Rotator cuffen spiller en rolle ved de fleste skuldersmerter. Uansett om du har fått høre at du har impingement, bursitt, tendinitt, en supraspinatusskade eller en "rotator cuff-skade", er det den samme gruppen sener det er snakk om, og som regel også den samme behandlingen.
Denne artikkelen forklarer hva rotator cuffen er, hva forskjellen er på en irritert sene og en avrevet sene, hva forskningen sier om operasjon, og hvordan du trener opp skulderen selv. Til slutt får du fire øvelser uten utstyr.
Vil du ha den store oversikten først, kan du lese guiden til skuldersmerter.
Hva er rotator cuffen?
Skulderleddet er en kule på en flat skål. Kulen er toppen av overarmsbeinet, og skålen sitter på skulderbladet. Skålen er så flat at kulen ville rulle ut av den hvis ikke noe holdt den på plass. Det gjør rotator cuffen.
Rotator cuffen består av fire muskler som alle har utspring fra skulderbladet og fester seg med hver sin sene rundt toppen av overarmsbeinet. Til sammen danner senene en slags mansjett rundt kulen, derav navnet. På norsk kalles den også rotatormansjetten.
De fire musklene heter supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis. Du trenger ikke huske navnene. Det viktige er hva de gjør:
- Supraspinatus ligger oppå skulderbladet og hjelper til med å løfte armen ut til siden. Det er senen som oftest er irritert, og den du oftest ser nevnt på et bilde.
- Infraspinatus og teres minor ligger bak på skulderbladet og roterer armen utover.
- Subscapularis ligger på forsiden av skulderbladet, inn mot ribbeina, og roterer armen innover.
Sammen har de én overordnet jobb: å holde kulen sentrert i skålen mens de store musklene rundt skulderen flytter armen. Når du løfter armen, trekker rotator cuffen kulen ned og inn, slik at den ikke støter opp i beinet over. Det er derfor en trøtt eller irritert rotator cuff gir smerte akkurat når armen skal løftes.
Rotator cuff-relaterte skuldersmerter: én paraply
Skulderdiagnosene har tradisjonelt vært mange. Impingement, subakromialt smertesyndrom, bursitt, tendinitt, tendinose, partiell ruptur, supraspinatus-tendinopati. De høres ut som forskjellige ting, men i praksis kan verken en undersøkelse eller et bilde skille dem sikkert fra hverandre, og de behandles på samme måte.
Derfor foreslo den britiske fysioterapeuten og forskeren Jeremy Lewis i 2016 å samle dem under én betegnelse: rotator cuff-relaterte skuldersmerter (1). Paraplyen dekker irritasjon av senene, betennelse i slimposen over, delvise rifter og de fleste hele rifter som har kommet uten en ulykke.
Det kan høres ut som et spørsmål om ord, men betegnelsen påvirker hva du gjør. Hvis diagnosen er "en skade på senen", er det nærliggende å tro at senen må repareres eller skånes. Hvis forklaringen i stedet er at senen har blitt belastet mer enn den tålte, gir det mening å trene opp belastningstoleransen. Det er den siste tilnærmingen forskningen støtter.
Rotator cuff-relaterte smerter er svært vanlige. Rundt 30 % av alle voksne får skuldersmerter på et tidspunkt, og rundt halvparten har fortsatt plager tre år senere (1). Det siste tallet er verdt å merke seg: Skuldersmerter går ikke alltid over av seg selv. De trenger hjelp.
Irritert sene eller avrevet sene?
Det er to ting som kan skje med en sene i rotator cuffen.
Irritasjon (tendinopati). Senen har fått mer belastning enn den var klar for, og reagerer med smerte og nedsatt toleranse. Det er det klart vanligste. Det sniker seg på etter en periode med mer arbeid over skulderhøyde, en ny idrett, en flytting eller bare flere repetisjoner av noe kroppen ikke var vant til. Senen er ikke ødelagt. Den er bare øm og må langsomt venne seg til belastning igjen. Les mer i impingement i skulderen.
