Impingement i skulderen: øvelser og behandling

Har du fået at vide, at du har impingement i skulderen? Så er du langt fra den eneste. Det er en af de diagnoser, danskere oftest får hos lægen eller fysioterapeuten, når skulderen gør ondt ved løft af armen. På dansk kaldes det også indeklemning eller indeklemningssyndrom.

Denne artikel forklarer, hvad ordet impingement dækker over, hvorfor forklaringen bag det er blevet forældet, og hvad forskningen siger om de tre ting, du typisk får tilbudt: træning, indsprøjtning og operation. Til sidst får du øvelser, du kan gå i gang med hjemme uden udstyr.

Er du mere i tvivl om, hvad der overhovedet er galt med din skulder, så start med guiden til skuldersmerter.

Hvad er impingement?

Skulderleddet er kroppens mest bevægelige led. Overarmsknoglen sidder i en flad ledskål på skulderbladet, og musklerne omkring leddet hjælper med at holde den på plads. Fire af dem kaldes tilsammen for rotator cuffen. Deres sener løber hen over toppen af overarmsknoglen og ind under et knogleudspring på skulderbladet, som hedder acromion. Mellem senen og knoglen ligger en slimsæk, der fungerer som en glidepude.

Ordet impingement betyder indeklemning. Teorien var, at senen og slimsækken blev klemt mellem overarmsknoglen og acromion, hver gang armen blev løftet. Det skulle give en irritation af senen, og løsningen var at skabe mere plads. Det gjorde man ved at file lidt af knoglen væk i en kikkertoperation, en såkaldt subakromiel dekompression.

Teorien lyder umiddelbart logisk og var den dominerende forklaring i over 40 år. Men forskningen har siden vist, at den ikke holder.

Hvorfor forklaringen er forældet

Der er tre ting, som har fået forskere og fysioterapeuter til at forlade indeklemningsteorien.

For det første: Pladsen under acromion hænger ikke sammen med smerten. Mennesker uden skuldersmerter har lige så ofte lidt plads som mennesker med smerter, og scanninger af smertefri skuldre viser "slid" på senen og fortykkede slimsække hos en stor del af os. I en undersøgelse af mænd uden nogen form for skuldersmerter havde 23 % en overrevet sene i rotator cuffen (1).

For det andet: Hvis indeklemning var årsagen, skulle en operation, der fjerner indeklemningen, virke bedre end en operation, der ikke gør. Det gør den ikke. Det vender vi tilbage til.

For det tredje: Det, der faktisk hjælper, er ikke at skabe plads, men at gøre senen stærkere og mere tolerant over for belastning.

I dag bruger fagfolk derfor en anden betegnelse: rotator cuff-relaterede skuldersmerter. Det er en paraply, som samler impingement, betændelse i slimsækken (bursitis), betændelse i senen (tendinitis eller tendinopati) og de fleste overrevne sener uden en ulykke bag. Grunden er, at man ikke kan skille dem ad i praksis, og at de behandles ens (2). Læs mere om rotator cuffen i artiklen om rotator cuff-smerter.

Har du fået diagnosen impingement, betyder det derfor i praksis, at senerne i skulderen er blevet irriterede, fordi belastningen har været større, end de kunne klare. Det er som regel ikke et mekanisk problem, der skal repareres, men et spørgsmål om gradvist at gøre skulderen mere robust.

Sådan føles det

Impingement viser sig typisk på samme måde hos de fleste:

Smerten sidder på forsiden eller ydersiden af skulderen, og den stråler tit ned i overarmen.
Det gør ondt at løfte armen ud til siden, især omkring skulderhøjde. Mange mærker en "smertebue", hvor det gør ondt fra cirka 60 til 120 grader og bliver bedre igen, når armen er helt oppe.
Det gør ondt at række bagud, for eksempel når du tager en jakke på eller griber efter sikkerhedsselen.
Det gør ondt at ligge på skulderen om natten.
Styrken er som regel bevaret, men det kan føles svagt, fordi det gør ondt.

Smerten er sjældent kommet efter en ulykke. Den er kommet snigende efter en periode med mere arbejde over skulderhøjde, en ny træningsform, et flyttelæs eller bare mange gentagelser af noget, kroppen ikke var vant til. Har du ondt om natten, kan du læse mere i ondt i skulderen om natten.

Hvad siger forskningen om operation?

Dette er den vigtigste del af artiklen, for det er her, den gamle og den nye viden er i direkte modstrid.

I 2018 udkom det største forsøg nogensinde på området, det såkaldte CSAW-forsøg, i tidsskriftet The Lancet (3). 313 patienter med langvarige skuldersmerter, som ikke havde fået det bedre med træning, blev fordelt tilfældigt i tre grupper. Den ene gruppe fik en kikkertoperation, hvor kirurgen filede knogle væk for at skabe plads. Den anden gruppe fik en kikkertoperation, hvor kirurgen kiggede ind i skulderen og ikke gjorde andet. Den tredje gruppe fik ingen behandling.

Resultatet: Efter et år var der ingen forskel på de to operationsgrupper. At fjerne indeklemningen virkede ikke bedre end en operation, hvor man ikke fjernede noget. Begge operationsgrupper havde det lidt bedre end gruppen uden behandling, men forskellen var så lille, at forfatterne ikke anså den for at have betydning for patienterne.

Resultatet tyder på, at en eventuel bedring efter operationen ikke skyldes, at der er skabt mere plads. Andre forhold, blandt andet forventninger, aflastning og genoptræningen bagefter, kan spille en rolle. Læs mere i skal du opereres for skulderen?.

Sundhedsstyrelsen udgav i 2021 en national klinisk retningslinje for behandling af subakromielt smertesyndrom, som er det danske fagudtryk for impingement (4). Retningslinjen anbefaler superviseret træning som det første tilbud, og den advarer imod at tilbyde kikkertoperation som et første skridt, før man har gennemført et træningsforløb.

Hvad siger forskningen om indsprøjtning?

Mange bliver tilbudt en blokade, det vil sige en indsprøjtning med binyrebarkhormon i skulderen. Den giver ofte god lindring i nogle uger.

I 2021 udkom endnu et stort forsøg i The Lancet, GRASP-forsøget med 708 deltagere (5). Her undersøgte man både træning og indsprøjtning. Resultatet for indsprøjtningen var klart: En lille fordel efter otte uger, ingen forskel efter et år. Indsprøjtningen fjerner altså ikke problemet, men den kan give en pause fra smerten. Den pause er værdifuld, hvis du bruger den til at komme i gang med træning. Læs mere i blokade i skulderen.

Hvad siger forskningen om træning?

Når det gælder træning, er resultaterne mere opmuntrende, men også mere nuancerede, end mange tror.

GRASP-forsøget sammenlignede også 16 ugers superviseret, gradvist sværere træning hos en fysioterapeut med én enkelt rådgivningssession plus et hjemmeprogram (5). Der var ingen forskel efter et år. Begge grupper fik det markant bedre. Det betyder ikke, at træning ikke virker. Det betyder, at den dyre version ikke virker bedre end den billige, når hjemmeprogrammet er godt.

Et svensk forsøg fra 2012 viste noget vigtigt om, hvad "godt" betyder (6). 102 patienter med impingement, som stod på venteliste til operation, blev delt i to grupper. Den ene fik et specifikt program, hvor rotator cuffen og musklerne omkring skulderbladet blev belastet gradvist tungere. Den anden fik uspecifikke bevægeøvelser for nakke og skulder. Efter tre måneder havde den specifikke gruppe langt bedre funktion og mindre smerte, og markant færre valgte at blive opereret.

