Behöver du opereras i axeln? Det här säger forskningen

Har du haft ont i axeln i flera månader har någon kanske redan nämnt en operation. Det kan vara läkaren på din vårdcentral, en kollega som fick axeln "rensad" och var nöjd med det, eller du själv klockan tre på natten, för att du inte kan ligga på sidan.

Den här artikeln går igenom vad forskningen faktiskt säger om axeloperationer vid de fyra tillstånd där frågan oftast dyker upp: inklämning (impingement), avslitna senor i rotatorkuffen, frusen skuldra och axeln ur led. Svaret är inte detsamma för alla fyra. Vid de vanligaste axelsmärtorna är en operation sällan första steget. För en ung person vars axel har gått ur led kan den vara det bästa.

Artikeln är en del av Guiden till axelsmärta. Läs den om du vill ha den stora överblicken först.

Varför frågan är svårare än den låter

En operation föreslås oftast för att kirurgen kan se något på en bild eller hitta något vid undersökningen som det verkar rimligt att behandla. Problemet är att bilder av axlar ofta visar förändringar som inte gör ont. I en undersökning av män utan axelsmärta hade 23 % en avsliten sena i rotatorkuffen på ultraljud, och de flesta hade förändringar i slemsäcken eller AC-leden (1). Att något syns är inte detsamma som att det är orsaken till din smärta.

Den relevanta frågan är därför inte bara om det går att operera, utan om du får ett bättre resultat med operation än utan. Det kan bara besvaras genom att jämföra opererade patienter med patienter som inte opererades, i ett randomiserat försök. Sådana försök finns för axeln, och de har ändrat både de danska och de internationella rekommendationerna.

Den genomgående bilden är den här: Vid axelsmärta som har kommit smygande utan en olycka är ett gradvis stegrat träningsprogram förstahandsval, och de flesta blir bättre inom ungefär 12 veckor. Om det inte händer kan en operation bli aktuell.

Inklämning (impingement): titthålsoperation och dekompression

Den vanligaste axeloperationen under många år var den så kallade subakromiella dekompressionen. Idén var enkel: senorna kläms under skulderbladets tak, så kirurgen tar bort lite ben och slemsäck, och då blir det plats. Operationen görs med titthålsteknik och tar inte lång tid.

År 2018 testades den ordentligt. I det brittiska CSAW-försöket fick 313 patienter med långvarig axelsmärta genom lottning antingen dekompression, en skenoperation där instrumentet fördes in utan att något togs bort, eller ingen operation (2). Efter ett år fanns det ingen kliniskt relevant skillnad mellan dekompression och skenoperation. Båda grupperna mådde lite bättre än de som inte opererades, men skillnaden var så liten att författarna bedömde att den troligen berodde på förväntningen att ha blivit opererad, inte på själva ingreppet.

Det fick danska Sundhedsstyrelsen att skriva det tydligt i den nationella kliniska riktlinjen för subakromiellt smärtsyndrom från 2021 (3). Vid smärta i mindre än sex månader är rekommendationen en stark rekommendation emot. I översättning lyder den: "Erbjud inte subakromiell dekompression till patienter med subakromiellt smärtsyndrom som har haft smärta i mindre än 6 månader, eftersom ingen gynnsam effekt har påvisats". Vid symtom i mer än sex månader, där ett handlett träningsprogram inte har hjälpt, är rekommendationen fortfarande emot, men svagare: operation kan erbjudas "efter noggranna överväganden", eftersom effekten är osäker.

Vad rekommenderar riktlinjen i stället? Träning. Progressiv träning med stigande intensitet, stabiliserande övningar och styrketräning för skulderbladets muskler och rotatorkuffen, i minst tre månader (3). Och det är ingen slump att det är just progressiv träning som nämns. En systematisk översikt från 2020 fann att bara träning som blir tyngre över tid hade effekt på rotatorkuffrelaterad smärta. Träning som inte blev svårare fungerade inte bättre än ingenting (4).

Läs mer om tillståndet i Impingement i axeln.

Avsliten sena i rotatorkuffen

Här blir det mer nyanserat, eftersom "avsliten sena" täcker två ganska olika situationer.

Den ena är en sena som gradvis har blivit tunnare och till slut gått av. Du är oftast över 50, smärtan har kommit smygande, och en bild visar en hel eller delvis bristning utan att det har hänt någon olycka. Den typen kallas atraumatisk. Den andra är en sena som går av vid en olycka: ett fall, ett ryck i armen eller ett tungt lyft där du direkt tappar kraft i axeln. Den kallas traumatisk.

För den atraumatiska bristningen finns det bra forskning. I den amerikanska MOON-studien följdes 452 patienter med en fullständig, atraumatisk bristning genom en period med fysioterapi (5). Efter två år hade omkring 75 % inte behövt någon operation. De fick en axelfunktion som de var nöjda med, och de som tränade hemma efter instruktion klarade sig lika bra som de som tränade med handledning. Det betyder inte att senan växte ihop igen. Det betyder att de andra musklerna runt axeln kompenserade, och att smärtan antingen försvann eller blev möjlig att leva med.

För den traumatiska bristningen gäller andra regler. Om du är yngre, har skadat dig vid en olycka och har tydligt nedsatt kraft bör du snabbt bedömas av en axelkirurg. Här kan senan ofta sys, och resultatet blir bäst om det görs innan muskeln krymper. Det är inte en situation som du ska träna dig igenom i flera månader först.

Har smärtan kommit gradvis utan någon olycka och är du över 50 år är träning oftast första steget. Ge den 12 veckor. Har armen däremot plötsligt blivit svag efter en olycka bör du bli undersökt.

Läs mer i Rotatorkuffen: smärta, skada och rehabträning.

Frusen skuldra

Frusen skuldra är ett tillstånd där ledkapseln blir stel och inflammerad, så att du förlorar rörlighet, särskilt utåtrotation. Det varar länge, ofta 1 till 2 år, och det kan göra mycket ont i början. Därför är det frestande att be om att få axeln "lossad", antingen genom en manipulation under narkos eller genom en titthålsoperation där kapseln skärs loss.

Det brittiska UK FROST-försöket från 2020 ställde de två ingreppen mot tidig fysioterapi kombinerad med en kortisoninjektion hos 503 patienter (6). Efter ett år fanns det ingen kliniskt relevant skillnad mellan de tre grupperna. Titthålsoperationen fick lite högre poäng för axelfunktion, men skillnaden var mindre än vad patienterna själva kan märka, och operationen var dyrare och gav fler komplikationer. Författarnas slutsats var att fysioterapi med en tidig injektion är ett rimligt förstaval, och att operation kan övervägas om det inte hjälper.

Det finns också en äldre men viktig nederländsk undersökning. Den jämförde intensiv stretching och manipulation med "supervised neglect", alltså lugn rörelse inom smärtgränsen och ett råd om att låta axeln sköta sig själv (7). Efter två år hade 89 % av de lugna patienterna ett bra resultat, mot 63 % av dem som stretchades hårt. Vid frusen skuldra gäller alltså motsatsen till vad man kunde tro: mindre kraft är bättre.

Läs mer i Frusen skuldra: symtom, faser och övningar.

Axeln ur led: här är operation ofta rätt

Det finns ett axeltillstånd där forskningen faktiskt pekar på operation för en stor grupp, och det är den första urledvridningen efter en olycka hos en ung, aktiv person.

När axeln går ur led första gången skadas oftast ledläppen och kapseln på framsidan av leden. Ju yngre du är, desto större är risken att det händer igen. En systematisk översikt med nätverksmetaanalys från 2018 samlade 22 randomiserade försök och fann att en operation där ledläppen sys fast minskar risken för nya urledvridningar markant jämfört med mitella och rehabträning (8). Samtidigt gick det bra för ungefär hälften av dem som inte opererades: deras axel gick inte ur led igen. Det diskuteras fortfarande vem som ska erbjudas operation, men för en ung handbollsspelare som just har fått axeln satt på plats på akuten är ett samtal med en axelkirurg rätt nästa steg, inte bara ett träningsprogram.

Är du däremot äldre, gick axeln ur led vid en mindre olycka och är det första gången, är det rehabträning med fokus på kontroll och styrka runt skulderbladet och rotatorkuffen som rekommenderas. Här finns det inte bra evidens för att operation gör någon skillnad. Och går axeln ur led om och om igen, oavsett ålder, hör du hemma hos kirurgen.

När du bör be om en remiss

Prata med läkaren på din vårdcentral om en remiss till en axelkirurg eller en ortopedisk bedömning om något av det här stämmer på dig:

Du har tappat kraft i axeln efter ett fall, ett ryck eller ett tungt lyft, och det kom plötsligt.
Din axel har gått ur led vid en olycka, och du är ung och aktiv. Eller den har gått ur led flera gånger.
Du har tränat ett gradvis stegrat program i 3 månader eller mer, och du har inte blivit bättre.
Du har en frusen skuldra som efter ett år med fysioterapi och eventuellt en injektion fortfarande begränsar din vardag allvarligt.
Något stämmer inte: svullnad i leden, feber, viktnedgång, nattlig smärta som inte ändrar sig när du rör dig, eller en knöl.

Den sista punkten är inte en fråga om operation, utan om att utesluta något annat. Sök vård om den stämmer på dig.

Lägg märke till vad som inte står på listan: att en bild visar något. En bild kan visa en avsliten sena, en sliten slemsäck eller en benutväxt hos en person som aldrig har haft ont (1). Bilden kan vara ett argument för operation, men bara tillsammans med din historia och din undersökning.

Få ett axelprogram som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för axeln utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan redskap, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, står kvar eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma igång med.

Bygg ditt axelprogram

Vad de 12 veckorna ska användas till

Hör du till den stora gruppen med gradvis axelsmärta utan någon olycka bakom är de kommande tre månaderna ditt test. Testet gäller bara om träningen faktiskt blir svårare under tiden. Det är det enda forskningen är entydig om: ett program som ligger på samma nivå vecka efter vecka fungerar inte (4).

Det är också helt normalt att det gör lite ont medan du tränar. De försök som fungerade tillät smärta upp till ungefär 5 på en skala från 0 till 10, så länge smärtan lugnade sig efter träningen och inte var värre nästa morgon. Läs mer om reglerna i Får du träna med ont i axeln?.

Funderar du på en injektion under tiden kan du läsa vad den kan och inte kan i Kortisoninjektion i axeln.

Sammanfattning

Vid de vanligaste axelsmärtorna, inklämning och rotatorkuffrelaterad smärta, är ett gradvis stegrat träningsprogram förstahandsval. Danska Sundhedsstyrelsen avråder från dekompression som första steg.
En sliten, avsliten sena utan någon olycka bakom kan i tre fall av fyra tränas upp utan operation. En plötslig bristning med nedsatt kraft ska bedömas snabbt.
Vid frusen skuldra gav operation inte bättre resultat än fysioterapi och en tidig injektion.
Axeln ur led hos en ung, aktiv person är det tillstånd där operation oftast är rätt.
Ge träningen 12 veckor, och se till att den blir svårare under tiden. Blir du inte bättre är det dags för en bedömning.