Rotator cuff: pijn, blessure en revalidatie

De rotator cuff speelt een rol bij de meeste schouderpijn. Of je nu te horen hebt gekregen dat je impingement, bursitis, tendinitis, een supraspinatusblessure of een "rotator cuff-blessure" hebt: het gaat om dezelfde groep pezen, en meestal ook om dezelfde behandeling.

Dit artikel legt uit wat de rotator cuff is, wat het verschil is tussen een geïrriteerde pees en een gescheurde pees, wat het onderzoek zegt over een operatie en hoe je je schouder zelf revalideert. Aan het eind krijg je vier oefeningen zonder materiaal.

Wil je eerst het grote overzicht, lees dan de gids over schouderpijn.

Wat is de rotator cuff?

Het schoudergewricht is een kogel op een platte kom. De kogel is de bovenkant van je bovenarmbot, en de kom zit op je schouderblad. De kom is zo plat dat de kogel eruit zou rollen als niets hem op zijn plek hield. Dat doet de rotator cuff.

De rotator cuff bestaat uit vier spieren, die allemaal vanaf het schouderblad lopen en elk met een eigen pees rond de bovenkant van het bovenarmbot vastzitten. Samen vormen de pezen een soort manchet rond de kogel, vandaar de naam. In het Nederlands heet hij ook wel de rotatorenmanchet.

De vier spieren heten supraspinatus, infraspinatus, teres minor en subscapularis. De namen hoef je niet te onthouden. Wat telt, is wat ze doen:

Supraspinatus ligt boven op het schouderblad en helpt je arm zijwaarts op te tillen. Dat is de pees die het vaakst geïrriteerd is, en die je het vaakst op een scan genoemd ziet.
Infraspinatus en teres minor liggen aan de achterkant van het schouderblad en draaien je arm naar buiten.
Subscapularis ligt aan de voorkant van het schouderblad, tegen de ribben aan, en draait je arm naar binnen.

Samen hebben ze één hoofdtaak: de kogel in het midden van de kom houden, terwijl de grote spieren rond je schouder je arm bewegen. Als je je arm optilt, trekt de rotator cuff de kogel naar beneden en naar binnen, zodat hij niet tegen het bot erboven stoot. Daarom geeft een vermoeide of geïrriteerde rotator cuff pijn, juist als je je arm optilt.

Rotator cuff-gerelateerde schouderpijn: één overkoepelende term

Schouderdiagnoses waren er van oudsher veel. Impingement, subacromiaal pijnsyndroom, bursitis, tendinitis, tendinose, partiële ruptuur, supraspinatus-tendinopathie. Ze klinken als verschillende dingen, maar in de praktijk kunnen een lichamelijk onderzoek en een scan ze geen van beide zeker van elkaar onderscheiden, en ze worden op dezelfde manier behandeld.

Daarom stelde de Britse fysiotherapeut en onderzoeker Jeremy Lewis in 2016 voor om ze samen te brengen onder één term: rotator cuff-gerelateerde schouderpijn (1). Die term omvat irritatie van de pezen, ontsteking van de slijmbeurs erboven, gedeeltelijke scheuren en de meeste volledige scheuren die zonder ongeluk zijn ontstaan.

Dat klinkt misschien als een kwestie van woorden, maar de term beïnvloedt wat je doet. Is de diagnose "een beschadiging van de pees", dan ligt het voor de hand te denken dat de pees gerepareerd of ontzien moet worden. Is de verklaring in plaats daarvan dat de pees meer belasting heeft gekregen dan hij aankon, dan is het logisch om zijn belastbaarheid op te trainen. Die laatste aanpak wordt door het onderzoek ondersteund.

Rotator cuff-gerelateerde pijn komt heel veel voor. Ongeveer 30 % van alle volwassenen krijgt ooit schouderpijn, en ongeveer de helft heeft drie jaar later nog klachten (1). Dat laatste getal is de moeite waard om bij stil te staan: schouderpijn gaat niet altijd vanzelf over. Hij heeft hulp nodig.

Geïrriteerde pees of gescheurde pees?

Er kunnen twee dingen gebeuren met een pees in de rotator cuff.

Irritatie (tendinopathie). De pees heeft meer belasting gekregen dan hij aankon, en reageert met pijn en minder verdraagzaamheid. Dat is verreweg het meest voorkomend. Het komt langzaam op na een periode met meer werk boven schouderhoogte, een nieuwe sport, een verhuizing of gewoon meer herhalingen van iets wat je lichaam niet gewend was. De pees is niet kapot. Hij is gewoon gevoelig en moet langzaam weer aan belasting wennen. Lees meer in impingement in de schouder.

Scheur (ruptuur). Een deel van de pees of de hele pees is gescheurd. Dat kan op twee manieren gebeuren, en het verschil is belangrijk:

Zonder ongeluk. De pees slijt in de loop van jaren dun en scheurt uiteindelijk, vaak zonder dat je een bepaald moment voelt. Dat komt vaak voor naarmate je ouder wordt, en ook bij mensen zonder pijn. In een onderzoek bij mannen zonder enige schouderpijn had 23 % een gescheurde pees op een echo (2). Een gescheurde pees op een scan is dus op zichzelf niet de verklaring voor je pijn.
Met ongeluk. Een val, een harde ruk aan je arm, of iets zwaars opvangen dat valt. Dan voel je een bepaald moment, en wordt je arm meestal meteen zwak.

De twee soorten worden verschillend behandeld. Een scheur zonder ongeluk behandel je als een geïrriteerde pees: met training. Een scheur na een ongeluk bij een jonger, actief iemand, waarbij de arm zwak is geworden, moet snel door een arts gezien worden, omdat dat de situatie is waarin een operatie zinvol kan zijn. Daar komen we op terug.

Zo voelt het

Rotator cuff-gerelateerde pijn lijkt op elkaar, welke pees ook getroffen is:

De pijn zit aan de voorkant of de buitenkant van je schouder en straalt vaak uit naar je bovenarm, vaak tot halverwege de bovenarm. Zelden tot onder de elleboog.
Het doet pijn om je arm zijwaarts op te tillen en om naar achteren te reiken, bijvoorbeeld als je je aankleedt.
Het doet 's nachts pijn om op je schouder te liggen.
Je arm kan zwak aanvoelen, maar meestal is het de pijn die remt, niet de spier.

Heb je 's nachts pijn, dan is daar een artikel over: schouderpijn 's nachts. Doet het vooral pijn bij optillen, lees dan schouderpijn als je je arm optilt.

Wat zegt het onderzoek?

Gelukkig is de rotator cuff een van de plekken in het lichaam waar het onderzoek het duidelijkst naar training wijst.

Het MOON-onderzoek (2013). Een groep Amerikaanse schouderchirurgen volgde 452 patiënten met een volledige scheur van een pees in de rotator cuff, die zonder ongeluk was ontstaan (3). Iedereen kreeg een trainingsprogramma in plaats van een operatie. Na twee jaar had ongeveer 75 % het zonder operatie gered, en ging het goed met ze. Het maakte geen verschil of de training bij een fysiotherapeut was gedaan of thuis op eigen houtje. Het ging dus om patiënten met een aangetoond gat in de pees, en toch was training genoeg voor drie op de vier.

Het SELF-onderzoek (2016). 86 patiënten met geïrriteerde pezen in de rotator cuff werden in twee groepen verdeeld (4). De ene groep kreeg gewone fysiotherapie. De andere kreeg één enkele oefening, die ze thuis zelf moesten doen en na verloop van tijd zwaarder maken. Na drie, zes en twaalf maanden was er geen verschil. Eén goed gekozen oefening die je zelf stuurt en zwaarder maakt, kan dus gelijk opgaan met een volledig behandeltraject.

Holmgren (2012). 102 Zweedse patiënten die op de wachtlijst stonden voor een operatie, kregen ofwel een specifiek programma waarin de rotator cuff en de spieren rond het schouderblad geleidelijk zwaarder werden belast, ofwel gewone bewegingsoefeningen (5). Na drie maanden had de specifieke groep veel betere functie en minder pijn, en kozen duidelijk minder mensen voor een operatie.

GRASP (2021). Het grootste onderzoek, met 708 deelnemers, liet zien dat 16 weken begeleide training niet beter werkte dan één adviesgesprek plus een thuisprogramma, en dat een injectie maar een paar weken hielp (6).

Naunton (2020). Een overzicht van alle onderzoeken vond dat alleen training die geleidelijk moeilijker wordt en weerstand gebruikt, effect heeft. Oefeningen zonder opbouw werken niet beter dan niets (7).

Samen laat het onderzoek zien dat training werkt, ook bij gescheurde pezen. Je hoeft niet per se bij een behandelaar te trainen als je een goed programma hebt, maar de oefeningen moeten onderweg zwaarder worden. Reken op ongeveer 12 weken, want in die periode komt meestal de grootste vooruitgang.

De nationale klinische richtlijn van de Deense Sundhedsstyrelsen uit 2021 raadt begeleide, geleidelijk zwaardere training aan als eerste stap bij dit soort schouderpijn (8).

En een operatie?

Voor geïrriteerde pezen is het antwoord simpel. De kijkoperatie die traditioneel werd aangeboden, werkt niet beter dan een placebo-operatie. Dat is aangetoond in het grote CSAW-onderzoek uit 2018 (9). Lees het hele verhaal in schouderoperatie: heb je die nodig?.

Voor gescheurde pezen ligt het genuanceerder. Drie op de vier redden het zonder, laat het MOON-onderzoek zien. Maar er is een groep waarbij je het hechten van de pees snel moet overwegen: een jonger, actief iemand die een scheur heeft opgelopen bij een ongeluk, en bij wie de arm zwak is geworden. Dan is de pees vers, en de kans dat hij goed geneest, wordt met de tijd kleiner. Hoor je bij die groep, begin dan niet met drie maanden training. Maak een afspraak bij je huisarts.

En een injectie?

Een cortisoninjectie, een injectie met een corticosteroïd, geeft vaak een paar weken goede verlichting. Na een jaar is er geen verschil tussen wie hem kreeg en wie niet (6). Dat maakt hem niet nutteloos. Is de pijn zo hevig dat je niet kunt trainen, dan kan de injectie je de pauze geven die je nodig hebt om te beginnen. Lees meer in cortisoninjectie in de schouder.

Revalidatie van de rotator cuff

Hier zijn vier oefeningen uit de catalogus van Rehabo, die de fysiotherapeuten achter Rehabo gebruiken bij rotator cuff-gerelateerde pijn. Elke oefening heeft meerdere moeilijkheidsgraden. Begin op de trede die je kunt doen met hooguit 5 op 10 pijn, en ga verder als de oefening twee keer achter elkaar precies goed voelde. Je hebt geen ander materiaal nodig dan een fles water.

Dosering voor alle oefeningen: 3 sets van 30 tot 40 seconden, rustig tempo, met pauze ertussen. Houd je schouder de hele tijd laag en weg van je oor.

Buitenwaartse rotatie

Dit is de beweging waarvoor de rotator cuff gebouwd is. Hij traint de twee pezen aan de achterkant van je schouder.

Zit of sta met je elleboog tegen je zij, 90 graden gebogen, en je onderarm recht naar voren.
Stap 1: pak je hand vast met je gezonde hand en beweeg je onderarm naar buiten. De pijnlijke arm ontspant.
Stap 2: draai je onderarm zelf naar buiten, terwijl je elleboog tegen je zij blijft, alsof hij vastgelijmd zit.
Stap 3: ga op je buik op een bed liggen met je arm over de rand en een fles water in je hand. Til je bovenarm tot schouderhoogte en draai je onderarm omhoog naar het plafond. Rem de hele weg naar beneden af.
Stap 4: sta met de rug van je hand tegen een deurpost en duw naar buiten, zonder dat je arm beweegt. Bouw de druk op in 2 tot 3 seconden, houd hem gelijkmatig vast en blijf ademhalen.

Voelt het licht: ga een trede omhoog of neem een zwaardere fles.

Abductie

Je arm recht opzij optillen. Dat is de eigen beweging van de supraspinatuspees, en de beweging die het vaakst pijn doet.

Stap 1: pak je pols vast met je gezonde hand en beweeg je arm opzij. De pijnlijke arm ontspant helemaal.
Stap 2: til je arm zelf opzij met je duim omhoog, alleen zo ver als prettig is, en laat hem langzaam zakken.
Stap 3: dezelfde beweging met een fles water in je hand. Til richting schouderhoogte en laat langzaam zakken.
Stap 4: sta met je pijnlijke kant naar een muur en de buitenkant van je elleboog tegen de muur. Duw naar buiten, zonder dat je arm beweegt. Bouw de druk op in 2 tot 3 seconden.

Voelt het licht: til hoger of neem een zwaardere fles. Leun niet met je bovenlichaam naar de andere kant.

Abductie naar buitenwaartse rotatie

Een combinatie van de eerste twee bewegingen. Hij traint de rotator cuff in de houding waarin hij het hardst werkt: met je arm opgetild.

Stap 1: zit met je elleboog 90 graden gebogen en je arm tegen je zij. Ondersteun je onderarm met je gezonde hand, beweeg je arm opzij en draai je onderarm met hulp omhoog.
Stap 2: til je arm zelf opzij tot je elleboog op schouderhoogte is, en draai daarna je onderarm omhoog en naar achteren.
Stap 3: ga op je buik liggen met een fles water in je hand. Til je bovenarm opzij tot schouderhoogte en draai je onderarm rustig omhoog naar het plafond.
Stap 4: staand: til je arm opzij, draai je onderarm omhoog en strek tot slot je arm boven je hoofd. Beweeg rustig langs dezelfde weg terug.

Voelt het licht: ga een trede omhoog. Houd je bovenarm de hele tijd op schouderhoogte.

Scapula push-ups

De rotator cuff werkt niet alleen. Je schouderblad moet meebewegen als je je arm optilt, en dat wordt gestuurd door een spier die je schouderblad tegen je borstkas houdt. Scapula push-ups zijn een opdrukoefening waarbij alleen je schouderbladen bewegen.

Stap 1: sta met gestrekte armen en je handpalmen tegen een muur op schouderhoogte.
Laat je borst tussen je schouderbladen naar voren zakken, zodat ze naar elkaar toe komen.
Duw je af, zodat je schouderbladen uit elkaar gaan. Je ellebogen blijven de hele tijd gestrekt.
Stap 2: je handen op de rand van een tafel. Stap 3: je handen op een bank of een stoel. Stap 4: op de vloer in een hoge plank. Stap 5: met je voeten op een verhoging.

Voelt het licht: ga een trede lager, richting de vloer.

Een schouderprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor je schouder samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je schouderprogramma samen

Hoe lang duurt het?

In de onderzoeken komt de grootste vooruitgang in de eerste 12 weken. Je hoeft na 12 weken niet helemaal klachtenvrij te zijn, maar je moet wel een duidelijk verschil merken. Veel mensen hebben drie tot zes maanden nodig voordat hun schouder weer zwaar werk boven het hoofd of een werpsport aankan.

Is er na ongeveer 12 weken training, waarin de oefeningen onderweg zwaarder werden, niets veranderd, dan is het tijd voor een onderzoek. Niet omdat het dan ernstig is, maar omdat het plan moet worden bijgesteld.

Hoeveel pijn het onderweg mag doen, lees je in mag je trainen met schouderpijn?. De korte versie: tot 5 op 10 tijdens de oefening is prima, als de pijn weer zakt en de volgende ochtend niet erger is.

Wanneer moet je naar de huisarts?

Rotator cuff-gerelateerde pijn is niet gevaarlijk, en de meeste mensen worden met training weer goed. Toch zijn er situaties waarin je je schouder moet laten onderzoeken voordat je begint.

Komt de pijn na een val, een klap of een harde ruk aan je arm, en is je arm zwak geworden, kun je hem niet optillen of ziet je schouder er anders uit, laat je dan dezelfde dag onderzoeken: bel je huisarts, of buiten kantooruren de huisartsenpost. Het kan een gescheurde pees zijn, een breuk of een schouder die uit de kom is geschoten, en alle drie moeten snel beoordeeld worden.

Ga ook naar de huisarts als je arm zwak is geworden zonder veel pijn, als je tintelingen of een doof gevoel in je arm hebt, als je koorts, nachtzweten, gewichtsverlies of een knobbel hebt naast de pijn, of als de pijn helemaal niet verandert, hoe je je arm ook beweegt.

Conclusie

De rotator cuff bestaat uit vier spieren die de kogel van je schouder op zijn plek in de kom houden. Hun pezen zitten achter de meeste schouderpijn.
Impingement, bursitis, tendinitis en gescheurde pezen zonder ongeluk zijn één aandoening met één behandeling: geleidelijk zwaardere training.
Een gescheurde pees op een scan is op zichzelf niet de verklaring. 23 % van de pijnvrije mannen heeft er een.
Drie op de vier mensen met een volledige scheur redden het zonder operatie, en thuis trainen werkt even goed als trainen bij een behandelaar.
Een scheur door een ongeluk met een zwakke arm moet snel door een arts gezien worden. Dat is de situatie waarin een operatie zinvol kan zijn.
Reken op ongeveer 12 weken. De oefeningen moeten onderweg zwaarder worden, anders werken ze niet.

Bronnen

Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016.
Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR 2011. PubMed
Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013. PubMed
Littlewood C et al. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: a randomised controlled trial (the SELF study). Clinical Rehabilitation 2016. PubMed
Holmgren T et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012. PubMed
Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020.
Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen. 2021. sst.dk
Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed