Musst du an der Schulter operiert werden? Was die Forschung sagt

Hast du seit mehreren Monaten Schulterschmerzen, hat vielleicht schon jemand eine Operation erwähnt. Das kann deine Hausarztpraxis sein, ein Kollege, dem die Schulter „ausgeräumt“ wurde und der zufrieden war, oder du selbst um drei Uhr nachts, weil du nicht auf der Seite liegen kannst.

Dieser Artikel geht durch, was die Forschung tatsächlich über Schulteroperationen bei den vier Beschwerden sagt, bei denen die Frage am häufigsten auftaucht: Einklemmung (Impingement), gerissene Sehnen der Rotatorenmanschette, Frozen Shoulder (Schultersteife) und ausgerenkte Schulter. Die Antwort ist nicht für alle vier dieselbe. Bei den häufigsten Schulterschmerzen ist eine Operation selten der erste Schritt. Für einen jungen Menschen, dessen Schulter ausgerenkt war, kann sie das Beste sein.

Der Artikel gehört zum Ratgeber zu Schulterschmerzen. Lies ihn, wenn du zuerst den großen Überblick willst.

Warum die Frage schwieriger ist, als sie klingt

Eine Operation wird meistens vorgeschlagen, weil der Chirurg etwas auf einem Bild sieht oder bei der Untersuchung etwas findet, das auf den ersten Blick behandelt werden sollte. Das Problem ist, dass Bilder der Schulter oft Veränderungen zeigen, die nicht wehtun. In einer Untersuchung von Männern ohne Schulterschmerzen hatten 23 % im Ultraschall eine gerissene Sehne der Rotatorenmanschette, und die meisten hatten Veränderungen am Schleimbeutel oder am Schultereckgelenk (1). Dass man etwas sehen kann, heißt nicht, dass es die Ursache deiner Schmerzen ist.

Die wichtige Frage ist deshalb nicht nur, ob man operieren kann, sondern ob du mit einer Operation ein besseres Ergebnis bekommst als ohne. Das lässt sich nur beantworten, indem man in einer randomisierten Studie operierte Patienten mit Patienten vergleicht, die nicht operiert wurden. Solche Studien gibt es für die Schulter, und sie haben sowohl die dänischen als auch die internationalen Empfehlungen verändert.

Das durchgehende Bild ist dieses: Bei Schulterschmerzen, die schleichend ohne Unfall kommen, ist ein Trainingsprogramm, das nach und nach gesteigert wird, die erste Wahl, und den meisten geht es innerhalb von etwa 12 Wochen besser. Passiert das nicht, kann eine Operation infrage kommen.

Einklemmung (Impingement): Arthroskopie und Dekompression

Die häufigste Schulteroperation war viele Jahre lang die sogenannte subakromiale Dekompression. Die Idee war einfach: Die Sehnen werden unter dem Dach des Schulterblatts eingeklemmt, also entfernt der Chirurg etwas Knochen und Schleimbeutel, und schon ist Platz. Die Operation wird arthroskopisch gemacht und dauert nicht lange.

2018 wurde sie richtig getestet. In der britischen CSAW-Studie bekamen 313 Patienten mit langwierigen Schulterschmerzen per Los entweder eine Dekompression, eine Scheinoperation, bei der das Arthroskop eingeführt, aber nichts entfernt wurde, oder keine Operation (2). Nach einem Jahr gab es keinen klinisch relevanten Unterschied zwischen der Dekompression und der Scheinoperation. Beiden Gruppen ging es etwas besser als denen ohne Operation, aber der Unterschied war so klein, dass die Autoren ihn vermutlich auf die Erwartung zurückführten, operiert worden zu sein, nicht auf den Eingriff selbst.

Das brachte die dänische Gesundheitsbehörde (Sundhedsstyrelsen) dazu, es in ihrer nationalen klinischen Leitlinie zum subakromialen Schmerzsyndrom von 2021 klar zu formulieren (3). Bei Schmerzen unter sechs Monaten ist es eine starke Empfehlung dagegen, sinngemäß: Biete Patienten mit subakromialem Schmerzsyndrom, die seit weniger als 6 Monaten Schmerzen haben, keine subakromiale Dekompression an, weil keine nützliche Wirkung gefunden wurde. Bei Beschwerden über sechs Monate, bei denen ein betreutes Training nicht geholfen hat, ist die Empfehlung weiterhin dagegen, aber schwächer: Eine Operation kann „nach sorgfältiger Abwägung“ angeboten werden, weil die Wirkung unsicher ist.

Was empfiehlt die Leitlinie stattdessen? Training. Progressives Training mit steigender Intensität, stabilisierende Übungen und Krafttraining für die Muskeln des Schulterblatts und die Rotatorenmanschette, mindestens drei Monate lang (3). Und es ist kein Zufall, dass ausdrücklich progressives Training genannt wird. Eine systematische Übersichtsarbeit von 2020 fand, dass nur Training, das mit der Zeit schwerer wird, eine Wirkung auf Schmerzen der Rotatorenmanschette hatte. Training, das nicht schwerer wurde, wirkte nicht besser als gar nichts (4).

Mehr über die Beschwerde liest du in Impingement in der Schulter.

Gerissene Sehne der Rotatorenmanschette

Hier wird es differenzierter, weil „gerissene Sehne“ zwei recht unterschiedliche Situationen abdeckt.

Die eine ist eine Sehne, die nach und nach dünner geworden und schließlich gerissen ist. Du bist meistens über 50, die Schmerzen sind schleichend gekommen, und ein Bild zeigt einen vollständigen oder teilweisen Riss, ohne dass es einen Unfall gab. Diese Art heißt atraumatisch. Die andere ist eine Sehne, die bei einem Unfall reißt: ein Sturz, ein Ruck am Arm oder schweres Heben, bei dem du sofort Kraft in der Schulter verlierst. Sie heißt traumatisch.

Zum atraumatischen Riss gibt es gute Forschung. In der amerikanischen MOON-Studie wurden 452 Patienten mit einem vollständigen, atraumatischen Riss durch eine Physiotherapie begleitet (5). Nach zwei Jahren hatten etwa 75 % keine Operation gebraucht. Sie erreichten eine Schulterfunktion, mit der sie zufrieden waren, und wer nach Anleitung zu Hause trainierte, schnitt genauso gut ab wie die, die unter Betreuung trainierten. Das heißt nicht, dass die Sehne wieder zusammengewachsen ist. Es heißt, dass die übrigen Muskeln um die Schulter ausgeglichen haben und dass die Schmerzen entweder verschwanden oder erträglich wurden.

Für den traumatischen Riss gelten andere Regeln. Bist du jünger, hast dich bei einem Unfall verletzt und deutlich Kraft verloren, solltest du schnell von einem Schulterchirurgen beurteilt werden. Hier kann die Sehne oft genäht werden, und das Ergebnis ist am besten, wenn das passiert, bevor der Muskel schrumpft. Durch diese Situation solltest du dich nicht erst mehrere Monate hindurchtrainieren.

Sind die Schmerzen schleichend ohne Unfall gekommen und bist du über 50, ist Training meistens der erste Schritt. Gib ihm 12 Wochen. Ist der Arm dagegen nach einem Unfall plötzlich schwach geworden, solltest du dich untersuchen lassen.

Mehr dazu in Rotatorenmanschette: Schmerzen, Verletzung und Reha-Training.

Frozen Shoulder

Bei einer Frozen Shoulder (Schultersteife) wird die Gelenkkapsel steif und entzündet, sodass du Beweglichkeit verlierst, vor allem bei der Außenrotation. Sie dauert lange, oft 1 bis 2 Jahre, und sie kann am Anfang sehr wehtun. Deshalb ist es verlockend, darum zu bitten, die Schulter „lösen“ zu lassen, entweder durch eine Mobilisation in Vollnarkose oder durch eine Arthroskopie, bei der die Kapsel eingeschnitten wird.

Die britische Studie UK FROST von 2020 verglich die beiden Eingriffe mit früher Physiotherapie plus einer Kortisonspritze bei 503 Patienten (6). Nach einem Jahr gab es keinen klinisch relevanten Unterschied zwischen den drei Gruppen. Die Arthroskopie schnitt bei der Schulterfunktion minimal besser ab, aber der Unterschied war kleiner als das, was die Patienten selbst spüren können, und die Operation war teurer und hatte mehr Komplikationen. Die Autoren schlossen daraus, dass Physiotherapie mit einer frühen Spritze eine vernünftige erste Wahl ist und dass eine Operation erwogen werden kann, wenn das nicht hilft.

Es gibt auch eine ältere, aber wichtige niederländische Untersuchung. Sie verglich intensives Dehnen und Mobilisation mit „supervised neglect“, also ruhiger Bewegung innerhalb der Schmerzgrenze und dem Rat, die Schulter weitgehend in Ruhe zu lassen (7). Nach zwei Jahren hatten 89 % der ruhigen Patienten ein gutes Ergebnis, gegenüber 63 % derer, die kräftig gedehnt wurden. Bei der Frozen Shoulder gilt also das Gegenteil von dem, was man erwarten würde: weniger Kraft ist besser.

Mehr dazu in Frozen Shoulder: Symptome, Phasen und Übungen.

Ausgerenkte Schulter: Hier ist eine Operation oft richtig

Es gibt eine Schulterbeschwerde, bei der die Forschung für eine große Gruppe tatsächlich auf eine Operation zeigt: die erste Schulterluxation nach einem Unfall bei einem jungen, aktiven Menschen.

Wenn die Schulter zum ersten Mal ausrenkt, werden meistens die Gelenklippe und die Kapsel an der Vorderseite des Gelenks verletzt. Je jünger du bist, desto größer ist das Risiko, dass es wieder passiert. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Netzwerk-Metaanalyse von 2018 fasste 22 randomisierte Studien zusammen und fand, dass eine Operation, bei der die Gelenklippe angenäht wird, das Risiko neuer Luxationen deutlich senkt, verglichen mit einer Armschlinge und Reha-Training (8). Gleichzeitig lief es bei etwa der Hälfte derer, die nicht operiert wurden, gut: Ihre Schulter renkte nicht wieder aus. Es wird weiterhin diskutiert, wem eine Operation angeboten werden sollte. Aber für einen jungen Handballspieler, dem die Schulter gerade in der Notaufnahme eingerenkt wurde, ist ein Gespräch mit einem Schulterchirurgen der richtige nächste Schritt, nicht nur ein Trainingsprogramm.

Bist du dagegen älter, ist die Schulter bei einem kleineren Unfall ausgerenkt und war es das erste Mal, dann wird Reha-Training mit Fokus auf Kontrolle und Kraft um das Schulterblatt und die Rotatorenmanschette empfohlen. Hier gibt es keine gute Evidenz dafür, dass eine Operation einen Unterschied macht. Und renkt die Schulter immer wieder aus, egal in welchem Alter, gehörst du zum Chirurgen.

Wann du eine Untersuchung beim Facharzt ansprechen solltest

Sprich mit deiner Hausarztpraxis über eine Beurteilung bei einem Schulterchirurgen oder in der Orthopädie, wenn einer dieser Punkte auf dich zutrifft:

Du hast nach einem Sturz, einem Ruck oder schwerem Heben Kraft in der Schulter verloren, und das kam plötzlich.
Deine Schulter ist bei einem Unfall ausgerenkt, und du bist jung und aktiv. Oder sie ist mehrmals ausgerenkt.
Du hast 3 Monate oder länger ein Programm trainiert, das nach und nach gesteigert wurde, und es ist nicht besser geworden.
Du hast eine Frozen Shoulder, die dich nach einem Jahr Physiotherapie und eventuell einer Spritze im Alltag immer noch stark einschränkt.
Irgendetwas passt nicht: eine Schwellung im Gelenk, Fieber, Gewichtsverlust, nächtliche Schmerzen, die sich nicht ändern, wenn du dich bewegst, oder ein Knoten.

Beim letzten Punkt geht es nicht um eine Operation, sondern darum, etwas anderes auszuschließen. Lass dich ärztlich untersuchen, wenn er auf dich zutrifft.

Beachte, was nicht auf der Liste steht: dass ein Bild etwas zeigt. Ein Bild kann eine gerissene Sehne, einen veränderten Schleimbeutel oder einen Knochenvorsprung bei einem Menschen zeigen, der nie Schmerzen hatte (1). Das Bild kann ein Argument für eine Operation sein, aber nur zusammen mit deiner Vorgeschichte und deiner Untersuchung.

Ein Schulterprogramm, das sich anpasst

Rehabo baut ein Reha-Programm für die Schulter danach auf, wo es wehtut und wie stark. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung sagst du, wie sehr es wehgetan hat. Je nach Antwort geht das Programm eine Stufe hoch, bleibt oder geht eine Stufe runter. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und du kannst kostenlos anfangen.

Erstelle dein Schulterprogramm

Wofür die 12 Wochen da sind

Gehörst du zu der großen Gruppe mit schleichenden Schulterschmerzen ohne Unfall, sind die nächsten drei Monate dein Test. Der Test gilt nur, wenn das Training unterwegs tatsächlich schwerer wird. Darin ist die Forschung eindeutig: Ein Programm, das Woche für Woche auf derselben Stufe bleibt, wirkt nicht (4).

Es ist auch ganz normal, dass es beim Training etwas wehtut. Die Studien, die gewirkt haben, erlaubten Schmerzen bis etwa 5 auf einer Skala von 0 bis 10, solange sich der Schmerz nach dem Training beruhigte und am nächsten Morgen nicht schlimmer war. Mehr über die Regeln in Darfst du mit Schulterschmerzen trainieren?

Überlegst du in der Zwischenzeit eine Spritze, kannst du in Kortisonspritze in die Schulter lesen, was sie kann und was nicht.

Fazit

Bei den häufigsten Schulterschmerzen, Einklemmung und Schmerzen der Rotatorenmanschette, ist ein Trainingsprogramm, das nach und nach gesteigert wird, die erste Wahl. Die dänische Gesundheitsbehörde rät von einer Dekompression als erstem Schritt ab.
Eine dünner gewordene, gerissene Sehne ohne Unfall lässt sich in drei von vier Fällen ohne Operation auftrainieren. Ein plötzlicher Riss mit Kraftverlust sollte schnell beurteilt werden.
Bei der Frozen Shoulder brachte eine Operation kein besseres Ergebnis als Physiotherapie und eine frühe Spritze.
Eine ausgerenkte Schulter bei einem jungen, aktiven Menschen ist die Beschwerde, bei der eine Operation am häufigsten richtig ist.
Gib dem Training 12 Wochen und sorg dafür, dass es unterwegs schwerer wird. Wird es nicht besser, ist es Zeit für eine Beurteilung.