Impingement der Schulter: Übungen und Behandlung

Hast du gehört, dass du ein Impingement in der Schulter hast? Dann bist du bei Weitem nicht allein. Es ist eine der Diagnosen, die Menschen in der Arztpraxis oder in der Physiotherapie am häufigsten bekommen, wenn die Schulter beim Heben des Arms wehtut. Auf Deutsch heißt es auch Engpasssyndrom oder subakromiales Impingement.

Dieser Artikel erklärt, was das Wort Impingement bedeutet, warum die Erklärung dahinter veraltet ist und was die Forschung über die drei Dinge sagt, die dir meist angeboten werden: Training, Spritze und Operation. Zum Schluss bekommst du Übungen, mit denen du zu Hause ohne Geräte anfangen kannst.

Bist du dir eher unsicher, was mit deiner Schulter überhaupt los ist, dann fang mit dem Ratgeber zu Schulterschmerzen an.

Was ist Impingement?

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des Körpers. Der Oberarmknochen sitzt in einer flachen Gelenkpfanne am Schulterblatt, und die Muskeln rund um das Gelenk helfen, ihn an seinem Platz zu halten. Vier von ihnen heißen zusammen Rotatorenmanschette. Ihre Sehnen laufen über den oberen Teil des Oberarmknochens und unter einen Knochenvorsprung des Schulterblatts, der Akromion heißt. Zwischen Sehne und Knochen liegt ein Schleimbeutel, der wie ein Gleitkissen wirkt.

Das Wort Impingement bedeutet Einklemmung. Die Theorie war, dass Sehne und Schleimbeutel jedes Mal zwischen Oberarmknochen und Akromion eingeklemmt werden, wenn der Arm gehoben wird. Das sollte die Sehne reizen, und die Lösung war, mehr Platz zu schaffen. Dazu feilte man in einer Gelenkspiegelung etwas vom Knochen ab, eine sogenannte subakromiale Dekompression.

Die Theorie klingt zunächst logisch und war über 40 Jahre lang die vorherrschende Erklärung. Aber die Forschung hat seitdem gezeigt, dass sie nicht stimmt.

Warum die Erklärung veraltet ist

Drei Dinge haben Forschende und Physiotherapeuten dazu gebracht, die Einklemmungstheorie aufzugeben.

Erstens: Der Platz unter dem Akromion hängt nicht mit dem Schmerz zusammen. Menschen ohne Schulterschmerzen haben genauso oft wenig Platz wie Menschen mit Schmerzen, und Aufnahmen von schmerzfreien Schultern zeigen bei einem großen Teil von uns „Verschleiß“ an der Sehne und verdickte Schleimbeutel. In einer Untersuchung von Männern ganz ohne Schulterschmerzen hatten 23 % einen Sehnenriss in der Rotatorenmanschette (1).

Zweitens: Wäre die Einklemmung die Ursache, müsste eine Operation, die die Einklemmung beseitigt, besser wirken als eine Operation, die das nicht tut. Das tut sie nicht. Darauf kommen wir zurück.

Drittens: Was tatsächlich hilft, ist nicht, Platz zu schaffen, sondern die Sehne stärker und belastbarer zu machen.

Heute verwenden Fachleute deshalb einen anderen Begriff: Schulterschmerzen der Rotatorenmanschette (englisch rotator cuff related shoulder pain). Das ist ein Oberbegriff, der Impingement, Schleimbeutelentzündung (Bursitis), Sehnenentzündung (Tendinitis oder Tendinopathie) und die meisten Sehnenrisse ohne Unfall dahinter zusammenfasst. Der Grund ist, dass man sie in der Praxis nicht auseinanderhalten kann und dass sie gleich behandelt werden (2). Mehr über die Rotatorenmanschette liest du im Artikel über Schmerzen der Rotatorenmanschette.

Hast du die Diagnose Impingement bekommen, heißt das in der Praxis also, dass die Sehnen in der Schulter gereizt sind, weil die Belastung größer war, als sie bewältigen konnten. Das ist meist kein mechanisches Problem, das repariert werden muss, sondern eine Frage davon, die Schulter schrittweise robuster zu machen.

So fühlt es sich an

Impingement zeigt sich bei den meisten auf ähnliche Weise:

• Der Schmerz sitzt vorne oder außen an der Schulter und strahlt oft in den Oberarm aus.
• Es tut weh, den Arm zur Seite zu heben, besonders um Schulterhöhe herum. Viele spüren einen „schmerzhaften Bogen“, bei dem es von etwa 60 bis 120 Grad wehtut und wieder besser wird, wenn der Arm ganz oben ist.
• Es tut weh, nach hinten zu greifen, zum Beispiel beim Anziehen einer Jacke oder beim Greifen nach dem Sicherheitsgurt.
• Es tut nachts weh, auf der Schulter zu liegen.
• Die Kraft ist meist erhalten, aber es kann sich schwach anfühlen, weil es wehtut.

Der Schmerz kommt selten nach einem Unfall. Er hat sich eingeschlichen, nach einer Zeit mit mehr Arbeit über Schulterhöhe, einer neuen Trainingsform, einem Umzug oder einfach vielen Wiederholungen von etwas, das der Körper nicht gewohnt war. Hast du nachts Schmerzen, lies mehr unter Schulterschmerzen in der Nacht.

Was sagt die Forschung zur Operation?

Das ist der wichtigste Teil des Artikels, denn hier stehen das alte und das neue Wissen in direktem Widerspruch.

2018 erschien die bisher größte Studie auf diesem Gebiet, die sogenannte CSAW-Studie, in der Fachzeitschrift The Lancet (3). 313 Patienten mit langwierigen Schulterschmerzen, denen Training nicht geholfen hatte, wurden zufällig auf drei Gruppen verteilt. Die erste Gruppe bekam eine Gelenkspiegelung, bei der der Chirurg Knochen abfeilte, um Platz zu schaffen. Die zweite Gruppe bekam eine Gelenkspiegelung, bei der der Chirurg in die Schulter hineinschaute und sonst nichts tat. Die dritte Gruppe bekam keine Behandlung.

Das Ergebnis: Nach einem Jahr gab es keinen Unterschied zwischen den beiden Operationsgruppen. Die Einklemmung zu beseitigen, wirkte nicht besser als eine Operation, bei der nichts entfernt wurde. Beiden Operationsgruppen ging es etwas besser als der Gruppe ohne Behandlung, aber der Unterschied war so klein, dass die Autoren ihn für die Patienten nicht als bedeutsam ansahen.

Das Ergebnis deutet darauf hin, dass eine mögliche Besserung nach der Operation nicht daher kommt, dass mehr Platz geschaffen wurde. Andere Dinge, unter anderem Erwartungen, Entlastung und das Reha-Training danach, können eine Rolle spielen. Mehr dazu unter Solltest du an der Schulter operiert werden?.

Die dänische Gesundheitsbehörde (Sundhedsstyrelsen) veröffentlichte 2021 eine nationale klinische Leitlinie zur Behandlung des subakromialen Schmerzsyndroms, wie Impingement in der dänischen Fachsprache heißt (4). Die Leitlinie empfiehlt angeleitetes Training als erstes Angebot und rät davon ab, eine Gelenkspiegelung als ersten Schritt anzubieten, bevor ein Trainingsprogramm durchlaufen wurde.

Was sagt die Forschung zur Spritze?

Vielen wird eine Kortisonspritze in die Schulter angeboten. Sie bringt oft für einige Wochen gute Linderung.

2021 erschien eine weitere große Studie in The Lancet, die GRASP-Studie mit 708 Teilnehmenden (5). Hier wurden sowohl Training als auch Spritze untersucht. Das Ergebnis für die Spritze war klar: ein kleiner Vorteil nach acht Wochen, kein Unterschied nach einem Jahr. Die Spritze beseitigt das Problem also nicht, aber sie kann dir eine Pause vom Schmerz verschaffen. Diese Pause ist wertvoll, wenn du sie nutzt, um mit dem Training anzufangen. Mehr dazu unter Kortisonspritze in die Schulter.

Was sagt die Forschung zum Training?

Beim Training sind die Ergebnisse ermutigender, aber auch differenzierter, als viele glauben.

Die GRASP-Studie verglich auch schrittweise schwereres Training über 16 Wochen mit bis zu sechs Physiotherapie-Terminen mit einer einzigen Beratungssitzung plus Heimprogramm (5). Nach einem Jahr gab es keinen Unterschied. Beiden Gruppen ging es deutlich besser. Das heißt nicht, dass Training nicht wirkt. Es heißt, dass die teure Variante nicht besser wirkt als die günstige, wenn das Heimprogramm gut ist.

Eine schwedische Studie von 2012 zeigte etwas Wichtiges darüber, was „gut“ bedeutet (6). 102 Patienten mit Impingement, die auf der Warteliste für eine Operation standen, wurden in zwei Gruppen geteilt. Die eine bekam ein gezieltes Programm, in dem die Rotatorenmanschette und die Muskeln um das Schulterblatt schrittweise schwerer belastet wurden. Die andere bekam unspezifische Bewegungsübungen für Nacken und Schulter. Nach drei Monaten hatte die gezielte Gruppe eine viel bessere Funktion und weniger Schmerzen, und deutlich weniger entschieden sich für eine Operation.

Eine große Übersichtsarbeit von 2020 stützte dieses Ergebnis (7). Die Forschenden teilten die Studien in solche, in denen das Training unterwegs schwerer wurde und Widerstand enthielt, und solche, in denen das nicht der Fall war. Nur das schrittweise schwerere Training mit Widerstand hatte eine Wirkung. Übungen, die die Schulter nur bewegten, ohne die Belastung mit der Zeit zu erhöhen, wirkten nicht besser als nichts.

Das ist die wichtigste Aussage des Artikels: Es reicht nicht, einfach „Schulterübungen“ zu machen. Die Übungen müssen schrittweise schwerer werden, je mehr die Schulter verträgt.

Es gibt auch gute Nachrichten dazu, wie hart du trainieren musst. Eine dänische Studie fand, dass schwere Belastung nicht besser wirkte als leichte Belastung, wenn beide Programme mit der Zeit schwerer wurden (8). Und eine Studie von 2024 fand, dass Training in den Schmerz hinein nicht besser wirkte als Training ohne nennenswerte Schmerzen (9). Du musst also nicht die Zähne zusammenbeißen. Du musst nur dranbleiben und eine Stufe höher gehen, wenn du kannst.

Was wirkt

• Training, das schrittweise schwerer wird, mit Fokus auf die Rotatorenmanschette und die Muskeln um das Schulterblatt.
• Ein Verlauf von etwa 12 Wochen. Dort kommt in den Studien der größte Fortschritt.
• Den Arm im Alltag weiter zu benutzen. Lange Ruhe macht die Sehne weniger belastbar.
• Eine Spritze kann eine Pause verschaffen, wenn der Schmerz zu stark ist, um zu trainieren. Nutze die Pause.

Was nicht wirkt

• Übungen ohne Steigerung. Drei Monate lang dieselben leichten Pendelübungen zu machen, ist Zeit, die du besser hättest nutzen können.
• Eine Gelenkspiegelung als ersten Schritt. Sie wirkt nicht besser als eine Scheinoperation.
• Ultraschall, Laser und Stoßwellen. Keines davon hat eine dauerhafte Wirkung bei Impingement gezeigt.
• Die Schulter ganz ruhig zu halten. Das kann die Schmerzen kurz dämpfen, macht die Sehne aber nicht stärker.

Übungen bei Impingement

Hier sind vier Übungen aus dem Katalog von Rehabo, die die Physiotherapeuten hinter Rehabo bei Schmerzen vorne und außen an der Schulter einsetzen. Jede Übung ist eine Leiter mit fünf Stufen. Fang auf der Stufe an, die du mit einem Schmerz von höchstens 5 von 10 schaffst, und geh eine Stufe höher, wenn sich die Stufe zweimal hintereinander genau richtig anfühlt. Alle Übungen gehen ohne Geräte; das Schwerste, was du brauchst, ist eine Wasserflasche.

Dosierung für alle Übungen: 3 Sätze von 30 bis 40 Sekunden, ruhiges Tempo, mit Pause dazwischen. Die Schulter bleibt die ganze Zeit unten und weg vom Ohr.

Außenrotation

Die wichtigste Aufgabe der Rotatorenmanschette ist es, den Arm nach außen zu drehen. Deshalb ist das die erste Übung.

1. Sitz oder steh mit dem Ellenbogen an der Seite, 90 Grad gebeugt, der Unterarm zeigt gerade nach vorn.
2. Stufe 1: Fass die Hand mit der gesunden Hand und führe den Unterarm nach außen, weg vom Bauch. Der schmerzende Arm ist ganz locker.
3. Stufe 2: Dreh den Unterarm selbst nach außen, während der Ellenbogen an der Seite klebt.
4. Stufe 3: Leg dich auf den Bauch auf ein Bett, den Arm über die Kante und eine Wasserflasche in der Hand. Heb den Oberarm auf Schulterhöhe und dreh den Unterarm nach oben zur Decke.
5. Stufe 4: Steh mit dem Handrücken an einem Türrahmen und drück nach außen, ohne dass sich der Arm bewegt. Bau den Druck über 2 bis 3 Sekunden auf, halte ihn gleichmäßig und atme weiter.

Wenn es sich leicht anfühlt: Geh eine Stufe höher oder nimm eine schwerere Flasche.

Scaption

Scaption ist ein Heben des Arms schräg nach vorn, in der Mitte zwischen gerade nach vorn und zur Seite. In dieser Richtung arbeitet die Rotatorenmanschette am besten, und die meisten mit Impingement können hier mit dem wenigsten Schmerz heben.

1. Steh aufrecht, den Arm seitlich am Körper und den Daumen nach oben.
2. Stufe 1: Fass das Handgelenk mit der gesunden Hand und führe den Arm schräg nach vorn und oben. Der schmerzende Arm ist locker.
3. Stufe 2: Heb den Arm selbst schräg nach vorn und oben, nur so weit es angenehm ist, und senk ihn langsam.
4. Stufe 3: Dieselbe Bewegung mit einer Wasserflasche in der Hand.
5. Stufe 4: Heb den Arm auf Schulterhöhe und halte ihn ganz still, während du ruhig atmest.

Wenn es sich leicht anfühlt: Heb höher, halte länger oder nimm eine schwerere Flasche.

Wall Slides

Wall Slides trainieren die Muskeln um das Schulterblatt, die steuern, wie die Gelenkpfanne mitgeht, wenn du den Arm hebst.

1. Steh mit dem Gesicht zur Wand und den Unterarmen an der Wand auf Schulterhöhe.
2. Stufe 1: Bleib in der Position, ohne dich zu bewegen. Drück die Unterarme leicht gegen die Wand und halte die Schultern unten.
3. Stufe 2: Schieb die Unterarme langsam an der Wand nach oben, so weit es angenehm ist, und wieder zurück.
4. Halte die Ellenbogen die ganze Zeit in Kontakt mit der Wand.

Wenn es sich leicht anfühlt: Schieb höher oder mach die Bewegung langsamer.

Scapula-Liegestütze

Scapula-Liegestütze sind ein Liegestütz, bei dem sich nur die Schulterblätter bewegen. Die Ellenbogen bleiben die ganze Zeit gestreckt. Es ist eine Kraftübung für den Muskel, der das Schulterblatt am Brustkorb hält.

1. Stufe 1: Steh mit gestreckten Armen und den Handflächen an einer Wand auf Schulterhöhe.
2. Lass die Brust zwischen den Schulterblättern nach vorn sinken, sodass sie sich einander nähern.
3. Drück dich dann weg, sodass sich die Schulterblätter voneinander entfernen. Die Ellenbogen sind die ganze Zeit gestreckt.
4. Stufe 2: Dieselbe Übung mit den Händen auf der Kante eines Tisches.
5. Stufe 3: Hände auf einem Sofa oder einem Stuhl. Stufe 4: Auf dem Boden im hohen Stütz. Stufe 5: Mit den Füßen auf einer Erhöhung.

Wenn es sich leicht anfühlt: Geh eine Stufe weiter Richtung Boden.

Hol dir ein Schulterprogramm, das sich anpasst

Rehabo stellt ein Reha-Programm für die Schulter zusammen, je nachdem, wo und wie stark es wehtut. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung gibst du an, wie weh es getan hat. Das Programm geht eine Stufe höher, bleibt oder geht eine Stufe zurück, je nach deiner Antwort. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und der Einstieg ist kostenlos.

Stell dein Schulterprogramm zusammen

Wie weh darf es tun?

Die Studien, in denen Training wirkte, erlaubten während der Übungen Schmerzen bis etwa 5 auf einer Skala von 0 bis 10, solange der Schmerz kurz danach abklang und am nächsten Morgen nicht schlimmer war. Das ist dieselbe Regel, die in den dänischen GLA:D-Programmen für Knie und Hüfte verwendet wird. Die ganze Regel liest du unter Darfst du mit Schulterschmerzen trainieren?.

Wann solltest du zum Arzt?

Impingement ist nicht gefährlich, und die meisten werden mit Training wieder gut. Es gibt aber Situationen, in denen du die Schulter untersuchen lassen solltest, bevor du anfängst. Kamen die Schmerzen nach einem Sturz oder Schlag, und kannst du den Arm nicht heben, oder sieht die Schulter anders aus, muss sie noch am selben Tag ärztlich angesehen werden. Dasselbe gilt, wenn der Arm plötzlich schwach geworden ist, ohne dass es stark wehtut, wenn du zusammen mit den Schmerzen Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust hast oder wenn sich der Schmerz überhaupt nicht verändert, egal wie du den Arm bewegst.

Hast du etwa 12 Wochen lang schrittweise schwerer trainiert, ohne Fortschritt, ist es ebenfalls Zeit für eine Untersuchung. Nicht weil es dann ernst ist, sondern weil etwas anderes dahinterstecken kann, das einen anderen Plan braucht.

Fazit

• Impingement bedeutet Einklemmung, aber die Einklemmung ist nicht die Ursache des Schmerzes. Die Sehnen sind durch mehr Belastung gereizt, als sie gewohnt waren.
• Eine Gelenkspiegelung bei Impingement wirkt nicht besser als eine Scheinoperation. Die dänische Gesundheitsbehörde empfiehlt zuerst Training.
• Eine Spritze verschafft eine Pause von einigen Wochen, keine Lösung.
• Nur Training, das schrittweise schwerer wird, hat eine Wirkung gezeigt. Übungen ohne Steigerung wirken nicht.
• Rechne mit etwa 12 Wochen. Schmerzen bis 5 von 10 während der Übungen sind in Ordnung, wenn sie wieder abklingen.

Quellen

1. Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR 2011. PubMed
2. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016. PubMed
3. Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed
4. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen. 2021. sst.dk
5. Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
6. Holmgren T et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012. PubMed
7. Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020. PubMed
8. Ingwersen KG et al. Three months of progressive high-load versus traditional low-load strength training among patients with rotator cuff tendinopathy (RoCTEx). Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2017. PubMed
9. Cavaggion C et al. Exercise into pain in chronic rotator cuff-related shoulder pain: a randomized controlled trial with 6-month follow-up. Open Access Journal of Sports Medicine 2024. PubMed