En stor forskningsoversigt fra 2020 understøttede det resultat (7). Forskerne delte studierne op i dem, hvor træningen blev gjort sværere undervejs og indeholdt modstand, og dem, hvor den ikke gjorde. Kun den gradvist sværere træning med modstand havde en effekt. Øvelser, der blot bevægede skulderen uden at øge belastningen over tid, virkede ikke bedre end ingenting.

Det er artiklens vigtigste pointe: Det er ikke nok blot at lave "skulderøvelser". Øvelserne skal gradvist blive sværere, efterhånden som skulderen kan tåle mere.

Der er også godt nyt om, hvor hårdt du skal træne. Et dansk forsøg fandt, at tung belastning ikke virkede bedre end let belastning, når begge programmer blev gjort sværere over tid (8). Og et forsøg fra 2024 fandt, at træning ind i smerten ikke virkede bedre end træning uden nævneværdig smerte (9). Du behøver altså ikke bide tænderne sammen. Du skal bare være vedholdende og rykke op, når du kan.

Hvad virker

Træning, der gradvist bliver sværere, med fokus på rotator cuffen og musklerne omkring skulderbladet.
Et forløb på omkring 12 uger. Det er der, den største fremgang kommer i forsøgene.
At blive ved med at bruge armen i hverdagen. Langvarig hvile gør senen mindre belastbar.
En indsprøjtning kan give en pause, hvis smerten er for stærk til at træne. Brug pausen.

Hvad virker ikke

Øvelser uden progression. At lave de samme lette pendul-øvelser i tre måneder er tid, der kunne have været brugt bedre.
Kikkertoperation som første skridt. Den virker ikke bedre end en placebo-operation.
Ultralyd, laser og chokbølger. Ingen af dem har vist en holdbar effekt på impingement.
At holde skulderen helt i ro. Det kan dæmpe smerterne kortvarigt, men gør ikke senen stærkere.

Øvelser til impingement

Her er fire øvelser fra Rehabos katalog, som fysioterapeuterne bag Rehabo bruger til smerter på forsiden og ydersiden af skulderen. Hver øvelse er en stige med fem trin. Start på det trin, du kan gennemføre med smerte på højst 5 ud af 10, og ryk op, når trinnet føles tilpas to gange i træk. Alle øvelser kan laves uden udstyr; det tungeste, du får brug for, er en vandflaske.

Dosis for alle øvelser: 3 sæt af 30 til 40 sekunder, roligt tempo, med pause imellem. Skulderen holdes nede og væk fra øret hele vejen.

Udadrotation

Rotator cuffens vigtigste job er at dreje armen udad. Det er derfor den første øvelse.

Sid eller stå med albuen ind til siden, bøjet 90 grader, og underarmen pegende lige frem.
Trin 1: Tag fat om hånden med den raske hånd, og før underarmen udad væk fra maven. Den ømme arm slapper helt af.
Trin 2: Drej selv underarmen udad, mens albuen bliver klistret til siden.
Trin 3: Læg dig på maven på en seng med armen ud over kanten og en vandflaske i hånden. Løft overarmen til skulderhøjde, og drej underarmen op mod loftet.
Trin 4: Stå med håndryggen mod en dørkarm, og pres udad, uden at armen bevæger sig. Byg trykket op over 2 til 3 sekunder, hold jævnt, og træk vejret.

Når det føles let: Gå et trin op, eller brug en tungere flaske.

Scaption

Scaption er et løft af armen skråt fremad, midt mellem lige frem og ud til siden. Det er den retning, hvor rotator cuffen arbejder bedst, og hvor de fleste med impingement kan løfte med mindst smerte.

Stå oprejst med armen ned langs siden og tommelfingeren pegende opad.
Trin 1: Tag fat om håndleddet med den raske hånd, og før armen skråt frem og op. Den ømme arm slapper af.
Trin 2: Løft selv armen skråt frem og op, kun så langt det er behageligt, og sænk langsomt.
Trin 3: Samme bevægelse med en vandflaske i hånden.
Trin 4: Løft armen til skulderhøjde, og hold den helt stille, mens du trækker vejret roligt.

Når det føles let: Løft højere, hold længere, eller tag en tungere flaske.

Wall slides

Wall slides træner musklerne omkring skulderbladet, som styrer, hvordan ledskålen følger med, når du løfter armen.

Stå med ansigtet mod en væg og underarmene mod væggen i skulderhøjde.
Trin 1: Bliv stående i stillingen uden at bevæge dig. Pres underarmene let mod væggen, og hold skuldrene nede.
Trin 2: Glid underarmene langsomt op ad væggen, så langt det er behageligt, og glid tilbage.
Hold albuerne i kontakt med væggen hele vejen.

Når det føles let: Glid højere, eller gør bevægelsen langsommere.

Scapula push-ups

Scapula push-ups er en armbøjning, hvor kun skulderbladene bevæger sig. Albuerne holdes strakte hele tiden. Det er en styrkeøvelse for den muskel, der holder skulderbladet ind mod brystkassen.

Trin 1: Stå med strakte arme og håndfladerne mod en væg i skulderhøjde.
Lad brystet synke frem mellem skulderbladene, så de nærmer sig hinanden.
Skub derefter fra, så skulderbladene spredes fra hinanden. Albuerne er strakte hele vejen.
Trin 2: Samme øvelse med hænderne på kanten af et bord.
Trin 3: Hænderne på en sofa eller en stol. Trin 4: På gulvet i høj planke. Trin 5: Med fødderne oppe på en forhøjning.

Når det føles let: Gå et trin ned mod gulvet.

Få et skulderprogram, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til skulderen ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit skulderprogram

Hvor meget må det gøre ondt?

De forsøg, hvor træning virkede, tillod smerte under øvelserne op til omkring 5 på en skala fra 0 til 10, så længe smerten faldt til ro kort efter og ikke var værre næste morgen. Det er den samme regel, som bruges i de danske GLA:D-forløb for knæ og hofte. Du kan læse hele reglen i må du træne med ondt i skulderen?.

Hvornår skal du søge læge?

Impingement er ikke farligt, og de fleste bliver gode igen med træning. Der er dog situationer, hvor du bør få skulderen undersøgt, før du går i gang. Har du fået smerterne efter et fald eller et slag, og kan du ikke løfte armen, eller ser skulderen anderledes ud, skal du ses af en læge samme dag. Det samme gælder, hvis armen pludselig er blevet svag uden den store smerte, hvis du har feber, nattesved eller vægttab sammen med smerterne, eller hvis smerten slet ikke ændrer sig, uanset hvordan du bevæger armen.

Har du trænet gradvist sværere i omkring 12 uger uden fremgang, er det også tid til at blive undersøgt. Ikke fordi det så er alvorligt, men fordi der kan være noget andet på spil, som kræver en anden plan.

Konklusion

Impingement betyder indeklemning, men indeklemning er ikke årsagen til smerten. Senerne er blevet irriterede af mere belastning, end de var klar til.
Kikkertoperation for impingement virker ikke bedre end en placebo-operation. Sundhedsstyrelsen anbefaler træning først.
En indsprøjtning giver en pause på nogle uger, ikke en løsning.
Kun træning, der gradvist bliver sværere, har vist effekt. Øvelser uden progression virker ikke.
Regn med omkring 12 uger. Smerte op til 5 ud af 10 under øvelserne er i orden, hvis den falder til ro igen.

Referencer

Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR 2011. PubMed
Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016.
Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed
Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen. 2021. sst.dk
Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
Holmgren T et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012. PubMed
Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020.
Ingwersen KG et al. Three months of progressive high-load versus traditional low-load strength training among patients with rotator cuff tendinopathy (RoCTEx). Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2017.
Cavaggion C et al. Exercise into pain in chronic rotator cuff-related shoulder pain: a randomised controlled trial. 2024.