Rotator cuffen spiller en rolle ved de fleste skuldersmerter. Uanset om du har fået at vide, at du har impingement, bursitis, tendinitis, en supraspinatus-skade eller en "rotator cuff-skade", er det den samme gruppe sener, der er tale om, og som regel også den samme behandling.
Denne artikel forklarer, hvad rotator cuffen er, hvad forskellen er på en irriteret sene og en overrevet sene, hvad forskningen siger om operation, og hvordan du selv genoptræner skulderen. Til sidst får du fire øvelser uden udstyr.
Vil du have det store overblik først, så læs guiden til skuldersmerter.
Hvad er rotator cuffen?
Skulderleddet er en kugle på en flad skål. Kuglen er toppen af overarmsknoglen, og skålen sidder på skulderbladet. Skålen er så flad, at kuglen ville rulle ud af den, hvis ikke noget holdt den på plads. Det gør rotator cuffen.
Rotator cuffen består af fire muskler, som alle udspringer fra skulderbladet og hæfter med hver sin sene rundt om toppen af overarmsknoglen. Tilsammen danner senerne en slags manchet omkring kuglen, deraf navnet. På dansk kaldes den også rotatormanchetten.
De fire muskler hedder supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis. Du behøver ikke huske navnene. Det vigtige er, hvad de gør:
- Supraspinatus ligger oven på skulderbladet og hjælper med at løfte armen ud til siden. Det er den sene, der oftest er irriteret, og den, du oftest vil se nævnt på en scanning.
- Infraspinatus og teres minor ligger bag på skulderbladet og drejer armen udad.
- Subscapularis ligger på forsiden af skulderbladet, ind mod ribbenene, og drejer armen indad.
Sammen har de ét overordnet job: at holde kuglen centreret i skålen, mens de store muskler omkring skulderen flytter armen. Når du løfter armen, trækker rotator cuffen kuglen ned og ind, så den ikke støder op i knoglen ovenover. Det er derfor, en træt eller irriteret rotator cuff giver smerte, netop når armen skal løftes.
Rotator cuff-relaterede skuldersmerter: én paraply
Skulderdiagnoser har traditionelt været mange. Impingement, subakromielt smertesyndrom, bursitis, tendinitis, tendinose, partiel ruptur, supraspinatus-tendinopati. De lyder som forskellige ting, men i praksis kan hverken en undersøgelse eller en scanning skille dem ad med sikkerhed, og de behandles på samme måde.
Derfor foreslog den britiske fysioterapeut og forsker Jeremy Lewis i 2016 at samle dem under én betegnelse: rotator cuff-relaterede skuldersmerter (1). Paraplyen dækker over irritation af senerne, betændelse i slimsækken ovenover, delvise overrivninger og de fleste fulde overrivninger, som er kommet uden en ulykke.
Det kan lyde som et spørgsmål om ord, men betegnelsen påvirker, hvad du gør. Hvis diagnosen er "en skade på senen", er det nærliggende at tro, at senen skal repareres eller skånes. Hvis forklaringen i stedet er, at senen er blevet belastet mere, end den kunne tåle, giver det mening at træne dens belastbarhed op. Det er den sidste tilgang, forskningen støtter.
Rotator cuff-relaterede smerter er meget almindelige. Omkring 30 % af alle voksne får skuldersmerter på et tidspunkt, og omkring halvdelen har stadig gener tre år senere (1). Det sidste tal er værd at hæfte sig ved: Skuldersmerter går ikke altid over af sig selv. De skal have hjælp.
Irriteret sene eller overrevet sene?
Der er to ting, der kan ske med en sene i rotator cuffen.
Irritation (tendinopati). Senen har fået mere belastning, end den var klar til, og reagerer med smerte og nedsat tolerance. Det er langt det mest almindelige. Det kommer snigende efter en periode med mere arbejde over skulderhøjde, en ny sport, en flytning eller bare flere gentagelser af noget, kroppen ikke var vant til. Senen er ikke i stykker. Den er bare øm og skal langsomt vænnes til belastning igen. Læs mere i impingement i skulderen.
Overrivning (ruptur). En del af senen eller hele senen er revet over. Det kan ske på to måder, og forskellen er vigtig:
- Uden ulykke. Senen slides tynd over år og revner til sidst, ofte uden at du mærker et bestemt øjeblik. Det er hyppigt med alderen, og det sker også hos folk uden smerter. I en undersøgelse af mænd uden nogen form for skuldersmerter havde 23 % en overrevet sene på ultralydsscanning (2). En overrevet sene på en scanning er altså ikke i sig selv forklaringen på dine smerter.
- Med ulykke. Et fald, et hårdt træk i armen, eller at du griber noget tungt, der falder. Her mærker du et bestemt øjeblik, og armen bliver typisk svag med det samme.
De to typer behandles forskelligt. Overrivning uden ulykke behandles som en irriteret sene: med træning. Overrivning med ulykke hos en yngre, aktiv person, hvor armen er blevet svag, skal ses af en læge hurtigt, fordi det er den situation, hvor en operation kan give mening. Det vender vi tilbage til.
Sådan føles det
Rotator cuff-relaterede smerter ligner hinanden, uanset hvilken sene der er ramt:
- Smerten sidder på forsiden eller ydersiden af skulderen og stråler tit ned i overarmen, ofte til midt på overarmen. Sjældent under albuen.
- Det gør ondt at løfte armen ud til siden og at række bagud, for eksempel når du tager tøj på.
- Det gør ondt at ligge på skulderen om natten.
- Armen kan føles svag, men det er som regel smerten, der bremser, ikke musklen.
Har du ondt om natten, findes der en artikel om det: ondt i skulderen om natten. Gør det især ondt ved løft, så læs ondt i skulderen når du løfter armen.
Hvad siger forskningen?
Heldigvis er rotator cuffen et af de områder i kroppen, hvor forskningen mest entydigt peger på træning.
MOON-studiet (2013). En gruppe amerikanske skulderkirurger fulgte 452 patienter med en fuld overrivning af en sene i rotator cuffen, som var kommet uden en ulykke (3). Alle fik et træningsprogram i stedet for en operation. Efter to år havde omkring 75 % klaret sig uden operation og havde det godt. Det gjorde ingen forskel, om træningen var foregået hos en fysioterapeut eller hjemme på egen hånd. Der var altså tale om patienter med et dokumenteret hul i senen, og alligevel var træning nok for tre ud af fire.
SELF-studiet (2016). 86 patienter med irriterede sener i rotator cuffen blev delt i to grupper (4). Den ene fik almindelig fysioterapi. Den anden fik én enkelt øvelse, som de selv skulle udføre hjemme og gøre sværere over tid. Efter tre, seks og tolv måneder var der ingen forskel. Én velvalgt øvelse, som du selv styrer og gør tungere, kan altså holde trit med et fuldt behandlingsforløb.
Holmgren (2012). 102 svenske patienter, som stod på venteliste til operation, fik enten et specifikt program, hvor rotator cuffen og musklerne omkring skulderbladet blev belastet gradvist tungere, eller almindelige bevægeøvelser (5). Efter tre måneder havde den specifikke gruppe langt bedre funktion og mindre smerte, og markant færre valgte at blive opereret.
GRASP (2021). Det største forsøg, 708 deltagere, viste, at 16 ugers superviseret træning ikke virkede bedre end én rådgivning plus et hjemmeprogram, og at en indsprøjtning kun hjalp i nogle uger (6).
Naunton (2020). En gennemgang af alle forsøg fandt, at kun træning, der gradvist bliver sværere og bruger modstand, har en effekt. Øvelser uden progression virker ikke bedre end ingenting (7).
Samlet viser forskningen, at træning virker, også ved overrevne sener. Du behøver ikke nødvendigvis træne hos en behandler, hvis du har et godt program, men øvelserne skal blive sværere undervejs. Regn med omkring 12 uger, da den største fremgang typisk kommer i den periode.
Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje fra 2021 anbefaler superviseret, gradvist sværere træning som det første tilbud ved skuldersmerter af denne type (8).
Hvad med operation?
For irriterede sener er svaret enkelt. Den kikkertoperation, der traditionelt er blevet tilbudt, virker ikke bedre end en placebo-operation. Det er vist i det store CSAW-forsøg fra 2018 (9). Læs hele historien i skal du opereres for skulderen?.
For overrevne sener er svaret mere nuanceret. Tre ud af fire klarer sig uden, viser MOON-studiet. Men der er en gruppe, hvor en syning af senen bør overvejes hurtigt: En yngre, aktiv person, som har fået en overrivning ved en ulykke, og hvor armen er blevet svag. Her er senen frisk, og chancen for, at den heler ordentligt, falder med tiden. Er du i den gruppe, skal du ikke starte med tre måneders træning. Du skal have en tid hos lægen.
Hvad med indsprøjtning?
En blokade med binyrebarkhormon giver ofte god lindring i nogle uger. Efter et år er der ingen forskel på dem, der fik den, og dem, der ikke gjorde (6). Det gør den ikke ubrugelig. Hvis smerten er så stærk, at du ikke kan træne, kan indsprøjtningen give den pause, der skal til for at komme i gang. Læs mere i blokade i skulderen.
Genoptræning af rotator cuffen
Her er fire øvelser fra Rehabos katalog, som fysioterapeuterne bag Rehabo bruger ved rotator cuff-relaterede smerter. Hver øvelse findes i flere sværhedsgrader. Start på det trin, du kan gennemføre med smerter på højst 5 ud af 10, og gå videre, når øvelsen har føltes tilpas to gange i træk. Du får ikke brug for andet udstyr end en vandflaske.
Dosis for alle øvelser: 3 sæt af 30 til 40 sekunder, roligt tempo, med pause imellem. Hold skulderen nede og væk fra øret hele vejen.
Udadrotation
Det er den bevægelse, rotator cuffen er bygget til. Den træner de to sener bag på skulderen.
- Sid eller stå med albuen ind til siden, bøjet 90 grader, og underarmen pegende lige frem.
- Trin 1: Tag fat om hånden med den raske hånd, og før underarmen udad. Den ømme arm slapper af.
- Trin 2: Drej selv underarmen udad, mens albuen bliver ved siden, som var den limet fast.
- Trin 3: Læg dig på maven på en seng med armen ud over kanten og en vandflaske i hånden. Løft overarmen til skulderhøjde, og drej underarmen op mod loftet. Brems hele vejen ned.
- Trin 4: Stå med håndryggen mod en dørkarm, og pres udad, uden at armen bevæger sig. Byg trykket op over 2 til 3 sekunder, hold jævnt, og træk vejret.
Når det føles let: Gå et trin op, eller tag en tungere flaske.
Abduktion
Et løft af armen lige ud til siden. Det er supraspinatus-senens egen bevægelse, og den, der oftest gør ondt.
- Trin 1: Tag fat om håndleddet med den raske hånd, og før armen ud til siden. Den ømme arm slapper helt af.
- Trin 2: Løft selv armen ud til siden med tommelfingeren opad, kun så langt det er behageligt, og sænk langsomt.
- Trin 3: Samme bevægelse med en vandflaske i hånden. Løft mod skulderhøjde, og sænk langsomt.
- Trin 4: Stå med den ømme side mod en væg og ydersiden af albuen mod væggen. Pres udad, uden at armen bevæger sig. Byg trykket op over 2 til 3 sekunder.
Når det føles let: Løft højere, eller tag en tungere flaske. Undgå at læne overkroppen til den modsatte side.
Abduktion til udadrotation
En kombination af de to første bevægelser. Den træner rotator cuffen i den stilling, hvor den arbejder hårdest: med armen løftet.
- Trin 1: Sid med albuen bøjet 90 grader og armen ind til siden. Støt underarmen med den raske hånd, før armen ud til siden, og drej underarmen opad med hjælp.
- Trin 2: Løft selv armen ud til siden, til albuen er i skulderhøjde, og drej derefter underarmen opad og bagud.
