Impingement in de schouder: oefeningen en behandeling

Heb je te horen gekregen dat je impingement in je schouder hebt? Dan ben je verre van de enige. Het is een van de diagnoses die mensen het vaakst krijgen bij de huisarts of de fysiotherapeut als hun schouder pijn doet bij het optillen van de arm. In het Nederlands heet het ook wel inklemming of het inklemmingssyndroom.

Dit artikel legt uit wat het woord impingement inhoudt, waarom de verklaring erachter verouderd is en wat het onderzoek zegt over de drie dingen die je meestal aangeboden krijgt: training, een injectie en een operatie. Aan het eind krijg je oefeningen waarmee je thuis kunt beginnen, zonder materiaal.

Weet je nog niet goed wat er eigenlijk mis is met je schouder, begin dan bij de gids over schouderpijn.

Wat is impingement?

Het schoudergewricht is het beweeglijkste gewricht van je lichaam. Het bovenarmbot zit in een platte gewrichtskom op het schouderblad, en de spieren rond het gewricht helpen het op zijn plek te houden. Vier daarvan heten samen de rotator cuff. Hun pezen lopen over de bovenkant van het bovenarmbot en onder een uitsteeksel van het schouderblad door, het acromion. Tussen de pees en het bot ligt een slijmbeurs, die werkt als een glijkussen.

Het woord impingement betekent inklemming. De theorie was dat de pees en de slijmbeurs tussen het bovenarmbot en het acromion bekneld raakten, elke keer dat je je arm optilde. Dat zou de pees irriteren, en de oplossing was meer ruimte maken. Dat deed men door in een kijkoperatie een stukje bot weg te vijlen, een zogeheten subacromiale decompressie.

De theorie klinkt op het eerste gezicht logisch en was ruim 40 jaar de gangbare verklaring. Maar het onderzoek heeft sindsdien laten zien dat ze niet klopt.

Waarom de verklaring verouderd is

Er zijn drie redenen waarom onderzoekers en fysiotherapeuten de inklemmingstheorie hebben losgelaten.

Ten eerste: de ruimte onder het acromion hangt niet samen met de pijn. Mensen zonder schouderpijn hebben net zo vaak weinig ruimte als mensen met pijn, en scans van pijnvrije schouders laten bij een groot deel van ons "slijtage" van de pees en verdikte slijmbeurzen zien. In een onderzoek bij mannen zonder enige schouderpijn had 23 % een gescheurde pees in de rotator cuff (1).

Ten tweede: als inklemming de oorzaak was, zou een operatie die de inklemming wegneemt beter moeten werken dan een operatie die dat niet doet. Dat doet ze niet. Daar komen we op terug.

Ten derde: wat echt helpt, is niet ruimte maken, maar de pees sterker maken en beter bestand tegen belasting.

Daarom gebruiken vakmensen nu een andere term: rotator cuff-gerelateerde schouderpijn. Dat is een overkoepelende term voor impingement, slijmbeursontsteking (bursitis), peesontsteking (tendinitis of tendinopathie) en de meeste peesscheuren zonder ongeluk vooraf. De reden is dat je ze in de praktijk niet uit elkaar kunt houden, en dat ze op dezelfde manier behandeld worden (2). Lees meer over de rotator cuff in het artikel over rotator cuff-pijn.

Heb je de diagnose impingement gekregen, dan betekent dat in de praktijk dat de pezen in je schouder geïrriteerd zijn geraakt, omdat de belasting groter was dan ze aankonden. Het is meestal geen mechanisch probleem dat gerepareerd moet worden, maar een kwestie van je schouder geleidelijk sterker maken.

Zo voelt het

Impingement uit zich bij de meeste mensen op dezelfde manier:

De pijn zit aan de voorkant of de buitenkant van je schouder, en straalt vaak uit naar je bovenarm.
Het doet pijn om je arm zijwaarts op te tillen, vooral rond schouderhoogte. Veel mensen merken een "pijnlijke boog": het doet pijn van ongeveer 60 tot 120 graden en wordt weer beter als je arm helemaal boven is.
Het doet pijn om naar achteren te reiken, bijvoorbeeld als je een jas aantrekt of naar je gordel grijpt.
Het doet 's nachts pijn om op je schouder te liggen.
Je kracht is meestal nog goed, maar het kan zwak aanvoelen omdat het pijn doet.

De pijn komt zelden na een ongeluk. Ze is langzaam opgekomen na een periode met meer werk boven schouderhoogte, een nieuwe vorm van training, een verhuizing of gewoon veel herhalingen van iets wat je lichaam niet gewend was. Heb je 's nachts pijn, lees dan meer in schouderpijn 's nachts.

Wat zegt het onderzoek over een operatie?

Dit is het belangrijkste deel van het artikel, want hier staan de oude en de nieuwe kennis lijnrecht tegenover elkaar.

In 2018 verscheen het grootste onderzoek ooit op dit gebied, het zogeheten CSAW-onderzoek, in het tijdschrift The Lancet (3). 313 patiënten met langdurige schouderpijn, die met training niet beter waren geworden, werden willekeurig over drie groepen verdeeld. De eerste groep kreeg een kijkoperatie waarbij de chirurg bot wegvijlde om ruimte te maken. De tweede groep kreeg een kijkoperatie waarbij de chirurg in de schouder keek en verder niets deed. De derde groep kreeg geen behandeling.

De uitkomst: na een jaar was er geen verschil tussen de twee operatiegroepen. De inklemming wegnemen werkte niet beter dan een operatie waarbij niets werd weggehaald. Beide operatiegroepen deden het iets beter dan de groep zonder behandeling, maar het verschil was zo klein dat de onderzoekers het voor patiënten niet van betekenis vonden.

De uitkomst wijst erop dat een eventuele verbetering na de operatie niet komt doordat er meer ruimte is gemaakt. Andere dingen, onder meer verwachtingen, ontlasting en de revalidatie daarna, kunnen een rol spelen. Lees meer in schouderoperatie: heb je die nodig?.

De Deense Sundhedsstyrelsen gaf in 2021 een nationale klinische richtlijn uit voor de behandeling van het subacromiale pijnsyndroom, de Deense vakterm voor impingement (4). De richtlijn raadt begeleide training aan als eerste stap, en waarschuwt ervoor een kijkoperatie als eerste stap aan te bieden voordat iemand een trainingstraject heeft afgerond.

Wat zegt het onderzoek over een injectie?

Veel mensen krijgen een cortisoninjectie aangeboden, een injectie met een corticosteroïd in de schouder. Die geeft vaak een paar weken goede verlichting.

In 2021 verscheen nog een groot onderzoek in The Lancet, het GRASP-onderzoek met 708 deelnemers (5). Daarin werden zowel training als de injectie onderzocht. De uitkomst voor de injectie was duidelijk: een klein voordeel na acht weken, geen verschil na een jaar. De injectie neemt het probleem dus niet weg, maar ze kan je een pauze van de pijn geven. Die pauze is waardevol als je haar gebruikt om met trainen te beginnen. Lees meer in cortisoninjectie in de schouder.

Wat zegt het onderzoek over training?

Bij training zijn de resultaten bemoedigender, maar ook genuanceerder dan veel mensen denken.

Het GRASP-onderzoek vergeleek ook 16 weken begeleide, geleidelijk zwaardere training bij een fysiotherapeut met één enkel adviesgesprek plus een thuisprogramma (5). Na een jaar was er geen verschil. Beide groepen gingen er duidelijk op vooruit. Dat betekent niet dat training niet werkt. Het betekent dat de dure versie niet beter werkt dan de goedkope, als het thuisprogramma goed is.

Een Zweeds onderzoek uit 2012 liet iets belangrijks zien over wat "goed" betekent (6). 102 patiënten met impingement, die op de wachtlijst stonden voor een operatie, werden in twee groepen verdeeld. De ene groep kreeg een specifiek programma waarin de rotator cuff en de spieren rond het schouderblad geleidelijk zwaarder werden belast. De andere kreeg algemene bewegingsoefeningen voor nek en schouder. Na drie maanden had de specifieke groep veel betere functie en minder pijn, en kozen duidelijk minder mensen voor een operatie.

Een groot overzichtsonderzoek uit 2020 ondersteunde die uitkomst (7). De onderzoekers verdeelden de studies in studies waarin de training onderweg zwaarder werd en weerstand bevatte, en studies waarin dat niet zo was. Alleen de geleidelijk zwaardere training met weerstand had effect. Oefeningen die de schouder alleen bewogen, zonder de belasting na verloop van tijd te verhogen, werkten niet beter dan niets.

Dat is de belangrijkste boodschap van dit artikel: alleen wat "schouderoefeningen" doen is niet genoeg. De oefeningen moeten geleidelijk zwaarder worden, naarmate je schouder meer aankan.

Er is ook goed nieuws over hoe hard je moet trainen. Een Deens onderzoek vond dat zware belasting niet beter werkte dan lichte belasting, als beide programma's na verloop van tijd zwaarder werden (8). En een onderzoek uit 2024 vond dat trainen tot in de pijn niet beter werkte dan trainen zonder noemenswaardige pijn (9). Je hoeft dus niet op je tanden te bijten. Je moet alleen volhouden en een stap omhoog gaan als je dat kunt.

Wat werkt

Training die geleidelijk zwaarder wordt, gericht op de rotator cuff en de spieren rond het schouderblad.
Een traject van ongeveer 12 weken. Daar komt in de onderzoeken de grootste vooruitgang.
Je arm blijven gebruiken in het dagelijks leven. Langdurige rust maakt de pees minder belastbaar.
Een injectie kan een pauze geven als de pijn te hevig is om te trainen. Gebruik die pauze.

Wat niet werkt

Oefeningen zonder opbouw. Drie maanden lang dezelfde lichte slingeroefeningen doen, is tijd die je beter had kunnen besteden.
Een kijkoperatie als eerste stap. Die werkt niet beter dan een placebo-operatie.
Echografie (ultrageluid), laser en schokgolven. Geen van drieën heeft een blijvend effect op impingement laten zien.
Je schouder helemaal stilhouden. Dat kan de pijn kort dempen, maar maakt de pees niet sterker.

Oefeningen bij impingement

Hier zijn vier oefeningen uit de catalogus van Rehabo, die de fysiotherapeuten achter Rehabo gebruiken bij pijn aan de voorkant en de buitenkant van de schouder. Elke oefening is een ladder met vijf treden. Begin op de trede die je kunt doen met hooguit 5 op 10 pijn, en ga een trede omhoog als die twee keer achter elkaar precies goed voelt. Alle oefeningen kun je zonder materiaal doen; het zwaarste wat je nodig hebt, is een fles water.

Dosering voor alle oefeningen: 3 sets van 30 tot 40 seconden, rustig tempo, met pauze ertussen. Houd je schouder de hele tijd laag en weg van je oor.

Buitenwaartse rotatie

De belangrijkste taak van de rotator cuff is je arm naar buiten draaien. Daarom is dit de eerste oefening.

Zit of sta met je elleboog tegen je zij, 90 graden gebogen, en je onderarm recht naar voren.
Stap 1: pak je hand vast met je gezonde hand en beweeg je onderarm naar buiten, weg van je buik. De pijnlijke arm ontspant helemaal.
Stap 2: draai je onderarm zelf naar buiten, terwijl je elleboog tegen je zij geplakt blijft.
Stap 3: ga op je buik op een bed liggen met je arm over de rand en een fles water in je hand. Til je bovenarm tot schouderhoogte en draai je onderarm omhoog naar het plafond.
Stap 4: sta met de rug van je hand tegen een deurpost en duw naar buiten, zonder dat je arm beweegt. Bouw de druk op in 2 tot 3 seconden, houd hem gelijkmatig vast en blijf ademhalen.

Voelt het licht: ga een trede omhoog of neem een zwaardere fles.

Scaption

Scaption is je arm schuin naar voren optillen, precies tussen recht naar voren en opzij. In die richting werkt de rotator cuff het best, en kunnen de meeste mensen met impingement tillen met de minste pijn.

Sta rechtop met je arm langs je zij en je duim omhoog.
Stap 1: pak je pols vast met je gezonde hand en beweeg je arm schuin naar voren en omhoog. De pijnlijke arm ontspant.
Stap 2: til je arm zelf schuin naar voren en omhoog, alleen zo ver als prettig is, en laat hem langzaam zakken.
Stap 3: dezelfde beweging met een fles water in je hand.
Stap 4: til je arm tot schouderhoogte en houd hem helemaal stil, terwijl je rustig ademhaalt.

Voelt het licht: til hoger, houd langer vast of neem een zwaardere fles.

Wall slides

Wall slides trainen de spieren rond het schouderblad, die sturen hoe de gewrichtskom meebeweegt als je je arm optilt.

Sta met je gezicht naar een muur en je onderarmen tegen de muur op schouderhoogte.
Stap 1: blijf in deze houding staan zonder te bewegen. Druk je onderarmen licht tegen de muur en houd je schouders laag.
Stap 2: schuif je onderarmen langzaam omhoog langs de muur, zo ver als prettig is, en schuif terug.
Houd je ellebogen de hele tijd tegen de muur.

Voelt het licht: schuif hoger of maak de beweging langzamer.

Scapula push-ups

Scapula push-ups zijn een opdrukoefening waarbij alleen je schouderbladen bewegen. Je ellebogen blijven de hele tijd gestrekt. Het is een krachtoefening voor de spier die je schouderblad tegen je borstkas houdt.

Stap 1: sta met gestrekte armen en je handpalmen tegen een muur op schouderhoogte.
Laat je borst tussen je schouderbladen naar voren zakken, zodat ze naar elkaar toe komen.
Duw je daarna af, zodat je schouderbladen uit elkaar gaan. Je ellebogen blijven gestrekt.
Stap 2: dezelfde oefening met je handen op de rand van een tafel.
Stap 3: je handen op een bank of een stoel. Stap 4: op de vloer in een hoge plank. Stap 5: met je voeten op een verhoging.

Voelt het licht: ga een trede lager, richting de vloer.

Een schouderprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor je schouder samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je schouderprogramma samen

Hoeveel pijn mag het doen?

In de onderzoeken waarin training werkte, mocht het tijdens de oefeningen pijn doen tot ongeveer 5 op een schaal van 0 tot 10, zolang de pijn kort daarna weer zakte en de volgende ochtend niet erger was. Dat is dezelfde regel die gebruikt wordt in de Deense GLA:D-programma's voor knie en heup. De hele regel lees je in mag je trainen met schouderpijn?.

Wanneer moet je naar de huisarts?

Impingement is niet gevaarlijk, en de meeste mensen worden met training weer goed. Toch zijn er situaties waarin je je schouder moet laten onderzoeken voordat je begint. Komt de pijn na een val of een klap, kun je je arm niet optillen of ziet je schouder er anders uit, laat je dan dezelfde dag onderzoeken: bel je huisarts, of buiten kantooruren de huisartsenpost. Hetzelfde geldt als je arm plotseling zwak is geworden zonder veel pijn, als je koorts, nachtzweten of gewichtsverlies hebt naast de pijn, of als de pijn helemaal niet verandert, hoe je je arm ook beweegt.

Heb je ongeveer 12 weken geleidelijk zwaarder getraind zonder vooruitgang, dan is het ook tijd voor een onderzoek. Niet omdat het dan ernstig is, maar omdat er iets anders kan spelen dat een ander plan nodig heeft.

Conclusie

Impingement betekent inklemming, maar inklemming is niet de oorzaak van de pijn. De pezen zijn geïrriteerd geraakt door meer belasting dan ze aankonden.
Een kijkoperatie bij impingement werkt niet beter dan een placebo-operatie. De Deense Sundhedsstyrelsen raadt eerst training aan.
Een injectie geeft een pauze van een paar weken, geen oplossing.
Alleen training die geleidelijk zwaarder wordt, heeft effect laten zien. Oefeningen zonder opbouw werken niet.
Reken op ongeveer 12 weken. Pijn tot 5 op 10 tijdens de oefeningen is prima, als die weer zakt.

Bronnen

Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR 2011. PubMed
Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016.
Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed
Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen. 2021. sst.dk
Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
Holmgren T et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012. PubMed
Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020.
Ingwersen KG et al. Three months of progressive high-load versus traditional low-load strength training among patients with rotator cuff tendinopathy (RoCTEx). Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2017.
Cavaggion C et al. Exercise into pain in chronic rotator cuff-related shoulder pain: a randomised controlled trial. 2024.