Har du fått beskjed om at du har impingement i skulderen? Da er du langt fra alene. Det er en av diagnosene folk oftest får hos legen eller fysioterapeuten når skulderen gjør vondt når de løfter armen. På norsk kalles det også inneklemming eller inneklemmingssyndrom.
Denne artikkelen forklarer hva ordet impingement dekker, hvorfor forklaringen bak det har blitt utdatert, og hva forskningen sier om de tre tingene du vanligvis får tilbud om: trening, sprøyte og operasjon. Til slutt får du øvelser du kan sette i gang med hjemme uten utstyr.
Er du mer usikker på hva som i det hele tatt er galt med skulderen din, kan du begynne med guiden til skuldersmerter.
Hva er impingement?
Skulderleddet er kroppens mest bevegelige ledd. Overarmsbeinet sitter i en flat leddskål på skulderbladet, og musklene rundt leddet hjelper til med å holde det på plass. Fire av dem kalles til sammen rotator cuffen. Senene deres går over toppen av overarmsbeinet og inn under et beinutspring på skulderbladet som heter acromion. Mellom senen og beinet ligger en slimpose som fungerer som en glidepute.
Ordet impingement betyr inneklemming. Teorien var at senen og slimposen ble klemt mellom overarmsbeinet og acromion hver gang armen ble løftet. Det skulle gi en irritasjon av senen, og løsningen var å skape mer plass. Det gjorde man ved å file bort litt av beinet i en kikkhullsoperasjon, en såkalt subakromial dekompresjon.
Teorien høres logisk ut ved første øyekast og var den dominerende forklaringen i over 40 år. Men forskningen har siden vist at den ikke holder.
Hvorfor forklaringen er utdatert
Det er tre ting som har fått forskere og fysioterapeuter til å forlate inneklemmingsteorien.
For det første: Plassen under acromion henger ikke sammen med smerten. Mennesker uten skuldersmerter har like ofte lite plass som mennesker med smerter, og bilder av smertefrie skuldre viser "slitasje" på senen og fortykkede slimposer hos en stor del av oss. I en undersøkelse av menn uten noen form for skuldersmerter hadde 23 % en avrevet sene i rotator cuffen (1).
For det andre: Hvis inneklemming var årsaken, skulle en operasjon som fjerner inneklemmingen, virke bedre enn en operasjon som ikke gjør det. Det gjør den ikke. Det kommer vi tilbake til.
For det tredje: Det som faktisk hjelper, er ikke å skape plass, men å gjøre senen sterkere og mer tolerant for belastning.
I dag bruker fagfolk derfor en annen betegnelse: rotator cuff-relaterte skuldersmerter. Det er en paraply som samler impingement, betennelse i slimposen (bursitt), betennelse i senen (tendinitt eller tendinopati) og de fleste avrevne sener uten en ulykke bak. Grunnen er at man ikke kan skille dem fra hverandre i praksis, og at de behandles likt (2). Les mer om rotator cuffen i artikkelen om rotator cuff-smerter.
Har du fått diagnosen impingement, betyr det derfor i praksis at senene i skulderen har blitt irritert fordi belastningen har vært større enn de klarte. Det er som regel ikke et mekanisk problem som skal repareres, men et spørsmål om å gjøre skulderen gradvis mer robust.
Slik kjennes det
Impingement viser seg som regel på samme måte hos de fleste:
- Smerten sitter på forsiden eller utsiden av skulderen, og den stråler ofte ned i overarmen.
- Det gjør vondt å løfte armen ut til siden, særlig rundt skulderhøyde. Mange kjenner en "smertebue", der det gjør vondt fra cirka 60 til 120 grader og blir bedre igjen når armen er helt oppe.
- Det gjør vondt å strekke seg bakover, for eksempel når du tar på deg en jakke eller griper etter setebeltet.
- Det gjør vondt å ligge på skulderen om natten.
- Styrken er som regel bevart, men armen kan føles svak fordi det gjør vondt.
Smerten har sjelden kommet etter en ulykke. Den har sneket seg på etter en periode med mer arbeid over skulderhøyde, en ny treningsform, en flytting eller bare mange repetisjoner av noe kroppen ikke var vant til. Har du vondt om natten, kan du lese mer i vondt i skulderen om natten.
Hva sier forskningen om operasjon?
Dette er den viktigste delen av artikkelen, for det er her den gamle og den nye kunnskapen står i direkte motstrid.
I 2018 kom det største forsøket noensinne på området, det såkalte CSAW-forsøket, i tidsskriftet The Lancet (3). 313 pasienter med langvarige skuldersmerter som ikke hadde blitt bedre med trening, ble fordelt tilfeldig i tre grupper. Den ene gruppen fikk en kikkhullsoperasjon der kirurgen filte bort bein for å skape plass. Den andre gruppen fikk en kikkhullsoperasjon der kirurgen så inn i skulderen og ikke gjorde noe annet. Den tredje gruppen fikk ingen behandling.
Resultatet: Etter et år var det ingen forskjell på de to operasjonsgruppene. Å fjerne inneklemmingen virket ikke bedre enn en operasjon der man ikke fjernet noe. Begge operasjonsgruppene hadde det litt bedre enn gruppen uten behandling, men forskjellen var så liten at forfatterne ikke mente den hadde betydning for pasientene.
Resultatet tyder på at en eventuell bedring etter operasjonen ikke skyldes at det er skapt mer plass. Andre forhold, blant annet forventninger, avlastning og opptreningen etterpå, kan spille en rolle. Les mer i bør du opereres i skulderen?.
Den danske Sundhedsstyrelsen ga i 2021 ut en nasjonal klinisk retningslinje for behandling av subakromialt smertesyndrom, som er den danske faglige betegnelsen for impingement (4). Retningslinjen anbefaler veiledet trening som første tilbud, og den advarer mot å tilby kikkhullsoperasjon som et første steg før man har gjennomført et treningsforløp.
Hva sier forskningen om sprøyter?
Mange får tilbud om en kortisonsprøyte i skulderen. Den gir ofte god lindring i noen uker.
I 2021 kom enda et stort forsøk i The Lancet, GRASP-forsøket med 708 deltakere (5). Her undersøkte man både trening og sprøyte. Resultatet for sprøyten var klart: en liten fordel etter åtte uker, ingen forskjell etter et år. Sprøyten fjerner altså ikke problemet, men den kan gi en pause fra smerten. Den pausen er verdifull hvis du bruker den til å komme i gang med trening. Les mer i kortisonsprøyte i skulderen.
Hva sier forskningen om trening?
Når det gjelder trening, er resultatene mer oppmuntrende, men også mer nyanserte, enn mange tror.
GRASP-forsøket sammenlignet også 16 uker med veiledet, gradvis tyngre trening hos en fysioterapeut med én enkelt rådgivningstime pluss et hjemmeprogram (5). Det var ingen forskjell etter et år. Begge gruppene ble klart bedre. Det betyr ikke at trening ikke virker. Det betyr at den dyre versjonen ikke virker bedre enn den billige når hjemmeprogrammet er godt.
Et svensk forsøk fra 2012 viste noe viktig om hva "godt" betyr (6). 102 pasienter med impingement som sto på venteliste til operasjon, ble delt i to grupper. Den ene fikk et spesifikt program der rotator cuffen og musklene rundt skulderbladet ble belastet gradvis tyngre. Den andre fikk uspesifikke bevegelsesøvelser for nakke og skulder. Etter tre måneder hadde den spesifikke gruppen langt bedre funksjon og mindre smerte, og klart færre valgte å bli operert.
En stor forskningsoversikt fra 2020 støttet det resultatet (7). Forskerne delte studiene inn i dem der treningen ble gjort vanskeligere underveis og inneholdt motstand, og dem der den ikke ble det. Bare den gradvis tyngre treningen med motstand hadde effekt. Øvelser som bare beveget skulderen uten å øke belastningen over tid, virket ikke bedre enn ingenting.
Det er artikkelens viktigste poeng: Det er ikke nok å bare gjøre "skulderøvelser". Øvelsene må gradvis bli vanskeligere etter hvert som skulderen tåler mer.
Det er også gode nyheter om hvor hardt du må trene. Et dansk forsøk fant at tung belastning ikke virket bedre enn lett belastning når begge programmene ble gjort vanskeligere over tid (8). Og et forsøk fra 2024 fant at trening inn i smerten ikke virket bedre enn trening uten nevneverdig smerte (9). Du trenger altså ikke bite tennene sammen. Du må bare være utholdende og gå opp når du kan.
Hva virker
- Trening som gradvis blir vanskeligere, med vekt på rotator cuffen og musklene rundt skulderbladet.
- Et forløp på rundt 12 uker. Det er da den største fremgangen kommer i forsøkene.
- Å fortsette å bruke armen i hverdagen. Langvarig hvile gjør senen mindre belastbar.
- En sprøyte kan gi en pause hvis smerten er for sterk til å trene. Bruk pausen.
Hva virker ikke
- Øvelser uten progresjon. Å gjøre de samme lette pendeløvelsene i tre måneder er tid som kunne vært brukt bedre.
- Kikkhullsoperasjon som første steg. Den virker ikke bedre enn en placebooperasjon.
- Ultralyd, laser og trykkbølger. Ingen av dem har vist varig effekt på impingement.
- Å holde skulderen helt i ro. Det kan dempe smertene på kort sikt, men gjør ikke senen sterkere.
Øvelser mot impingement
Her er fire øvelser fra Rehabos katalog som fysioterapeutene bak Rehabo bruker mot smerter på forsiden og utsiden av skulderen. Hver øvelse er en stige med fem trinn. Start på det trinnet du klarer med smerte på høyst 5 av 10, og gå opp når trinnet kjennes passe to ganger på rad. Alle øvelsene kan gjøres uten utstyr; det tyngste du trenger, er en vannflaske.
Dosering for alle øvelsene: 3 sett på 30 til 40 sekunder, rolig tempo, med pause imellom. Skulderen holdes nede og vekk fra øret hele veien.
Utadrotasjon
Rotator cuffens viktigste jobb er å rotere armen utover. Derfor er det den første øvelsen.
- Sitt eller stå med albuen inntil siden, bøyd 90 grader, og underarmen pekende rett frem.
- Trinn 1: Ta tak rundt hånden med den friske hånden, og før underarmen utover, bort fra magen. Den vonde armen er helt avslappet.
- Trinn 2: Roter underarmen utover selv, mens albuen holdes klistret inntil siden.
- Trinn 3: Ligg på magen på en seng med armen ut over kanten og en vannflaske i hånden. Løft overarmen til skulderhøyde, og roter underarmen opp mot taket.
- Trinn 4: Stå med håndbaken mot en dørkarm, og press utover uten at armen beveger seg. Bygg opp trykket over 2 til 3 sekunder, hold jevnt, og pust.
Når det kjennes lett: Gå et trinn opp, eller bruk en tyngre flaske.
Scaption
Scaption er et løft av armen skrått fremover, midt mellom rett frem og ut til siden. Det er den retningen der rotator cuffen jobber best, og der de fleste med impingement kan løfte med minst smerte.
- Stå oppreist med armen ned langs siden og tommelen pekende opp.
- Trinn 1: Ta tak rundt håndleddet med den friske hånden, og før armen skrått frem og opp. Den vonde armen er avslappet.
- Trinn 2: Løft armen skrått frem og opp selv, bare så langt det er behagelig, og senk langsomt.
- Trinn 3: Samme bevegelse med en vannflaske i hånden.
- Trinn 4: Løft armen til skulderhøyde, og hold den helt i ro mens du puster rolig.
Når det kjennes lett: Løft høyere, hold lenger, eller ta en tyngre flaske.
Wall slides
Wall slides trener musklene rundt skulderbladet, som styrer hvordan leddskålen følger med når du løfter armen.
- Stå med ansiktet mot en vegg og underarmene mot veggen i skulderhøyde.
- Trinn 1: Bli stående i stillingen uten å bevege deg. Press underarmene lett mot veggen, og hold skuldrene nede.
- Trinn 2: Skyv underarmene langsomt opp langs veggen, så langt det er behagelig, og skyv dem ned igjen.
- Hold albuene i kontakt med veggen hele veien.
Når det kjennes lett: Skyv høyere, eller gjør bevegelsen langsommere.
Scapula-armhevinger
Scapula-armhevinger er en armhevning der bare skulderbladene beveger seg. Albuene holdes strake hele tiden. Det er en styrkeøvelse for muskelen som holder skulderbladet inn mot brystkassen.
- Trinn 1: Stå med strake armer og håndflatene mot en vegg i skulderhøyde.
- La brystet synke frem mellom skulderbladene, slik at de nærmer seg hverandre.
- Skyv deretter fra, slik at skulderbladene spres fra hverandre. Albuene er strake hele veien.
- Trinn 2: Samme øvelse med hendene på kanten av et bord.
- Trinn 3: Hendene på en sofa eller en stol. Trinn 4: På gulvet i høy planke. Trinn 5: Med føttene oppe på en forhøyning.
Når det kjennes lett: Gå et trinn ned mot gulvet.
Få et skulderprogram som tilpasser seg
Rehabo bygger et opptreningsprogram for skulderen ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Hvor vondt kan det gjøre?
I forsøkene der trening virket, var smerte under øvelsene tillatt opp til rundt 5 på en skala fra 0 til 10, så lenge smerten roet seg kort tid etterpå og ikke var verre neste morgen. Det er den samme regelen som brukes i det danske GLA:D-programmet for kne og hofte. Du kan lese hele regelen i kan du trene med vondt i skulderen?.
Når bør du gå til lege?
Impingement er ikke farlig, og de fleste blir bra igjen med trening. Det finnes likevel situasjoner der du bør få skulderen undersøkt før du setter i gang. Har du fått smertene etter et fall eller et slag, og kan du ikke løfte armen, eller ser skulderen annerledes ut, må du undersøkes av en lege samme dag, hos fastlegen eller på legevakten. Det samme gjelder hvis armen plutselig har blitt svak uten særlig smerte, hvis du har feber, nattesvette eller vekttap sammen med smertene, eller hvis smerten ikke endrer seg i det hele tatt, uansett hvordan du beveger armen.
Har du trent gradvis tyngre i rundt 12 uker uten fremgang, er det også på tide å bli undersøkt. Ikke fordi det da er alvorlig, men fordi noe annet kan spille inn som krever en annen plan.
Konklusjon
- Impingement betyr inneklemming, men inneklemming er ikke årsaken til smerten. Senene har blitt irritert av mer belastning enn de var klare for.
- Kikkhullsoperasjon for impingement virker ikke bedre enn en placebooperasjon. Den danske Sundhedsstyrelsen anbefaler trening først.
- En sprøyte gir en pause på noen uker, ikke en løsning.
- Bare trening som gradvis blir vanskeligere, har vist effekt. Øvelser uten progresjon virker ikke.
- Regn med rundt 12 uker. Smerte opp til 5 av 10 under øvelsene er i orden hvis den roer seg igjen.
Referanser
- Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR 2011. PubMed
- Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016.
- Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed
- Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen. 2021. sst.dk
- Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
- Holmgren T et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012. PubMed
- Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020.
- Ingwersen KG et al. Three months of progressive high-load versus traditional low-load strength training among patients with rotator cuff tendinopathy (RoCTEx). Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2017.
- Cavaggion C et al. Exercise into pain in chronic rotator cuff-related shoulder pain: a randomised controlled trial. 2024.