Hvornår du bør bede om en henvisning

Spørg din læge om en henvisning til en skulderkirurg eller en ortopædkirurgisk vurdering, hvis ét af disse passer på dig:

Du har mistet kraft i skulderen efter et fald, et ryk eller et tungt løft, og det kom pludseligt.
Din skulder er gået af led ved et uheld, og du er ung og aktiv. Eller den er gået af led flere gange.
Du har trænet et gradvist optrappet program i 3 måneder eller mere, og du er ikke blevet bedre.
Du har en frossen skulder, som efter et års fysioterapi og eventuelt en indsprøjtning stadig begrænser din hverdag alvorligt.
Der er noget, der ikke passer: hævelse i leddet, feber, vægttab, natlige smerter, som ikke ændrer sig, når du flytter dig, eller en knude.

Det sidste punkt er ikke et spørgsmål om operation, men om at få udelukket noget andet. Se en læge, hvis det passer på dig.

Bemærk, hvad der ikke står på listen: at en scanning viser noget. En scanning kan vise en overrevet sene, en slidt slimsæk eller en knogleudvækst hos en person, der aldrig har haft ondt (1). Scanningen kan være et argument for operation, men kun sammen med din historie og din undersøgelse.

Få et skulderprogram, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til skulderen ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit skulderprogram

Hvad de 12 uger skal bruges til

Hvis du hører til den store gruppe med gradvise skuldersmerter uden uheld bag, er de næste tre måneder din test. Testen er kun gyldig, hvis træningen faktisk bliver sværere undervejs. Det er den ene ting, forskningen er entydig om: et program, der ligger på samme niveau uge efter uge, virker ikke (4).

Det er også helt normalt, at det gør lidt ondt, mens du træner. De forsøg, der virkede, tillod smerter op til omkring 5 på en skala fra 0 til 10, så længe smerten faldt til ro efter træningen og ikke var værre næste morgen. Læs mere om reglerne i Må du træne med ondt i skulderen?.

Overvejer du en indsprøjtning i mellemtiden, kan du læse, hvad den kan og ikke kan, i Blokade i skulderen.

Konklusion

For de mest almindelige skuldersmerter, indeklemning og rotator cuff-relaterede smerter, er et gradvist optrappet træningsprogram første valg. Sundhedsstyrelsen fraråder dekompression som første skridt.
En slidt, overrevet sene uden uheld bag kan i tre ud af fire tilfælde trænes op uden operation. En pludselig overrivning med kraftnedsættelse skal vurderes hurtigt.
Ved frossen skulder gav operation ikke bedre resultat end fysioterapi og en tidlig indsprøjtning.
Skulder af led hos en ung, aktiv person er den tilstand, hvor operation oftest er det rigtige.
Giv træningen 12 uger, og sørg for, at den bliver sværere undervejs. Bliver du ikke bedre, er det tid til en vurdering.