Schouderoperatie: heb je die nodig? Wat het onderzoek zegt

Heb je al maanden pijn in je schouder, dan heeft iemand misschien al een operatie genoemd. Dat kan je huisarts zijn, een collega die zijn schouder liet "schoonmaken" en daar blij mee was, of jijzelf om drie uur 's nachts, omdat je niet op je zij kunt liggen.

Dit artikel zet op een rij wat het onderzoek echt zegt over schouderoperaties bij de vier aandoeningen waarbij de vraag het vaakst opkomt: inklemming (impingement), gescheurde pezen in de rotator cuff, frozen shoulder en een schouder uit de kom. Het antwoord is niet voor alle vier hetzelfde. Bij de meest voorkomende schouderpijn is een operatie zelden de eerste stap. Voor een jong iemand van wie de schouder uit de kom is geschoten, kan het de beste keus zijn.

Het artikel hoort bij de gids over schouderpijn. Lees die als je eerst het grote overzicht wilt.

Waarom de vraag lastiger is dan hij klinkt

Een operatie wordt meestal voorgesteld omdat de chirurg iets ziet op een scan of iets vindt bij het onderzoek dat op het eerste gezicht logisch is om te behandelen. Het probleem is dat scans van schouders vaak veranderingen laten zien die geen pijn doen. In een onderzoek bij mannen zonder schouderpijn had 23 % op een echo een gescheurde pees in de rotator cuff, en de meesten hadden veranderingen in de slijmbeurs of het AC-gewricht (1). Dat je iets kunt zien, betekent niet dat het de oorzaak van je pijn is.

De vraag die ertoe doet is dus niet alleen of opereren kan, maar of je met een operatie een beter resultaat krijgt dan zonder. Dat kun je alleen beantwoorden door geopereerde patiënten te vergelijken met patiënten die niet geopereerd werden, in een gerandomiseerd onderzoek. Zulke onderzoeken bestaan voor de schouder, en ze hebben zowel de Deense als de internationale aanbevelingen veranderd.

Het beeld dat steeds terugkomt is dit: bij schouderpijn die sluipend begint, zonder ongeluk, is een trainingsprogramma dat geleidelijk zwaarder wordt de eerste keus, en de meeste mensen gaan binnen ongeveer 12 weken vooruit. Gebeurt dat niet, dan kan een operatie ter sprake komen.

Inklemming (impingement): kijkoperatie en decompressie

De meest uitgevoerde schouderoperatie was jarenlang de zogenaamde subacromiale decompressie. Het idee was simpel: de pezen raken bekneld onder het dak van het schouderblad, dus de chirurg haalt een beetje bot en slijmbeurs weg, en dan is er ruimte. De operatie gebeurt via een kijkoperatie en duurt niet lang.

In 2018 werd ze goed getest. In het Britse CSAW-onderzoek kregen 313 patiënten met langdurige schouderpijn door loting een decompressie, een placebo-operatie waarbij de camera wel werd ingebracht maar niets werd weggehaald, of geen operatie (2). Na een jaar was er geen klinisch relevant verschil tussen de decompressie en de placebo-operatie. Beide groepen waren iets beter af dan de groep zonder operatie, maar het verschil was zo klein dat de onderzoekers dachten dat het waarschijnlijk kwam door de verwachting dat je geopereerd was, niet door de ingreep zelf.

Daarop schreef de Deense Sundhedsstyrelsen het duidelijk op in de nationale klinische richtlijn voor het subacromiaal pijnsyndroom uit 2021 (3). Bij pijn die korter dan zes maanden bestaat, is het een sterke aanbeveling tegen. Vertaald luidt die: "Bied geen subacromiale decompressie aan patiënten met het subacromiaal pijnsyndroom die korter dan 6 maanden pijn hebben, omdat er geen gunstig effect is gevonden". Bij klachten die langer dan zes maanden bestaan en waarbij een begeleid trainingsprogramma niet heeft geholpen, is de aanbeveling nog steeds tegen, maar zwakker: een operatie kan worden aangeboden "na zorgvuldige afweging", omdat het effect onzeker is.

Wat raadt de richtlijn dan wel aan? Training. Progressieve training met toenemende intensiteit, stabiliserende oefeningen en krachttraining voor de spieren van het schouderblad en de rotator cuff, minstens drie maanden lang (3). En het is geen toeval dat juist progressieve training wordt genoemd. Een systematische review uit 2020 vond dat alleen training die na verloop van tijd zwaarder wordt effect had op pijn die met de rotator cuff samenhangt. Training die niet zwaarder werd, werkte niet beter dan niets (4).

Lees meer over de aandoening in Impingement in de schouder.

Gescheurde pees in de rotator cuff

Hier wordt het genuanceerder, omdat "gescheurde pees" twee nogal verschillende situaties omvat.

De ene is een pees die geleidelijk dunner is geworden en uiteindelijk is gescheurd. Je bent meestal ouder dan 50, de pijn is sluipend begonnen, en een scan laat een volledige of gedeeltelijke scheur zien, zonder dat er een ongeluk is geweest. Dit type heet atraumatisch. De andere is een pees die scheurt bij een ongeluk: een val, een ruk aan je arm of een zware til, waarbij je meteen kracht in je schouder verliest. Dat heet traumatisch.

Over de atraumatische scheur is goed onderzoek gedaan. In het Amerikaanse MOON-onderzoek werden 452 patiënten met een volledige, atraumatische scheur gevolgd tijdens een traject bij de fysiotherapeut (5). Na twee jaar had ongeveer 75 % geen operatie nodig gehad. Ze kregen een schouderfunctie waar ze tevreden mee waren, en wie na instructie thuis trainde, deed het net zo goed als wie onder begeleiding trainde. Dat betekent niet dat de pees weer aan elkaar groeide. Het betekent dat de andere spieren rond de schouder het overnamen, en dat de pijn verdween of goed te doen werd.

Voor de traumatische scheur gelden andere regels. Ben je jonger, raakte je geblesseerd bij een ongeluk en heb je duidelijk krachtverlies, dan moet een schouderchirurg je snel beoordelen. De pees kan dan vaak worden gehecht, en het resultaat is het best als dat gebeurt voordat de spier krimpt. Dit is geen situatie waar je je eerst maanden doorheen moet trainen.

Is de pijn geleidelijk ontstaan zonder ongeluk, en ben je ouder dan 50, dan is training meestal de eerste stap. Geef het 12 weken. Is je arm daarentegen plotseling zwak geworden na een ongeluk, laat je dan onderzoeken.

Lees meer in Rotator cuff: pijn, blessure en revalidatie.

Frozen shoulder

Bij een frozen shoulder wordt het gewrichtskapsel stijf en ontstoken, waardoor je beweeglijkheid verliest, vooral bij het naar buiten draaien. De aandoening duurt lang, vaak 1 tot 2 jaar, en kan in het begin veel pijn doen. Daarom is het verleidelijk om te vragen of je schouder "losgemaakt" kan worden, met een manipulatie onder narcose of met een kijkoperatie waarbij het kapsel wordt losgesneden.

Het Britse UK FROST-onderzoek uit 2020 zette die twee ingrepen af tegen vroege fysiotherapie in combinatie met een cortisoninjectie, bij 503 patiënten (6). Na een jaar was er geen klinisch relevant verschil tussen de drie groepen. De kijkoperatie scoorde iets hoger op schouderfunctie, maar het verschil was kleiner dan wat patiënten zelf kunnen merken, en de operatie was duurder en gaf meer complicaties. De conclusie van de onderzoekers was dat fysiotherapie met een vroege injectie een verstandige eerste keus is, en dat je een operatie kunt overwegen als dat niet helpt.

Er is ook een ouder, maar belangrijk Nederlands onderzoek. Dat vergeleek intensief rekken en manipulatie met "supervised neglect": rustig bewegen binnen de pijngrens en het advies om de schouder verder met rust te laten (7). Na twee jaar had 89 % van de patiënten in de rustige groep een goed resultaat, tegenover 63 % van wie hard werd gerekt. Bij een frozen shoulder geldt dus het omgekeerde van wat je zou denken: minder kracht is beter.

Lees meer in Frozen shoulder: klachten, fases en oefeningen.

Schouder uit de kom: hier is een operatie vaak de juiste keus

Er is één schouderaandoening waarbij het onderzoek voor een grote groep echt naar een operatie wijst: de eerste keer dat de schouder uit de kom gaat na een ongeluk, bij een jong, actief iemand.

Gaat je schouder voor het eerst uit de kom, dan raken meestal de gewrichtslip (het labrum) en het kapsel aan de voorkant van het gewricht beschadigd. Hoe jonger je bent, hoe groter de kans dat het opnieuw gebeurt. Een systematische review met netwerkmeta-analyse uit 2018 bundelde 22 gerandomiseerde onderzoeken en vond dat een operatie waarbij het labrum wordt vastgehecht de kans op een nieuwe luxatie flink verlaagt, vergeleken met een mitella en revalidatie (8). Tegelijk ging het goed met ongeveer de helft van wie niet geopereerd werd: hun schouder ging niet opnieuw uit de kom. Er is nog discussie over wie een operatie aangeboden moet krijgen, maar voor een jonge handballer van wie de schouder net op de spoedeisende hulp is teruggezet, is een gesprek met een schouderchirurg de juiste volgende stap, niet alleen een trainingsprogramma.

Ben je daarentegen ouder, ging je schouder uit de kom bij een klein ongeluk, en is het de eerste keer, dan is revalidatie met de nadruk op controle en kracht rond het schouderblad en de rotator cuff wat wordt aangeraden. Hier is er geen goed bewijs dat een operatie verschil maakt. En gaat je schouder telkens opnieuw uit de kom, wat je leeftijd ook is, dan hoor je bij de chirurg.

Wanneer vraag je om een verwijzing?

Vraag je huisarts om een verwijzing naar een schouderchirurg of een orthopedische beoordeling als een van deze punten bij je past:

Je hebt kracht in je schouder verloren na een val, een ruk of een zware til, en dat kwam plotseling.
Je schouder is uit de kom gegaan bij een ongeluk, en je bent jong en actief. Of hij is al meerdere keren uit de kom gegaan.
Je hebt 3 maanden of langer een programma gevolgd dat geleidelijk zwaarder werd, en je bent niet vooruitgegaan.
Je hebt een frozen shoulder die na een jaar fysiotherapie, en eventueel een injectie, je dagelijks leven nog steeds ernstig beperkt.
Er klopt iets niet: zwelling in het gewricht, koorts, gewichtsverlies, nachtelijke pijn die niet verandert als je van houding wisselt, of een knobbel.

Het laatste punt gaat niet over een operatie, maar over het uitsluiten van iets anders. Ga naar je huisarts als het bij je past.

Let op wat er niet op de lijst staat: dat een scan iets laat zien. Een scan kan een gescheurde pees, een versleten slijmbeurs of een botuitsteeksel laten zien bij iemand die nooit pijn heeft gehad (1). De scan kan een argument zijn voor een operatie, maar alleen samen met je verhaal en het lichamelijk onderzoek.

Een schouderprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor je schouder samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je schouderprogramma samen

Waar de 12 weken voor zijn

Hoor je bij de grote groep met geleidelijke schouderpijn zonder ongeluk, dan zijn de komende drie maanden je test. Die test telt alleen als de training onderweg ook echt zwaarder wordt. Dat is het ene punt waarover het onderzoek eensgezind is: een programma dat week na week op hetzelfde niveau blijft, werkt niet (4).

Het is ook heel normaal dat het een beetje pijn doet terwijl je traint. De onderzoeken die werkten, stonden pijn toe tot ongeveer 5 op een schaal van 0 tot 10, zolang de pijn na de training wegzakte en de volgende ochtend niet erger was. Lees meer over de regels in Mag je trainen met schouderpijn?.

Overweeg je intussen een injectie, lees dan wat die wel en niet kan in Cortisoninjectie in de schouder.

Conclusie

Bij de meest voorkomende schouderpijn, inklemming en pijn die met de rotator cuff samenhangt, is een trainingsprogramma dat geleidelijk zwaarder wordt de eerste keus. De Deense Sundhedsstyrelsen raadt decompressie als eerste stap af.
Een versleten, gescheurde pees zonder ongeluk kan in drie van de vier gevallen zonder operatie worden opgetraind. Een plotselinge scheur met krachtverlies moet snel worden beoordeeld.
Bij een frozen shoulder gaf een operatie geen beter resultaat dan fysiotherapie en een vroege injectie.
Een schouder uit de kom bij een jong, actief iemand is de aandoening waarbij een operatie het vaakst de juiste keus is.
Geef de training 12 weken, en zorg dat die onderweg zwaarder wordt. Ga je niet vooruit, dan is het tijd voor een beoordeling.