- Trin 3: Læg dig på maven med en vandflaske i hånden. Løft overarmen ud til siden i skulderhøjde, og drej underarmen roligt op mod loftet.
- Trin 4: Stående: Løft armen ud til siden, drej underarmen op, og stræk til sidst armen op over hovedet. Før roligt tilbage samme vej.
Når det føles let: Gå et trin op. Hold overarmen i skulderhøjde hele vejen.
Scapula push-ups
Rotator cuffen arbejder ikke alene. Skulderbladet skal følge med, når armen løftes, og det styres af en muskel, der holder skulderbladet ind mod brystkassen. Scapula push-ups er en armbøjning, hvor kun skulderbladene bevæger sig.
- Trin 1: Stå med strakte arme og håndfladerne mod en væg i skulderhøjde.
- Lad brystet synke frem mellem skulderbladene, så de nærmer sig hinanden.
- Skub fra, så skulderbladene spredes fra hinanden. Albuerne er strakte hele vejen.
- Trin 2: Hænderne på kanten af et bord. Trin 3: Hænderne på en sofa eller en stol. Trin 4: På gulvet i høj planke. Trin 5: Med fødderne oppe på en forhøjning.
Når det føles let: Gå et trin ned mod gulvet.
Få et skulderprogram, der tilpasser sig
Rehabo bygger et genoptræningsprogram til skulderen ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.
Hvor længe tager det?
I forsøgene kommer den største fremgang inden for de første 12 uger. Du behøver ikke være helt fri for gener efter 12 uger, men du bør kunne mærke en tydelig forskel. Mange har brug for tre til seks måneder, før skulderen igen kan klare tungt arbejde over hovedet eller kastesport.
Hvis der ikke er sket noget efter omkring 12 ugers træning, hvor øvelserne er blevet sværere undervejs, er det tid til at blive undersøgt. Ikke fordi det så er alvorligt, men fordi planen skal justeres.
Hvor meget det må gøre ondt undervejs, kan du læse i må du træne med ondt i skulderen?. Den korte version: Op til 5 ud af 10 under øvelsen er i orden, hvis smerten falder til ro igen og ikke er værre næste morgen.
Hvornår skal du søge læge?
Rotator cuff-relaterede smerter er ikke farlige, og de fleste bliver gode igen med træning. Der er dog situationer, hvor du bør få skulderen undersøgt, før du begynder.
Har du fået smerterne efter et fald, et slag eller et hårdt træk i armen, og er armen blevet svag, kan du ikke løfte den, eller ser skulderen anderledes ud, skal du ses af en læge samme dag. Det kan være en overrevet sene, et brud eller en skulder, der er gået af led, og alle tre skal vurderes hurtigt.
Søg også læge, hvis armen er blevet svag uden den store smerte, hvis du har snurren eller følelsesløshed ned i armen, hvis du har feber, nattesved, vægttab eller en knude sammen med smerterne, eller hvis smerten slet ikke ændrer sig, uanset hvordan du bevæger armen.
Konklusion
- Rotator cuffen er fire muskler, der holder skulderkuglen på plads i skålen. Deres sener står bag de fleste skuldersmerter.
- Impingement, bursitis, tendinitis og overrevne sener uden ulykke er én tilstand med én behandling: gradvist sværere træning.
- En overrevet sene på en scanning er ikke i sig selv forklaringen. 23 % af smertefri mænd har en.
- Tre ud af fire med en fuld overrivning klarer sig uden operation, og hjemmetræning virker lige så godt som træning hos en behandler.
- En overrivning ved en ulykke med svag arm skal ses af en læge hurtigt. Det er den situation, hvor operation kan give mening.
- Regn med omkring 12 uger. Øvelserne skal blive sværere undervejs, ellers virker de ikke.
Referencer
- Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016.
- Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR 2011. PubMed
- Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013. PubMed
- Littlewood C et al. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: a randomised controlled trial (the SELF study). Clinical Rehabilitation 2016. PubMed
- Holmgren T et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012. PubMed
- Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
- Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020.
- Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen. 2021. sst.dk
- Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed