Rotatorkuffen spelar en roll vid de flesta axelsmärtor. Oavsett om du har fått höra att du har impingement, bursit, tendinit, en supraspinatusskada eller en "rotatorkuffskada", är det samma grupp senor det handlar om, och oftast också samma behandling.
Den här artikeln förklarar vad rotatorkuffen är, vad skillnaden är mellan en irriterad sena och en sönderriven sena, vad forskningen säger om operation, och hur du själv tränar upp axeln. Till sist får du fyra övningar utan redskap.
Vill du ha den stora överblicken först, läs guiden till axelsmärta.
Vad är rotatorkuffen?
Axelleden är en kula på en flat skål. Kulan är toppen av överarmsbenet, och skålen sitter på skulderbladet. Skålen är så flat att kulan skulle rulla ur den om inget höll den på plats. Det gör rotatorkuffen.
Rotatorkuffen består av fyra muskler, som alla utgår från skulderbladet och fäster med var sin sena runt toppen av överarmsbenet. Tillsammans bildar senorna en sorts manschett runt kulan, därav namnet. På engelska heter den rotator cuff.
De fyra musklerna heter supraspinatus, infraspinatus, teres minor och subscapularis. Du behöver inte komma ihåg namnen. Det viktiga är vad de gör:
- Supraspinatus ligger ovanpå skulderbladet och hjälper till att lyfta armen ut åt sidan. Det är den sena som oftast är irriterad, och den som du oftast ser nämnd i ett undersökningssvar.
- Infraspinatus och teres minor ligger baktill på skulderbladet och vrider armen utåt.
- Subscapularis ligger på framsidan av skulderbladet, in mot revbenen, och vrider armen inåt.
Tillsammans har de en övergripande uppgift: att hålla kulan centrerad i skålen medan de stora musklerna runt axeln flyttar armen. När du lyfter armen drar rotatorkuffen kulan ner och in, så att den inte stöter upp i benet ovanför. Det är därför en trött eller irriterad rotatorkuff ger smärta just när armen ska lyftas.
Rotatorkuffrelaterad axelsmärta: ett paraply
Axeldiagnoserna har traditionellt varit många. Impingement, subakromiellt smärtsyndrom, bursit, tendinit, tendinos, partiell ruptur, supraspinatustendinopati. De låter som olika saker, men i praktiken kan varken en undersökning eller en bild skilja dem åt med säkerhet, och de behandlas på samma sätt.
Därför föreslog den brittiske fysioterapeuten och forskaren Jeremy Lewis 2016 att samla dem under ett begrepp: rotatorkuffrelaterad axelsmärta (1). Paraplyet täcker irritation av senorna, inflammation i slemsäcken ovanför, partiella bristningar och de flesta totala bristningar som har uppstått utan en olycka.
Det kan låta som en fråga om ord, men begreppet påverkar vad du gör. Om diagnosen är "en skada på senan" ligger det nära till hands att tro att senan måste lagas eller skonas. Om förklaringen i stället är att senan har belastats mer än den tålde, är det rimligt att träna upp dess tålighet. Det är det senare synsättet som forskningen stöder.
Rotatorkuffrelaterad smärta är mycket vanlig. Ungefär 30 % av alla vuxna får ont i axeln någon gång, och ungefär hälften har fortfarande besvär tre år senare (1). Den sista siffran är värd att lägga märke till: axelsmärta går inte alltid över av sig själv. Den behöver hjälp.
Irriterad sena eller sönderriven sena?
Det finns två saker som kan hända med en sena i rotatorkuffen.
Irritation (tendinopati). Senan har fått mer belastning än den var redo för, och reagerar med smärta och nedsatt tålighet. Det är det överlägset vanligaste. Det smyger sig på efter en period med mer arbete över axelhöjd, en ny sport, en flytt eller bara fler upprepningar av något som kroppen inte var van vid. Senan är inte trasig. Den är bara öm och ska långsamt vänjas vid belastning igen. Läs mer i impingement i axeln.
Bristning (ruptur). En del av senan eller hela senan har gått av. Det kan hända på två sätt, och skillnaden är viktig:
- Utan olycka. Senan slits tunn med åren och spricker till slut, ofta utan att du märker ett visst ögonblick. Det är vanligt med åldern, och det händer också hos personer utan smärta. I en undersökning av män utan någon som helst axelsmärta hade 23 % en sönderriven sena vid ultraljud (2). En sönderriven sena på en bild är alltså inte i sig förklaringen till din smärta.
- Med olycka. Ett fall, ett hårt ryck i armen, eller att du tar emot något tungt som faller. Här känner du ett visst ögonblick, och armen blir oftast svag direkt.
De två typerna behandlas olika. En bristning utan olycka behandlas som en irriterad sena: med träning. En bristning med olycka hos en yngre, aktiv person, där armen har blivit svag, ska undersökas av en läkare snabbt, eftersom det är den situation där en operation kan vara rimlig. Det återkommer vi till.
Så här känns det
Rotatorkuffrelaterad smärta är sig lik, oavsett vilken sena som är drabbad:
- Smärtan sitter på framsidan eller utsidan av axeln och strålar ofta ner i överarmen, ofta till mitten av överarmen. Sällan nedanför armbågen.
- Det gör ont att lyfta armen ut åt sidan och att sträcka sig bakåt, till exempel när du klär på dig.
- Det gör ont att ligga på axeln på natten.
- Armen kan kännas svag, men oftast är det smärtan som bromsar, inte muskeln.
Har du ont på natten finns det en artikel om det: ont i axeln på natten. Gör det särskilt ont vid lyft, läs ont i axeln när du lyfter armen.
Vad säger forskningen?
Lyckligtvis är rotatorkuffen ett av de områden i kroppen där forskningen mest entydigt pekar på träning.
MOON-studien (2013). En grupp amerikanska axelkirurger följde 452 patienter med en total bristning av en sena i rotatorkuffen, som hade uppstått utan en olycka (3). Alla fick ett träningsprogram i stället för en operation. Efter två år hade ungefär 75 % klarat sig utan operation och mådde bra. Det gjorde ingen skillnad om träningen hade skett hos en fysioterapeut eller hemma på egen hand. Det handlade alltså om patienter med ett påvisat hål i senan, och ändå räckte träning för tre av fyra.
SELF-studien (2016). 86 patienter med irriterade senor i rotatorkuffen delades in i två grupper (4). Den ena fick vanlig fysioterapi. Den andra fick en enda övning, som de själva skulle göra hemma och göra svårare över tid. Efter tre, sex och tolv månader fanns det ingen skillnad. En väl vald övning, som du själv styr och gör tyngre, kan alltså hålla jämna steg med en hel behandlingsperiod.
Holmgren (2012). 102 svenska patienter som stod i kö för operation fick antingen ett specifikt program, där rotatorkuffen och musklerna runt skulderbladet belastades gradvis tyngre, eller vanliga rörelseövningar (5). Efter tre månader hade den specifika gruppen mycket bättre funktion och mindre smärta, och betydligt färre valde att opereras.
GRASP (2021). Det största försöket, med 708 deltagare, visade att 16 veckors handledd träning inte fungerade bättre än ett rådgivningstillfälle plus ett hemprogram, och att en injektion bara hjälpte i några veckor (6).
Naunton (2020). En genomgång av alla försök fann att bara träning som gradvis blir svårare och använder motstånd har effekt. Övningar utan progression fungerar inte bättre än ingenting (7).
Sammantaget visar forskningen att träning fungerar, även vid sönderrivna senor. Du behöver inte nödvändigtvis träna hos en behandlare om du har ett bra program, men övningarna ska bli svårare under tiden. Räkna med ungefär 12 veckor, eftersom de största framstegen oftast kommer under den perioden.
Den danska Sundhedsstyrelsens nationella kliniska riktlinje från 2021 rekommenderar handledd, gradvis svårare träning som det första erbjudandet vid axelsmärta av den här typen (8).
Hur är det med operation?
För irriterade senor är svaret enkelt. Den titthålsoperation som traditionellt har erbjudits fungerar inte bättre än en placebooperation. Det har visats i det stora CSAW-försöket från 2018 (9). Läs hela historien i behöver du opereras i axeln?.
För sönderrivna senor är svaret mer nyanserat. Tre av fyra klarar sig utan, visar MOON-studien. Men det finns en grupp där det bör övervägas snabbt att sy senan: En yngre, aktiv person som har fått en bristning vid en olycka, och där armen har blivit svag. Här är senan färsk, och chansen att den läker ordentligt minskar med tiden. Är du i den gruppen ska du inte börja med tre månaders träning. Du ska boka en tid hos läkaren.
Hur är det med injektion?
En kortisoninjektion ger ofta god lindring i några veckor. Efter ett år finns det ingen skillnad mellan dem som fick den och dem som inte gjorde det (6). Det gör den inte oanvändbar. Om smärtan är så stark att du inte kan träna kan injektionen ge det andrum som behövs för att komma igång. Läs mer i kortisoninjektion i axeln.
Rehabträning av rotatorkuffen
Här är fyra övningar ur Rehabos katalog, som fysioterapeuterna bakom Rehabo använder vid rotatorkuffrelaterad smärta. Varje övning finns i flera svårighetsgrader. Börja på det steg som du klarar med en smärta på högst 5 av 10, och gå vidare när övningen har känts lagom två gånger i rad. Du behöver inga andra redskap än en vattenflaska.
Dos för alla övningar: 3 set på 30 till 40 sekunder, lugnt tempo, med vila emellan. Håll axeln nere och borta från örat hela vägen.
Utåtrotation
Det är den rörelse som rotatorkuffen är byggd för. Den tränar de två senorna baktill i axeln.
- Sitt eller stå med armbågen intill sidan, böjd 90 grader, och underarmen pekande rakt fram.
- Steg 1: Ta tag om handen med den friska handen, och för underarmen utåt. Den ömma armen är avslappnad.
- Steg 2: Vrid själv underarmen utåt, medan armbågen stannar vid sidan, som om den vore fastlimmad.
- Steg 3: Lägg dig på mage på en säng med armen ut över kanten och en vattenflaska i handen. Lyft överarmen till axelhöjd, och vrid underarmen upp mot taket. Bromsa hela vägen ner.
- Steg 4: Stå med handryggen mot en dörrkarm, och pressa utåt utan att armen rör sig. Bygg upp trycket under 2 till 3 sekunder, håll jämnt, och andas.
När det känns lätt: Gå upp ett steg, eller ta en tyngre flaska.
Abduktion
Ett lyft av armen rakt ut åt sidan. Det är supraspinatussenans egen rörelse, och den som oftast gör ont.
- Steg 1: Ta tag om handleden med den friska handen, och för armen ut åt sidan. Den ömma armen är helt avslappnad.
- Steg 2: Lyft själv armen ut åt sidan med tummen uppåt, bara så långt det är behagligt, och sänk långsamt.
- Steg 3: Samma rörelse med en vattenflaska i handen. Lyft mot axelhöjd, och sänk långsamt.
- Steg 4: Stå med den ömma sidan mot en vägg och utsidan av armbågen mot väggen. Pressa utåt utan att armen rör sig. Bygg upp trycket under 2 till 3 sekunder.
När det känns lätt: Lyft högre, eller ta en tyngre flaska. Undvik att luta överkroppen åt motsatt sida.
Abduktion till utåtrotation
En kombination av de två första rörelserna. Den tränar rotatorkuffen i det läge där den arbetar hårdast: med armen lyft.
- Steg 1: Sitt med armbågen böjd 90 grader och armen intill sidan. Stöd underarmen med den friska handen, för armen ut åt sidan, och vrid underarmen uppåt med hjälp.
- Steg 2: Lyft själv armen ut åt sidan tills armbågen är i axelhöjd, och vrid sedan underarmen uppåt och bakåt.
- Steg 3: Lägg dig på mage med en vattenflaska i handen. Lyft överarmen ut åt sidan i axelhöjd, och vrid underarmen lugnt upp mot taket.
- Steg 4: Stående: Lyft armen ut åt sidan, vrid underarmen uppåt, och sträck till sist armen upp över huvudet. För lugnt tillbaka samma väg.
När det känns lätt: Gå upp ett steg. Håll överarmen i axelhöjd hela vägen.
Scapula-armhävningar
Rotatorkuffen arbetar inte ensam. Skulderbladet ska följa med när armen lyfts, och det styrs av en muskel som håller skulderbladet intill bröstkorgen. Scapula-armhävningar är en armhävning där bara skulderbladen rör sig.
- Steg 1: Stå med raka armar och handflatorna mot en vägg i axelhöjd.
- Låt bröstet sjunka fram mellan skulderbladen, så att de närmar sig varandra.
- Tryck ifrån, så att skulderbladen glider isär. Armbågarna är raka hela vägen.
- Steg 2: Händerna på kanten av ett bord. Steg 3: Händerna på en soffa eller en stol. Steg 4: På golvet i hög planka. Steg 5: Med fötterna uppe på en förhöjning.
När det känns lätt: Gå ett steg närmare golvet.
Få ett axelprogram som anpassar sig
Rehabo bygger ett rehabprogram för axeln utifrån var det gör ont, och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan redskap, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller nivån eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma igång med.
Hur lång tid tar det?
I försöken kommer de största framstegen inom de första 12 veckorna. Du behöver inte vara helt fri från besvär efter 12 veckor, men du bör kunna känna en tydlig skillnad. Många behöver tre till sex månader innan axeln åter klarar tungt arbete över huvudet eller kastsporter.
Om ingenting har hänt efter ungefär 12 veckors träning, där övningarna har blivit svårare under tiden, är det dags att bli undersökt. Inte för att det då är allvarligt, utan för att planen behöver justeras.
Hur ont det får göra under tiden kan du läsa i får du träna med ont i axeln?. Den korta versionen: upp till 5 av 10 under övningen är okej, om smärtan lägger sig igen och inte är värre nästa morgon.
När ska du söka vård?
Rotatorkuffrelaterad smärta är inte farlig, och de flesta blir bra igen med träning. Det finns dock situationer där du bör få axeln undersökt innan du börjar.
Har du fått smärtan efter ett fall, ett slag eller ett hårt ryck i armen, och har armen blivit svag, kan du inte lyfta den, eller ser axeln annorlunda ut, ska du undersökas av en läkare samma dag, på din vårdcentral eller på akuten. Det kan vara en sönderriven sena, ett brott eller en axel som har gått ur led, och alla tre ska bedömas snabbt.
Sök också vård om armen har blivit svag utan särskilt mycket smärta, om du har stickningar eller domningar ner i armen, om du har feber, nattliga svettningar, viktnedgång eller en knöl tillsammans med smärtan, eller om smärtan inte ändrar sig alls, oavsett hur du rör armen.
Sammanfattning
- Rotatorkuffen är fyra muskler som håller axelns kula på plats i skålen. Deras senor ligger bakom de flesta axelsmärtor.
- Impingement, bursit, tendinit och sönderrivna senor utan olycka är ett tillstånd med en behandling: gradvis svårare träning.
- En sönderriven sena på en bild är inte i sig förklaringen. 23 % av smärtfria män har en.
- Tre av fyra med en total bristning klarar sig utan operation, och hemträning fungerar lika bra som träning hos en behandlare.
- En bristning vid en olycka med svag arm ska undersökas av en läkare snabbt. Det är den situation där operation kan vara rimlig.
- Räkna med ungefär 12 veckor. Övningarna ska bli svårare under tiden, annars fungerar de inte.
Referenser
- Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016.
- Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR 2011. PubMed
- Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013. PubMed
- Littlewood C et al. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: a randomised controlled trial (the SELF study). Clinical Rehabilitation 2016. PubMed
- Holmgren T et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012. PubMed
- Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
- Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020.
- Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen. 2021. sst.dk
- Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed