Operasjon i skulderen? Dette sier forskningen

Hvis du har hatt vondt i skulderen i flere måneder, har kanskje noen allerede nevnt en operasjon. Det kan være fastlegen din, en kollega som fikk "renset opp" i skulderen og var fornøyd med det, eller deg selv klokka tre om natten, fordi du ikke får ligget på siden.

Denne artikkelen går gjennom hva forskningen faktisk sier om skulderoperasjoner for de fire tilstandene der spørsmålet oftest dukker opp: inneklemming (impingement), avrevne sener i rotator cuffen, frossen skulder og skulder ut av ledd. Svaret er ikke det samme for alle fire. For de vanligste skuldersmertene er en operasjon sjelden første steg. For en ung person som har fått skulderen ut av ledd, kan det være det beste.

Artikkelen er en del av Guiden til skuldersmerter. Les den hvis du vil ha den store oversikten først.

Hvorfor spørsmålet er vanskeligere enn det høres ut

En operasjon blir som regel foreslått fordi kirurgen kan se noe på en skanning eller finne noe ved undersøkelsen som det umiddelbart gir mening å behandle. Problemet er at skanninger av skuldre ofte viser forandringer som ikke gjør vondt. I en undersøkelse av menn uten skuldersmerter hadde 23 % en avrevet sene i rotator cuffen på ultralyd, og de fleste hadde forandringer i slimposen eller AC-leddet (1). At noe kan ses, er ikke det samme som at det er årsaken til smertene dine.

Det relevante spørsmålet er derfor ikke bare om det går an å operere, men om du får et bedre resultat med operasjon enn uten. Det kan bare besvares ved å sammenligne opererte pasienter med pasienter som ikke ble operert, i et loddtrekningsforsøk. Slike forsøk finnes for skulderen, og de har endret både de danske og de internasjonale anbefalingene.

Hovedbildet er dette: Ved skuldersmerter som kommer snikende uten et uhell, er et gradvis opptrappet treningsprogram førstevalget, og de fleste blir bedre i løpet av rundt 12 uker. Hvis det ikke skjer, kan en operasjon bli aktuelt.

Inneklemming (impingement): kikkhullsoperasjon og dekompresjon

Den vanligste skulderoperasjonen i mange år var den såkalte subakromiale dekompresjonen. Tanken var enkel: senene blir klemt under taket på skulderbladet, så kirurgen fjerner litt bein og slimpose, og da blir det plass. Operasjonen gjøres med kikkhull og tar ikke lang tid.

I 2018 ble den testet ordentlig. I det britiske CSAW-forsøket fikk 313 pasienter med langvarige skuldersmerter ved loddtrekning enten dekompresjon, en placebooperasjon der kikkertinstrumentet ble ført inn uten at noe ble fjernet, eller ingen operasjon (2). Etter ett år var det ingen klinisk relevant forskjell mellom dekompresjon og placebooperasjonen. Begge gruppene hadde det litt bedre enn de som ikke ble operert, men forskjellen var så liten at forfatterne mente den trolig skyldtes forventningen om å ha blitt operert, ikke selve inngrepet.

Det fikk den danske Sundhedsstyrelsen til å skrive det tydelig i den nasjonale kliniske retningslinjen for subakromialt smertesyndrom fra 2021 (3). Ved smerter i under seks måneder er anbefalingen en sterk anbefaling mot: man bør unnlate å tilby subakromial dekompresjon til pasienter med subakromialt smertesyndrom som har hatt smerter i mindre enn 6 måneder, fordi det ikke er funnet noen gunstig effekt. Ved symptomer i over seks måneder, der et veiledet treningsforløp ikke har hjulpet, er anbefalingen fortsatt mot, men svakere: operasjon kan tilbys "etter nøye overveielse", fordi effekten er usikker.

Hva anbefaler retningslinjen i stedet? Trening. Progressiv trening med økende intensitet, stabiliserende øvelser og styrketrening for musklene rundt skulderbladet og rotator cuffen, i minst tre måneder (3). Og det er ikke tilfeldig at det er progressiv trening som nevnes. En systematisk gjennomgang fra 2020 fant at bare trening som blir tyngre over tid, hadde effekt på rotator cuff-relaterte smerter. Trening som ikke ble vanskeligere, virket ikke bedre enn ingenting (4).

Les mer om tilstanden i Impingement i skulderen.

Avrevet sene i rotator cuffen

Her blir det mer nyansert, fordi "avrevet sene" dekker to ganske ulike situasjoner.

Den ene er en sene som gradvis har blitt tynnere og til slutt har revnet. Du er typisk over 50, smertene har kommet snikende, og en skanning viser en hel eller delvis avrivning, uten at det har vært noe uhell. Denne typen kalles atraumatisk. Den andre er en sene som rives av ved et uhell: et fall, et rykk i armen eller et tungt løft der du med en gang mister kraft i skulderen. Den kalles traumatisk.

For den atraumatiske avrivningen finnes det god forskning. I den amerikanske MOON-studien ble 452 pasienter med en fullstendig, atraumatisk avrivning fulgt gjennom et fysioterapiforløp (5). Etter to år hadde rundt 75 % ikke trengt operasjon. De oppnådde en skulderfunksjon de var fornøyde med, og de som trente hjemme etter instruksjon, klarte seg like godt som de som trente under veiledning. Det betyr ikke at senen grodde sammen igjen. Det betyr at de andre musklene rundt skulderen kompenserte, og at smertene enten forsvant eller ble til å leve med.

For den traumatiske avrivningen gjelder andre regler. Hvis du er yngre, har skadet deg ved et uhell og har tydelig nedsatt kraft, bør du raskt vurderes av en skulderkirurg. Her kan senen ofte sys, og resultatet er best hvis det skjer før muskelen skrumper. Det er ikke en situasjon du skal trene deg gjennom i flere måneder først.

Har smertene kommet gradvis uten en ulykke, og er du over 50 år, er trening som regel første steg. Gi det 12 uker. Har armen derimot plutselig blitt svak etter et uhell, bør du bli undersøkt.

Les mer i Rotator cuff: smerter, skade og opptrening.

Frossen skulder

Frossen skulder er en tilstand der leddkapselen blir stiv og betent, slik at du mister bevegelighet, særlig utadrotasjon. Den varer lenge, ofte 1 til 2 år, og den kan gjøre veldig vondt i starten. Derfor er det fristende å be om å få skulderen "løsnet", enten ved en manipulasjon i full narkose eller ved en kikkhullsoperasjon der kapselen skjæres løs.

Det britiske UK FROST-forsøket fra 2020 satte de to inngrepene opp mot tidlig fysioterapi kombinert med en kortisonsprøyte hos 503 pasienter (6). Etter ett år var det ingen klinisk relevant forskjell mellom de tre gruppene. Kikkhullsoperasjonen scoret litt høyere på skulderfunksjon, men forskjellen var mindre enn det pasientene selv kan merke, og operasjonen var dyrere og ga flere komplikasjoner. Forfatternes konklusjon var at fysioterapi med en tidlig sprøyte er et fornuftig førstevalg, og at operasjon kan vurderes hvis det ikke hjelper.

Det finnes også en eldre, men viktig nederlandsk undersøkelse. Den sammenlignet intensiv tøying og manipulasjon med "supervised neglect", altså rolig bevegelse innenfor smertegrensen og et råd om å la skulderen passe seg selv (7). Etter to år hadde 89 % av de rolige pasientene et godt resultat, mot 63 % av dem som ble tøyd hardt. Ved frossen skulder gjelder altså det motsatte av hva man skulle tro: mindre kraft er bedre.

Les mer i Frossen skulder: symptomer, faser og øvelser.

Skulder ut av ledd: her er operasjon ofte riktig

Det finnes én skuldertilstand der forskningen faktisk peker på operasjon for en stor gruppe, og det er den første skulderluksasjonen etter et uhell hos en ung, aktiv person.

Når skulderen går ut av ledd første gang, blir som regel leddleppen og kapselen på forsiden av leddet skadet. Jo yngre du er, desto større er risikoen for at det skjer igjen. En systematisk gjennomgang med nettverksmetaanalyse fra 2018 samlet 22 loddtrekningsforsøk og fant at en operasjon der leddleppen sys fast, reduserer risikoen for nye luksasjoner markant sammenlignet med fatle og opptrening (8). Samtidig gikk det bra for rundt halvparten av dem som ikke ble operert: de opplevde ikke at skulderen gikk ut av ledd igjen. Det diskuteres fortsatt hvem som bør tilbys operasjon, men for en ung håndballspiller som nettopp har fått skulderen satt på plass på legevakten, er en samtale med en skulderkirurg det riktige neste steget, ikke bare et treningsprogram.

Er du derimot eldre, gikk skulderen ut av ledd ved et mindre uhell, og er det første gang, er det opptrening med fokus på kontroll og styrke rundt skulderbladet og rotator cuffen som anbefales. Her er det ikke god evidens for at operasjon gjør noen forskjell. Og går skulderen ut av ledd igjen og igjen, uansett alder, hører du hjemme hos kirurgen.

Når du bør be om en henvisning

Spør fastlegen din om en henvisning til en skulderkirurg eller en ortopedisk vurdering hvis ett av disse punktene passer på deg:

Du har mistet kraft i skulderen etter et fall, et rykk eller et tungt løft, og det kom plutselig.
Skulderen din har gått ut av ledd ved et uhell, og du er ung og aktiv. Eller den har gått ut av ledd flere ganger.
Du har trent et gradvis opptrappet program i 3 måneder eller mer, og du har ikke blitt bedre.
Du har en frossen skulder som etter ett år med fysioterapi og eventuelt en sprøyte fortsatt begrenser hverdagen din kraftig.
Det er noe som ikke stemmer: hevelse i leddet, feber, vekttap, nattlige smerter som ikke endrer seg når du flytter deg, eller en kul.

Det siste punktet handler ikke om operasjon, men om å få utelukket noe annet. Gå til legen hvis det passer på deg.

Legg merke til hva som ikke står på listen: at en skanning viser noe. En skanning kan vise en avrevet sene, en slitt slimpose eller en beinutvekst hos en person som aldri har hatt vondt (1). Skanningen kan være et argument for operasjon, men bare sammen med historien din og undersøkelsen.

Få et skulderprogram som tilpasser seg

Rehabo setter sammen et opptreningsprogram for skulderen ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.

Lag skulderprogrammet ditt

Hva de 12 ukene skal brukes til

Hvis du hører til den store gruppen med skuldersmerter som har kommet gradvis uten et uhell, er de neste tre månedene testen din. Testen er bare gyldig hvis treningen faktisk blir vanskeligere underveis. Det er den ene tingen forskningen er entydig om: et program som ligger på samme nivå uke etter uke, virker ikke (4).

Det er også helt normalt at det gjør litt vondt mens du trener. Forsøkene som virket, tillot smerter opp til rundt 5 på en skala fra 0 til 10, så lenge smerten roet seg etter treningen og ikke var verre neste morgen. Les mer om reglene i Kan du trene med vondt i skulderen?.

Vurderer du en sprøyte i mellomtiden, kan du lese hva den kan og ikke kan i Kortisonsprøyte i skulderen.

Konklusjon

For de vanligste skuldersmertene, inneklemming og rotator cuff-relaterte smerter, er et gradvis opptrappet treningsprogram førstevalget. Den danske Sundhedsstyrelsen fraråder dekompresjon som første steg.
En slitt, avrevet sene uten et uhell bak kan i tre av fire tilfeller trenes opp uten operasjon. En plutselig avrivning med nedsatt kraft skal vurderes raskt.
Ved frossen skulder ga operasjon ikke bedre resultat enn fysioterapi og en tidlig sprøyte.
Skulder ut av ledd hos en ung, aktiv person er tilstanden der operasjon oftest er riktig.
Gi treningen 12 uker, og sørg for at den blir vanskeligere underveis. Blir du ikke bedre, er det tid for en vurdering.