Rift (ruptur). En del av senen eller hele senen er revet over. Det kan skje på to måter, og forskjellen er viktig:
- Uten ulykke. Senen slites tynn over år og revner til slutt, ofte uten at du merker et bestemt øyeblikk. Det er vanlig med alderen, og det skjer også hos folk uten smerter. I en undersøkelse av menn uten noen form for skuldersmerter hadde 23 % en avrevet sene på ultralyd (2). En avrevet sene på et bilde er altså ikke i seg selv forklaringen på smertene dine.
- Med ulykke. Et fall, et hardt rykk i armen, eller at du griper etter noe tungt som faller. Her merker du et bestemt øyeblikk, og armen blir som regel svak med en gang.
De to typene behandles forskjellig. En rift uten ulykke behandles som en irritert sene: med trening. En rift etter en ulykke hos en yngre, aktiv person der armen har blitt svak, må undersøkes av en lege raskt, fordi det er situasjonen der en operasjon kan gi mening. Det kommer vi tilbake til.
Slik kjennes det
Rotator cuff-relaterte smerter ligner hverandre, uansett hvilken sene som er rammet:
- Smerten sitter på forsiden eller utsiden av skulderen og stråler ofte ned i overarmen, gjerne til midt på overarmen. Sjelden nedenfor albuen.
- Det gjør vondt å løfte armen ut til siden og å strekke seg bakover, for eksempel når du kler på deg.
- Det gjør vondt å ligge på skulderen om natten.
- Armen kan kjennes svak, men det er som regel smerten som bremser, ikke muskelen.
Har du vondt om natten, finnes det en artikkel om det: vondt i skulderen om natten. Gjør det særlig vondt når du løfter, kan du lese vondt i skulderen når du løfter armen.
Hva sier forskningen?
Heldigvis er rotator cuffen et av områdene i kroppen der forskningen tydeligst peker på trening.
MOON-studien (2013). En gruppe amerikanske skulderkirurger fulgte 452 pasienter med en hel rift i en sene i rotator cuffen som hadde kommet uten en ulykke (3). Alle fikk et treningsprogram i stedet for en operasjon. Etter to år hadde rundt 75 % klart seg uten operasjon og hadde det godt. Det gjorde ingen forskjell om treningen hadde foregått hos en fysioterapeut eller hjemme på egen hånd. Det var altså snakk om pasienter med et dokumentert hull i senen, og likevel var trening nok for tre av fire.
SELF-studien (2016). 86 pasienter med irriterte sener i rotator cuffen ble delt i to grupper (4). Den ene fikk vanlig fysioterapi. Den andre fikk én enkelt øvelse som de skulle gjøre selv hjemme og gjøre vanskeligere over tid. Etter tre, seks og tolv måneder var det ingen forskjell. Én godt valgt øvelse som du styrer selv og gjør tyngre, kan altså holde følge med et fullt behandlingsforløp.
Holmgren (2012). 102 svenske pasienter som sto på venteliste til operasjon, fikk enten et spesifikt program der rotator cuffen og musklene rundt skulderbladet ble belastet gradvis tyngre, eller vanlige bevegelsesøvelser (5). Etter tre måneder hadde den spesifikke gruppen langt bedre funksjon og mindre smerte, og klart færre valgte å bli operert.
GRASP (2021). Det største forsøket, med 708 deltakere, viste at 16 uker med veiledet trening ikke virket bedre enn én rådgivning pluss et hjemmeprogram, og at en sprøyte bare hjalp i noen uker (6).
Naunton (2020). En gjennomgang av alle forsøkene fant at bare trening som gradvis blir vanskeligere og bruker motstand, har effekt. Øvelser uten progresjon virker ikke bedre enn ingenting (7).
Samlet viser forskningen at trening virker, også ved avrevne sener. Du trenger ikke nødvendigvis trene hos en behandler hvis du har et godt program, men øvelsene må bli vanskeligere underveis. Regn med rundt 12 uker, siden den største fremgangen vanligvis kommer i den perioden.
Den danske Sundhedsstyrelsens nasjonale kliniske retningslinje fra 2021 anbefaler veiledet, gradvis tyngre trening som første tilbud ved skuldersmerter av denne typen (8).
Hva med operasjon?
For irriterte sener er svaret enkelt. Kikkhullsoperasjonen som tradisjonelt har blitt tilbudt, virker ikke bedre enn en placebooperasjon. Det ble vist i det store CSAW-forsøket fra 2018 (9). Les hele historien i bør du opereres i skulderen?.
For avrevne sener er svaret mer nyansert. Tre av fire klarer seg uten, viser MOON-studien. Men det finnes en gruppe der det bør vurderes raskt å sy senen: En yngre, aktiv person som har fått en rift ved en ulykke, og der armen har blitt svak. Her er senen fersk, og sjansen for at den gror ordentlig, synker med tiden. Er du i den gruppen, skal du ikke starte med tre måneder med trening. Du skal ha en time hos legen.
Hva med sprøyte?
En kortisonsprøyte gir ofte god lindring i noen uker. Etter et år er det ingen forskjell på dem som fikk den, og dem som ikke gjorde det (6). Det gjør den ikke ubrukelig. Hvis smerten er så sterk at du ikke kan trene, kan sprøyten gi den pausen som skal til for å komme i gang. Les mer i kortisonsprøyte i skulderen.
Opptrening av rotator cuffen
Her er fire øvelser fra Rehabos katalog som fysioterapeutene bak Rehabo bruker ved rotator cuff-relaterte smerter. Hver øvelse finnes i flere vanskelighetsgrader. Start på det trinnet du klarer med smerter på høyst 5 av 10, og gå videre når øvelsen har kjentes passe to ganger på rad. Du trenger ikke annet utstyr enn en vannflaske.
Dosering for alle øvelsene: 3 sett på 30 til 40 sekunder, rolig tempo, med pause imellom. Hold skulderen nede og vekk fra øret hele veien.
Utadrotasjon
Det er bevegelsen rotator cuffen er bygget for. Den trener de to senene bak på skulderen.
- Sitt eller stå med albuen inntil siden, bøyd 90 grader, og underarmen pekende rett frem.
- Trinn 1: Ta tak rundt hånden med den friske hånden, og før underarmen utover. Den vonde armen er avslappet.
- Trinn 2: Roter underarmen utover selv, mens albuen blir ved siden som om den var limt fast.
- Trinn 3: Ligg på magen på en seng med armen ut over kanten og en vannflaske i hånden. Løft overarmen til skulderhøyde, og roter underarmen opp mot taket. Brems hele veien ned.
- Trinn 4: Stå med håndbaken mot en dørkarm, og press utover uten at armen beveger seg. Bygg opp trykket over 2 til 3 sekunder, hold jevnt, og pust.
Når det kjennes lett: Gå et trinn opp, eller ta en tyngre flaske.
Abduksjon
Et løft av armen rett ut til siden. Det er supraspinatussenens egen bevegelse, og den som oftest gjør vondt.
- Trinn 1: Ta tak rundt håndleddet med den friske hånden, og før armen ut til siden. Den vonde armen er helt avslappet.
- Trinn 2: Løft armen ut til siden selv med tommelen opp, bare så langt det er behagelig, og senk langsomt.
- Trinn 3: Samme bevegelse med en vannflaske i hånden. Løft mot skulderhøyde, og senk langsomt.
- Trinn 4: Stå med den vonde siden mot en vegg og utsiden av albuen mot veggen. Press utover uten at armen beveger seg. Bygg opp trykket over 2 til 3 sekunder.
Når det kjennes lett: Løft høyere, eller ta en tyngre flaske. Unngå å lene overkroppen mot motsatt side.
Abduksjon til utadrotasjon
En kombinasjon av de to første bevegelsene. Den trener rotator cuffen i stillingen der den jobber hardest: med armen løftet.
- Trinn 1: Sitt med albuen bøyd 90 grader og armen inntil siden. Støtt underarmen med den friske hånden, før armen ut til siden, og roter underarmen oppover med hjelp.
- Trinn 2: Løft armen ut til siden selv til albuen er i skulderhøyde, og roter deretter underarmen oppover og bakover.
- Trinn 3: Ligg på magen med en vannflaske i hånden. Løft overarmen ut til siden i skulderhøyde, og roter underarmen rolig opp mot taket.
- Trinn 4: Stående: Løft armen ut til siden, roter underarmen opp, og strekk til slutt armen opp over hodet. Før rolig tilbake samme vei.
Når det kjennes lett: Gå et trinn opp. Hold overarmen i skulderhøyde hele veien.
Scapula-armhevinger
Rotator cuffen jobber ikke alene. Skulderbladet må følge med når armen løftes, og det styres av en muskel som holder skulderbladet inn mot brystkassen. Scapula-armhevinger er en armhevning der bare skulderbladene beveger seg.
- Trinn 1: Stå med strake armer og håndflatene mot en vegg i skulderhøyde.
- La brystet synke frem mellom skulderbladene, slik at de nærmer seg hverandre.
- Skyv fra, slik at skulderbladene spres fra hverandre. Albuene er strake hele veien.
- Trinn 2: Hendene på kanten av et bord. Trinn 3: Hendene på en sofa eller en stol. Trinn 4: På gulvet i høy planke. Trinn 5: Med føttene oppe på en forhøyning.
Når det kjennes lett: Gå et trinn ned mot gulvet.
Få et skulderprogram som tilpasser seg
Rehabo bygger et opptreningsprogram for skulderen ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Hvor lang tid tar det?
I forsøkene kommer den største fremgangen i løpet av de første 12 ukene. Du trenger ikke være helt fri for plager etter 12 uker, men du bør kunne merke en tydelig forskjell. Mange trenger tre til seks måneder før skulderen igjen klarer tungt arbeid over hodet eller kasteidretter.
Hvis ingenting har skjedd etter rundt 12 uker med trening der øvelsene har blitt vanskeligere underveis, er det på tide å bli undersøkt. Ikke fordi det da er alvorlig, men fordi planen må justeres.
Hvor vondt det kan gjøre underveis, kan du lese i kan du trene med vondt i skulderen?. Den korte versjonen: Opp til 5 av 10 under øvelsen er i orden hvis smerten roer seg igjen og ikke er verre neste morgen.
Når bør du gå til lege?
Rotator cuff-relaterte smerter er ikke farlige, og de fleste blir bra igjen med trening. Det finnes likevel situasjoner der du bør få skulderen undersøkt før du begynner.
Har du fått smertene etter et fall, et slag eller et hardt rykk i armen, og har armen blitt svak, kan du ikke løfte den, eller ser skulderen annerledes ut, må du undersøkes av en lege samme dag, hos fastlegen eller på legevakten. Det kan være en avrevet sene, et brudd eller en skulder som har gått ut av ledd, og alle tre må vurderes raskt.
Gå også til lege hvis armen har blitt svak uten særlig smerte, hvis du har prikking eller nummenhet ned i armen, hvis du har feber, nattesvette, vekttap eller en kul sammen med smertene, eller hvis smerten ikke endrer seg i det hele tatt, uansett hvordan du beveger armen.
Konklusjon
- Rotator cuffen er fire muskler som holder skulderkulen på plass i skålen. Senene deres står bak de fleste skuldersmerter.
- Impingement, bursitt, tendinitt og avrevne sener uten ulykke er én tilstand med én behandling: gradvis vanskeligere trening.
- En avrevet sene på et bilde er ikke i seg selv forklaringen. 23 % av smertefrie menn har en.
- Tre av fire med en hel rift klarer seg uten operasjon, og hjemmetrening virker like godt som trening hos en behandler.
- En rift etter en ulykke med svak arm må undersøkes av en lege raskt. Det er situasjonen der operasjon kan gi mening.
- Regn med rundt 12 uker. Øvelsene må bli vanskeligere underveis, ellers virker de ikke.
Referanser
- Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016.
- Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR 2011. PubMed
- Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013. PubMed
- Littlewood C et al. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: a randomised controlled trial (the SELF study). Clinical Rehabilitation 2016. PubMed
- Holmgren T et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012. PubMed
- Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
- Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020.
- Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen. 2021. sst.dk
- Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed