Kortisoninjektion i axeln: hjälper en kortisonspruta?

"Vi kan prova med en kortisonspruta." Det får många höra hos läkaren när axeln har gjort ont i ett par månader utan att riktigt bli bättre. En kortisoninjektion kan låta som en enkel lösning: en spruta, och sedan är smärtan borta.

Så enkelt är det tyvärr inte. En kortisoninjektion kan visserligen dämpa axelsmärtan snabbt, men forskningen från de senaste tio åren visar att effekten oftast håller i veckor och sällan i månader. Efter ett halvår finns det inte längre någon mätbar skillnad mellan att ha fått injektionen eller inte. Det finns dock ett viktigt undantag: Vid frusen skuldra kan en tidig injektion vara särskilt aktuell under det första året.

Den här artikeln går igenom vad en kortisoninjektion är, vad försöken visar, vad de danska rekommendationerna säger och vad du bör använda de bra veckorna till. Den hör till Guiden till axelsmärta, där du hittar en överblick över orsaker och behandling.

Vad är en kortisoninjektion?

En kortisoninjektion i axeln är en spruta med kortison (en glukokortikoid, ofta kallad "steroid") blandad med ett lokalbedövningsmedel. Läkaren lägger den antingen i slemsäcken under skulderbladets tak, där senorna löper, eller inne i själva axelleden. Vid frusen skuldra ges den oftast i leden, vid inklämning och rotatorkuffrelaterad smärta i slemsäcken. Vissa läkare använder ultraljud för att styra nålen, andra gör det utifrån anatomin.

Lokalbedövningen verkar direkt, men effekten försvinner efter några timmar. Kortisonet börjar verka först efter ett par dagar. Det dämpar irritationen i vävnaden så att smärtan minskar.

Det en kortisoninjektion inte gör är att ändra på det som gjorde vävnaden irriterad. Senan blir inte starkare. Skulderbladets muskler blir inte bättre på att styra armen. Det är en central poäng, som vi återkommer till.

Vad visar forskningen?

Det största och bästa försöket är den brittiska GRASP-studien från 2021 (1). Där lottades 708 patienter med rotatorkuffrelaterad axelsmärta till fyra grupper. Två grupper fick en kortisoninjektion, två fick ingen. Inom varje par fick den ena gruppen ett progressivt träningsprogram hos en fysioterapeut under 16 veckor, den andra ett enda besök med goda råd och ett hemprogram.

Resultatet efter ett år var tydligt: Det fanns ingen skillnad i smärta eller axelfunktion mellan dem som fick en kortisoninjektion och dem som inte fick det. Injektionen gav en liten fördel under de första veckorna, men sedan försvann skillnaden. Det fanns inte heller någon skillnad mellan det handledda programmet och gruppen som fick vägledning och ett hemprogram. Det kan du läsa mer om i Rotatorkuffen: smärta, skada och rehabträning.

GRASP står inte ensam. Redan 2010 samlade en grupp australiska forskare 41 lottade försök om injektioner i senor i en översikt i The Lancet (2). Deras slutsats var att kortison dämpar smärtan på kort sikt, men att effekten vänder på medellång och lång sikt. För tennisarmbåge var det tydligt: de som fick en injektion hade mer ont efter ett halvt och ett helt år än de som inte fick något. För axeln var bilden mer osäker, och författarna skrev rakt ut att den kortsiktiga effekten vid tendinopati i rotatorkuffen inte var tydlig.

Så det ärliga svaret på "hjälper en kortisoninjektion?" är: ja, i några veckor. Efter tre till sex månader är det ingen skillnad på om du fick den eller inte.

Undantaget: frusen skuldra under det första året

Frusen skuldra är ett annat tillstånd än inklämning. Här är det inte senorna utan själva ledkapseln som är inflammerad och drar ihop sig, så att axeln blir stel. I den första fasen gör det ofta mycket ont, särskilt på natten, och smärtan kan göra det omöjligt att röra axeln över huvud taget.

Här ser resultaten annorlunda ut. I en Cochrane-översikt från 2014 jämförde forskarna bland annat en injektion i leden med en period med manuell behandling och träning (3). Efter sju veckor gick det klart bäst för gruppen som fick injektionen: Smärtan hade minskat med 58 poäng på en skala från 0 till 100 mot 32 poäng i träningsgruppen, och 77 % bedömde behandlingen som en framgång mot 46 %. Efter sex och tolv månader var skillnaden borta. Injektionen gav alltså inte ett bättre resultat på lång sikt, men den gav en bättre start.

Samma bild syns i det brittiska försöket UK FROST (4). Där fick 503 patienter med frusen skuldra antingen manipulation under narkos, en titthålsoperation eller tidig fysioterapi kombinerad med en injektion. Efter ett år fanns det ingen kliniskt relevant skillnad mellan de tre behandlingarna. Fysioterapi med en tidig injektion klarade sig alltså lika bra som de två operationerna. Läs mer i Behöver du opereras i axeln?.

Har du en frusen skuldra och började symtomen för mindre än ett år sedan kan det därför vara värt att prata med läkaren på din vårdcentral om en injektion i leden. Den förkortar inte själva förloppet, men kan göra de värsta veckorna mer uthärdliga och göra det lättare att röra axeln. Läs mer om tillståndet i Frusen skuldra: symtom, faser och övningar.

Vad säger de danska rekommendationerna?

Danska Sundhedsstyrelsen gav 2021 ut en nationell klinisk riktlinje för subakromiellt smärtsyndrom, det vill säga den smärta som också kallas inklämning eller rotatorkuffsyndrom (5). Rekommendationen om kortisoninjektion är en svag rekommendation emot. I översättning lyder den: "Använd subakromiell glukokortikoidinjektion till patienter med subakromiellt smärtsyndrom endast efter noggranna överväganden, eftersom den gynnsamma effekten är liten."

Riktlinjens övergripande budskap är att patienter med den här typen av axelsmärta "bör erbjudas träning som behandling av tillståndet och endast subakromiell injektion eller dekompression efter noggranna överväganden". Träningen ska vara progressiv med ökande intensitet och innehålla stabiliserande övningar och styrketräning för skulderbladets muskler och rotatorkuffen, i minst tre månader.

En kortisoninjektion är alltså varken förbjuden eller nödvändigtvis fel. Den ska bara ses som ett komplement, som bör övervägas noga innan den erbjuds. Läs mer om tillståndet i Impingement i axeln.

Biverkningar, kort och sakligt

En kortisoninjektion är en säker behandling för de allra flesta. GRASP rapporterade inga allvarliga biverkningar hos de 360 patienter som fick en injektion (1). Det du behöver veta är:

En tillfällig försämring. Hos en del gör axeln mer ont det första dygnet eller två efter injektionen, innan effekten sätter in.
Förändringar i huden. I sällsynta fall kan huden bli ljusare eller tunnare runt instickstället, särskilt om injektionen läggs ytligt.
Blodsockret stiger. Har du diabetes kan blodsockret vara förhöjt i några dagar. Berätta för läkaren om din diabetes och håll koll.
Ett tak för antalet. De flesta läkare ger högst två till tre injektioner i samma axel under ett år, eftersom upprepade doser kortison kan försvaga senor och annan vävnad.
Rodnad, värme och feber under dagarna efteråt är inte normalt. Det kan vara en infektion, och då ska du kontakta vården samma dag.

Det som oftast överraskar är inte en biverkning, utan att smärtan kommer tillbaka efter fyra till åtta veckor. Det betyder inte att injektionen gavs fel. Effekten är oftast bara tillfällig.

Använd fönstret: träna medan det verkar

Om du får en kortisoninjektion kommer du kanske att uppleva några veckor med mindre smärta. Den perioden är det mest värdefulla med behandlingen, om du använder den väl.

Utan träning riskerar du att stå på samma ställe när effekten avtar. Använd därför de bra veckorna till att komma igång med den gradvis ökande belastning som forskningen har visat fungerar på längre sikt. En systematisk genomgång från 2020 fann att träning som gradvis blir tyngre hjälpte vid rotatorkuffrelaterad smärta, medan träning på samma nivå vecka efter vecka inte gjorde det (6). Se därför injektionen som en hjälp att komma igång med träningen, inte som en ersättning för den.

Två praktiska råd:

Vänta tills en eventuell försämring har gått över, oftast två till tre dagar, och börja sedan lugnt. Börja med rörlighet och lägg till styrka under den första veckan.
Följ smärtregeln ändå. Även om axeln är dämpad gäller samma gränser: smärta upp till ungefär 5 på en skala från 0 till 10 är okej, om den lägger sig efter träningen och inte är värre nästa morgon. Reglerna förklaras i Får du träna med ont i axeln?.

Få ett axelprogram som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för axeln utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan redskap, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, står kvar eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma igång med.

Bygg ditt axelprogram

När ska du prata med vården i stället för att vänta?

En kortisoninjektion är en behandling av smärta, inte en undersökning. Innan du ber om en ska du försäkra dig om att det inte finns något som kräver något annat. Kontakta din vårdcentral om smärtan kom plötsligt efter ett fall eller ett ryck och du har förlorat kraft i armen. Gör det också om du har feber, viktnedgång eller nattliga svettningar tillsammans med smärtan, om du har stickningar eller domningar ner i armen, eller om axeln gör lika ont oavsett vad du gör med den. Och har du tränat ett stegrat program i ungefär tre månader utan att bli bättre är det dags för en bedömning, inte för ännu en injektion.

Sammanfattning

En kortisoninjektion dämpar axelsmärta i några veckor. Efter tre till sex månader går det inte att se om du fick den.
I GRASP-försöket med 708 patienter fanns det ingen skillnad efter ett år mellan dem som fick en kortisoninjektion och dem som inte fick det.
Undantaget är frusen skuldra under det första året. Där ger en tidig injektion i leden en klart bättre start och var lika bra som operation i UK FROST.
Danska Sundhedsstyrelsen rekommenderar kortisoninjektion "endast efter noggranna överväganden" vid inklämning och rotatorkuffsyndrom, och träning som den egentliga behandlingen.
Får du en kortisoninjektion, använd de bra veckorna till att komma igång med progressiv träning. Det är träningen som hjälper på längre sikt, när effekten av injektionen avtar.