Vondt i skulderen: guiden til skuldersmerter

Skulderen er kroppens mest bevegelige ledd. Det er også et av leddene flest får vondt i. Rundt hver tredje voksne opplever skuldersmerter i løpet av livet, og for rundt halvparten av dem henger smertene fortsatt i tre år senere (1, 2).

Det siste tallet er verdt å merke seg. Skuldersmerter går ikke alltid over av seg selv, og de blir sjelden bedre av at du holder armen i ro. Til gjengjeld peker forskningen ganske tydelig på én behandling: Belastningen skal økes gradvis, og det er også den tilnærmingen retningslinjene anbefaler som førstevalg (3, 4).

Denne guiden gir deg oversikt over hva som som regel ligger bak skuldersmerter, hvilke myter du trygt kan legge fra deg, hva de store forsøkene har vist om operasjon, sprøyter og trening, og hvordan du kommer i gang selv. Underveis lenker vi til de mer detaljerte artiklene om hver enkelt tilstand.

Skulderen på to minutter

Skulderleddet består av det kuleformede hodet på overarmsbeinet, som sitter i en veldig flat skål på skulderbladet. Skålen er så flat at kulen bare har kontakt med rundt en tredjedel av den. Det er derfor du kan føre armen hele veien rundt, og det er også derfor skulderen er avhengig av musklene og senene sine for å holde seg på plass.

De viktigste av disse musklene er de fire som til sammen kalles rotator cuffen. De ligger som en mansjett rundt leddet og styrer hvor kulen sitter i skålen hver gang du løfter, roterer eller strekker deg ut. Over dem ligger en slimpose som gjør at senene kan gli under beintaket på skulderbladet.

Skulderbladet spiller også en viktig rolle. Det ligger fritt på brystkassen og holdes bare på plass av muskler. Når du løfter armen over hodet, kommer rundt en tredjedel av bevegelsen fra skulderbladet, som roterer og glir oppover. Derfor er trening av skulderbladet alltid med i en god opptrening av skulderen.

Oppå skulderen sitter AC-leddet, der kragebeinet møter skulderbladet. Det er et lite ledd som tar en stor del av belastningen når du faller på skulderen eller presser tungt.

Når bør du ta skuldersmerter på alvor?

De aller fleste skuldersmerter er ufarlige, selv om de kan gjøre fryktelig vondt og ødelegge nattesøvnen. Det finnes likevel noen situasjoner der du skal til lege først og trene etterpå.

Har du slått skulderen ved et fall eller et hardt støt, og kan du etterpå ikke løfte armen, eller ser skulderen feil ut, må du undersøkes samme dag, hos fastlegen eller på legevakten. Det kan være et brudd, en skulder som har gått ut av ledd, eller en sene som er revet over. Det samme gjelder hvis armen plutselig har blitt svak uten særlig mye smerte, eller hvis du har prikking og nummenhet ned i hånden som ikke går over.

Feber, nattesvette, vekttap eller en kul ved skulderen hører også hjemme hos legen. Det samme gjør smerter som ikke endrer seg i det hele tatt, uansett hvordan du beveger armen. Skuldersmerter fra sener og ledd endrer seg som regel ved bevegelse. Hvis bevegelse ikke påvirker smerten i det hele tatt, kan den komme fra et annet sted.

Passer ingen av disse situasjonene på deg, er skulderen mest sannsynlig irritert, ikke ødelagt. Da kan du lese videre.

De fem vanlige årsakene til skuldersmerter

Skulderen kan gjøre vondt av mange grunner, men i praksis dekker fem tilstander de aller fleste tilfellene.

1. Irriterte sener: rotator cuff, impingement og bursitt

Den vanligste årsaken til skuldersmerter er at senene i rotator cuffen er overbelastet og irritert. Du har kanskje fått høre at det er impingement (inneklemming), slimposebetennelse (bursitt), seneirritasjon (tendinitt) eller en skade på supraspinatussenen. Forskningen har de siste ti årene samlet alle disse navnene under én overskrift: rotator cuff-relaterte skuldersmerter (2).

Grunnen er at tilstandene ikke kan skilles pålitelig fra hverandre, og at de behandles likt. Som regel gjør det vondt å løfte armen ut til siden, særlig rundt skulderhøyde, og det gjør vondt å ligge på skulderen om natten. Smerten sitter ofte på utsiden av skulderen og kan stråle ned i overarmen.

Les mer i artikkelen om rotator cuff og artikkelen om impingement.

2. Frossen skulder

Frossen skulder (frozen shoulder) er noe annet. Her er det selve leddkapselen som strammer seg til, og det viktigste kjennetegnet er stivhet: du kan ikke rotere armen utover, heller ikke når noen andre prøver å gjøre det for deg. Tilstanden rammer som regel folk i 50-årene, kvinner litt oftere enn menn, og den varer lenge, ofte 12–24 måneder (5).

Frossen skulder er den ene tilstanden i denne guiden der rådet ikke er å belaste seg gjennom smerten. Her viser forskningen at rolige bevegelser innenfor smertegrensen gir et bedre resultat enn hard tøying (6). Les mer i artikkelen om frossen skulder.

3. AC-leddet

Smerter helt oppå skulderen, rett der kragebeinet slutter, kommer som regel fra AC-leddet. Det skjer etter et fall rett på skulderen, for eksempel fra sykkelen, eller etter tung trening som benkpress og dips. Leddet kan være forstuet i ulike grader, og det kan med tiden få artrose.

Ved de vanlige skadegradene er rundt 80 prosent symptomfrie innen 3–6 måneder uten operasjon.

4. Skulderen ut av ledd og den ustabile skulderen

Skulderen er det leddet i kroppen som oftest går ut av ledd, nettopp fordi skålen er så flat. Etter at skulderen har vært ute av ledd, må leddet trenes opp igjen: først kontroll og stabilitet, så styrke. Er du under 40 og har fått skulderen ut av ledd ved en ulykke, bør du snakke med en lege om risikoen for at det skjer igjen. Hos yngre er den risikoen høy, og operasjon forebygger nye tilfeller bedre enn fatle og ro (7).

Noen har en skulder som føles løs uten at den noen gang har vært ute av ledd. Det kalles instabilitet, og det trenes med kontroll og styrke rundt skulderbladet.

5. Smerter fra nakken

En del av det som kjennes som skuldersmerter, kommer ikke fra skulderen i det hele tatt. Nakken sender ofte smerte ut over skulderen og ned i armen. Et godt spørsmål å stille seg er om smerten endrer seg når du vrir eller bøyer hodet. Gjør den det, spiller nakken sannsynligvis en rolle. Prikking eller en sovende følelse ned i hånden peker i samme retning. Les mer i artikkelen om smerter i skulder og nakke og i guiden til vondt i nakken.

Hvor gjør det vondt?

Hvor smerten sitter, forteller ikke alt, men det forteller noe, og det er der et program skal starte. Vi har skrevet tre artikler som hver tar utgangspunkt i stedet du peker på:

Smerter foran i skulderen: bicepssenen, den fremre delen av rotator cuffen og AC-leddet.
Smerter bak i skulderen og bak skulderbladet: den bakre delen av rotator cuffen, musklene rundt skulderbladet og brystryggen.
Smerter på utsiden av skulderen og ned i overarmen: det klassiske stedet der rotator cuffen gjør vondt.

Har du særlig vondt i bestemte situasjoner, finnes det også artikler om smerter når du løfter armen, smerter om natten og skuldersmerter etter styrketrening.

Fire myter om skulderen

Skuldersmerter er omgitt av forklaringer som høres riktige ut, men som forskningen ikke finner belegg for. Fire av dem er så utbredte at de fortjener hvert sitt avsnitt.

"Bildet viser en skade, så det er derfor det gjør vondt"

Mange tar bilder av skulderen og får høre at det er en ruptur i en sene, en fortykket slimpose eller forkalkning. Det høres ut som en forklaring. Problemet er at de samme funnene er vanlige hos folk som ikke har vondt.

I en undersøkelse av menn uten skuldersmerter hadde 23 prosent en avrevet sene i rotator cuffen, og hos folk over 60 var det nesten annenhver (8). Blant eliteutøvere i kastidretter viste 40 prosent av kastearmene tegn på seneskader på MR. Ingen av dem hadde vondt, og fem år senere hadde de fortsatt ikke fått vondt (9).

En bildeundersøkelse kan derfor sjelden fortelle hvorfor skulderen din gjør vondt. Til gjengjeld kan resultatet gjøre deg unødig redd for å bruke armen. Les mer om hvorfor smerte og skade ikke er det samme, i artikkelen om hva smerte er.

"Det er slitasje"

Ordet slitasje antyder at skulderen holder på å bli brukt opp, og at hver bevegelse gjør det verre. Slik oppfører ikke sener og ledd seg. Sener blir sterkere av belastning og svakere av å bli holdt i ro. Forandringene et bilde kaller slitasje, er normale aldersforandringer som de fleste har, og som ikke i seg selv gjør vondt (8).

Det betyr ikke at en eldre skulder er lik en ung. Det betyr at slitasje er en dårlig forklaring på smerte og et enda dårligere argument for å la være å trene.

"Det er holdningen din"

Runde skuldre, fremskutt hode, en skjev rygg. Holdningen får skylden for mye. Men når forskere har lett etter sammenhengen mellom en bestemt sittestilling og smerter, har de ikke funnet den. En gjennomgang av alle undersøkelsene på området fant ingen holdbar årsakssammenheng mellom holdning og smerte (10, 11).

Det som ser ut til å bety noe, er variasjon og kapasitet. Bytt stilling ofte, og gjør skulderen sterk nok til det du ber den om. En "riktig" holdning du skal holde hele dagen, finnes ikke.

"Skulderen trenger hvile"

Hvile føles riktig når det gjør vondt. Men i det store britiske GRASP-forsøket, som vi kommer tilbake til nedenfor, var det nettopp råd om å holde skulderen i gang pluss et hjemmeprogram som virket (12). Og i en gjennomgang av alle forsøk med øvelser mot rotator cuff-smerter var det bare programmene der belastningen økte underveis, som hjalp. Øvelser uten progresjon gjorde ingen forskjell (13).

Hvile i noen dager etter et akutt smerteanfall er greit. Hvile i uker og måneder gjør skulderen svakere og mer følsom, ikke mindre.

Hva sier forskningen om hva som virker?

Skulderen er uvanlig godt undersøkt. I løpet av de siste ti årene har flere store, godt gjennomførte forsøk sammenlignet operasjon, sprøyter og trening, og resultatene peker i samme retning.

CSAW-forsøket (2018) delte 313 pasienter med impingementsmerter i tre grupper: en kikkhullsoperasjon der kirurgen fjernet noe av beinet over senen, en placebooperasjon der kirurgen bare så inn i leddet, og ingen operasjon. Etter ett år var det ingen forskjell av betydning mellom operasjonen der det ble fjernet bein, og placebooperasjonen (14). Den typen operasjon som i årevis var standard i Danmark, virket altså ikke bedre enn placebooperasjonen.

GRASP-forsøket (2021) fulgte 708 pasienter med rotator cuff-smerter. Halvparten fikk 16 uker med veiledet, progressiv trening hos en fysioterapeut. Den andre halvparten fikk én enkelt time med gode råd og et hjemmeprogram. Etter ett år var det ingen forskjell. En kortisonsprøyte ga litt lindring på kort sikt og ingenting på lang sikt (12).

SELF-forsøket (2016) gikk et skritt videre. 86 pasienter fikk enten vanlig fysioterapi eller én enkelt øvelse med belastning, som de styrte selv hjemme. Etter 3, 6 og 12 måneder klarte de to gruppene seg like godt (15).

Holmgren og kolleger (2012) viste at det ikke er likegyldig hva man trener. 102 pasienter som sto på venteliste til operasjon, fikk enten spesifikke, progressive øvelser for rotator cuffen og skulderbladet eller uspesifikke bevegelsesøvelser. I den spesifikke gruppen valgte langt færre å bli operert, og langt flere ble tydelig bedre (16).

MOON-studien (2013) fulgte 452 pasienter med en gjennomgående ruptur i rotator cuffen, altså en sene som var revet over uten en ulykke. Etter to år med fysioterapi hadde rundt 75 prosent sluppet operasjon, og det gikk like bra med dem som trente hjemme, som med dem som trente med oppfølging (17).

UK FROST (2020) testet tre behandlinger av frossen skulder på 503 pasienter: manipulasjon i full narkose, kikkhullsoperasjon av leddkapselen og tidlig fysioterapi pluss en sprøyte. Ingen av operasjonene slo fysioterapien med en forskjell pasientene kunne merke (18). Og allerede i 2004 hadde en nederlandsk studie vist at rolige øvelser innenfor smertegrensen ga bedre resultat ved frossen skulder enn intensiv tøying: 89 prosent mot 63 prosent med et godt resultat etter to år (6).

Samlet peker forsøkene på tre ting: Progressiv trening virker. Den virker også når du står for den selv hjemme, hvis du har fått god veiledning. Og operasjon og sprøyter gir bare lite ekstra utover treningen. Den danske Sundhedsstyrelsens nasjonale kliniske retningslinje fra 2021 trekker samme konklusjon: veiledet trening først, sprøyte bare som støtte til treningen, og ikke operasjon som første steg (3).

Vil du vite mer om de to store beslutningene, kan du lese Bør du opereres for skulderen? og Kortisonsprøyte i skulderen: hjelper den?.

Hva som ikke virker, eller virker svært lite

Ultralydbehandling, laser og trykkbølger har ikke vist noen holdbar effekt på rotator cuff-smerter. Massasje og manuell behandling kan lindre i timene etterpå, men endrer ikke forløpet. Tøying alene behandler ikke skuldersmerter, og ved en irritert sene kan hard tøying presse senen mer. Hvile utover de første dagene gjør skulderen svakere.

Ingenting av dette er nødvendigvis farlig, og noe av det kan føles godt. Men det kan ikke stå alene som behandling. Det avgjørende er at belastningen økes gradvis.

Kan det gjøre vondt når du trener?

Ja, innenfor en grense. Det er kanskje det viktigste du kan lære av forsøkene som virket, for det er her de fleste gir opp eller overdriver.

Forsøkene med gode resultater brukte det samme prinsippet, som kalles smertemonitoreringsmodellen (19). Smerte under øvelsen opptil rundt 5 på en skala fra 0 til 10 er greit. Smerten skal roe seg kort etter øvelsen, og den skal ikke være verre neste morgen. Kommer du over 5, eller er skulderen verre dagen etter, var belastningen for stor, og du går et trinn ned. Ligger du på 0–3 og synes øvelsen føles lett, er det tid for å gå et trinn opp.

Det høres enkelt ut, og det er det også. Det vanskelige er å holde seg til det i 12 uker. Derfor bruker Rehabo nøyaktig den regelen etter hver eneste øvelse. Les mer i Kan du trene med vondt i skulderen?.

Øvelser for skulderen: fire stiger

Et godt skulderprogram er ikke bare en liste med øvelser. Hver øvelse må kunne tilpasses fra et lett til et tungt trinn. Du starter på det trinnet du klarer i dag, og går videre når det blir lett. Her er fire av øvelsesforløpene fysioterapeutene bak Rehabo har brukt til å sette sammen programmet. Alle kan gjøres hjemme uten utstyr. En vannflaske eller en pose med bøker er den eneste vekten du trenger.

Dose for alle øvelsene: 3 sett på 30 til 40 sekunder i rolig tempo, med pause imellom. Er du usikker på hvor du skal starte, så start på trinn 1. Det er aldri feil å starte for lett.

Utadrotasjon: grunnøvelsen for rotator cuffen

Sitt eller stå med albuen inntil siden, bøyd 90 grader, og underarmen pekende rett frem.
Trinn 1: Ta tak i hånden med den friske hånden, og før underarmen utover, bort fra magen. Den vonde armen slapper helt av.
Trinn 2: Gjør det samme, men la den vonde armen selv drive bevegelsen.
Trinn 3: Legg deg på magen på sengen med overarmen ut over kanten og en vannflaske i hånden. Roter underarmen opp mot taket, og senk sakte.
Trinn 4: Stå med håndbaken mot en dørkarm, og press utover uten at armen beveger seg. Bygg opp trykket over 2–3 sekunder, hold jevnt, og pust.

Hold albuen inntil siden hele veien, som om den var limt fast. Når et trinn føles lett to ganger på rad og smerten holder seg under 3, går du et trinn opp.

Scaption: å løfte armen den skånsomme veien

Stå oppreist med armen hengende langs siden og tommelen pekende opp.
Trinn 1: Ta tak rundt håndleddet med den friske hånden, og før armen skrått frem og opp, midt mellom rett frem og ut til siden.
Trinn 2: Løft armen selv samme vei, rolig, bare så høyt det er behagelig.
Trinn 3: Gjør det samme med en vannflaske i hånden.
Trinn 4: Løft armen til skulderhøyde, og hold den helt i ro der mens du puster rolig.

Hold skulderen nede og borte fra øret. Scaption er retningen der senene har mest plass, og derfor stedet å begynne hvis det gjør vondt å løfte ut til siden.

Scapula-armhevinger: styrke til skulderbladet

Stå med strake armer og håndflatene mot en vegg i skulderhøyde. Kroppen er rett fra hode til hæl.
La brystet synke frem mellom skulderbladene, så de nærmer seg hverandre. Albuene holdes strake.
Skyv fra, så skulderbladene glir fra hverandre og ryggen blir bred.
Beveg deg sakte frem og tilbake, og pust normalt.
Progresjon: flytt hendene fra veggen til en bordkant, så til en sofa, så til gulvet i høy planke, og til slutt med føttene oppå en stol.

Bare skulderbladene beveger seg. Det er musklene som roterer skulderbladet når du løfter armen, og de er med i nesten alle skuldersmerter.

Trekke skuldrene tilbake: kontroll bak

Sitt eller stå med armene hengende løst ned langs sidene.
Trinn 1: Trekk skulderbladene rolig bakover og ned, som om du vil putte dem i baklommene, og slipp igjen.
Trinn 2: Gjør det samme mens du samtidig løfter armene litt ut fra kroppen.
Trinn 3: Hold en vannflaske i hver hånd, og trekk skuldrene tilbake mot vekten.
Trinn 4: Trekk bakover, og hold spenningen i 5 sekunder før du slipper.

Hele artikkelen med alle stigene, dosene og progresjonene finner du i De beste øvelsene mot skuldersmerter.

Få et skulderprogram som tilpasser seg

Rehabo setter sammen et opptreningsprogram for skulderen ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.

Lag skulderprogrammet ditt

Vil du se hvordan programmet er satt sammen, kan du lese Slik setter Rehabo sammen skulderprogrammet ditt.

Hvor lang tid tar det?

Det ærlige svaret avhenger av årsaken. Ved rotator cuff-smerter kommer den største fremgangen i løpet av de første 12 ukene av et progressivt program, og det var også tidsrammen de store forsøkene brukte (12, 15, 16). Ved en skade i AC-leddet regner man med 3–6 måneder. Frossen skulder er den langsomme: 12–24 måneder er normalt, og rundt 4 av 10 har fortsatt lette plager flere år senere, selv om de fleste fungerer helt normalt (5).

Det avgjørende er ikke det nøyaktige antallet uker, men at du merker en forskjell etter rundt 12 uker med trening der belastningen har økt underveis. Gjør du ikke det, er det tid for å bli undersøkt av en lege eller fysioterapeut i stedet for bare å fortsette på samme måte.

Når bør du oppsøke lege?

Vi nevnte de akutte situasjonene øverst i guiden: et fall med påfølgende svakhet eller en skulder som ser feil ut, plutselig kraftsvikt, prikking i hånden, feber, vekttap eller en kul. Dem skal du reagere på med en gang.

I tillegg finnes det én situasjon som ikke haster, men som heller ikke skal ignoreres. Har du trent skulderen progressivt i rundt 12 uker uten å merke bedring, bør du undersøkes. Ikke fordi det nødvendigvis er noe alvorlig galt, men fordi det kan være noe et program ikke kan se: en stiv leddkapsel som trenger en annen tilnærming, en nakke som sender smerten, eller en sene som faktisk bør vurderes av en kirurg. Rehabo erstatter ikke en lege eller en fysioterapeut, og det sier programmet også selv hvis smerten fortsetter å ligge høyt.

Konklusjon

Skuldersmerter er vanlige, sjelden farlige og ofte langvarige hvis man ikke gjør noe. Det forskningen sier, kan kokes ned til fem linjer:

Skulderen er ikke slitt ut. Funn på bilder er vanlige hos folk uten smerter.
Hvile utover et par dager gjør skulderen svakere, ikke bedre.
Progressiv trening virker, og den virker også hjemme når du har fått riktig veiledning.
Operasjon og sprøyter tilfører svært lite i tillegg til trening. Frossen skulder er unntaket, der rolige bevegelser slår hard tøying.
Smerte opptil rundt 5 under trening er greit hvis den roer seg og ikke er verre neste morgen.

Start på det trinnet du klarer i dag, og gå opp når det blir lett. Det er hele metoden.

Referanser

Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review (Luime et al., Scand J Rheumatol 2004)
Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties (Lewis, Man Ther 2016)
NKR: Behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen (Sundhedsstyrelsen 2021)
Manual therapy and exercise for rotator cuff disease (Cochrane 2016)
Long-term outcome of frozen shoulder (Hand et al., J Shoulder Elbow Surg 2008)
Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy (Diercks & Stevens, J Shoulder Elbow Surg 2004)
Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation (Cochrane 2004)
Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men (Girish et al., AJR 2011)
Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study (Connor et al., Am J Sports Med 2003)
"Sit Up Straight": Time to Re-evaluate (Slater et al., JOSPT 2019)
Swain et al. No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews. J Biomech 2020.
Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP) (Hopewell et al., Lancet 2021)
Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review (Naunton et al., Clin Rehabil 2020)
Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW) (Beard et al., Lancet 2018)
A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy (Littlewood et al., Clin Rehabil 2016)
Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome (Holmgren et al., BMJ 2012)
Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears (Kuhn et al., J Shoulder Elbow Surg 2013)
Management of adults with primary frozen shoulder in secondary care (UK FROST) (Rangan et al., Lancet 2020)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel et al., Am J Sports Med 2007)