Impingement i axeln: övningar och behandling

Har du fått höra att du har impingement i axeln? Då är du långt ifrån ensam. Det är en av de diagnoser som folk oftast får hos läkaren eller fysioterapeuten när axeln gör ont när de lyfter armen. På svenska kallas det också inklämning eller inklämningssyndrom.

Den här artikeln förklarar vad ordet impingement står för, varför förklaringen bakom det har blivit föråldrad, och vad forskningen säger om de tre saker som du oftast blir erbjuden: träning, injektion och operation. Till sist får du övningar som du kan sätta igång med hemma utan redskap.

Är du mer osäker på vad det över huvud taget är för fel på din axel, börja då med guiden till axelsmärta.

Vad är impingement?

Axelleden är kroppens mest rörliga led. Överarmsbenet sitter i en flat ledskål på skulderbladet, och musklerna runt leden hjälper till att hålla det på plats. Fyra av dem kallas tillsammans för rotatorkuffen. Deras senor löper över toppen av överarmsbenet och in under ett benutskott på skulderbladet som heter acromion. Mellan senan och benet ligger en slemsäck som fungerar som en glidkudde.

Ordet impingement betyder inklämning. Teorin var att senan och slemsäcken kläms mellan överarmsbenet och acromion varje gång armen lyfts. Det skulle irritera senan, och lösningen var att skapa mer utrymme. Det gjorde man genom att fila bort lite av benet i en titthålsoperation, en så kallad subakromiell dekompression.

Teorin låter logisk vid första anblicken och var den dominerande förklaringen i över 40 år. Men forskningen har sedan dess visat att den inte håller.

Varför förklaringen är föråldrad

Det finns tre saker som har fått forskare och fysioterapeuter att överge inklämningsteorin.

För det första: Utrymmet under acromion hänger inte ihop med smärtan. Människor utan axelsmärta har lika ofta lite utrymme som människor med smärta, och undersökningar av smärtfria axlar visar "förslitning" på senan och förtjockade slemsäckar hos en stor del av oss. I en undersökning av män utan någon som helst axelsmärta hade 23 % en sönderriven sena i rotatorkuffen (1).

För det andra: Om inklämning var orsaken borde en operation som tar bort inklämningen fungera bättre än en operation som inte gör det. Det gör den inte. Det återkommer vi till.

För det tredje: Det som faktiskt hjälper är inte att skapa utrymme, utan att göra senan starkare och mer tålig för belastning.

I dag använder fackfolk därför ett annat begrepp: rotatorkuffrelaterad axelsmärta. Det är ett paraplybegrepp som samlar impingement, slemsäcksinflammation (bursit), seninflammation (tendinit eller tendinopati) och de flesta sönderrivna senor som inte har en olycka bakom sig. Skälet är att man inte kan skilja dem åt i praktiken, och att de behandlas likadant (2). Läs mer om rotatorkuffen i artikeln om smärta i rotatorkuffen.

Har du fått diagnosen impingement betyder det alltså i praktiken att senorna i axeln har blivit irriterade, eftersom belastningen har varit större än de klarade av. Det är oftast inte ett mekaniskt problem som ska repareras, utan en fråga om att gradvis göra axeln mer robust.

Så här känns det

Impingement visar sig oftast på samma sätt hos de flesta:

Smärtan sitter på framsidan eller utsidan av axeln, och den strålar ofta ner i överarmen.
Det gör ont att lyfta armen ut åt sidan, särskilt runt axelhöjd. Många känner en "smärtbåge", där det gör ont från ungefär 60 till 120 grader och blir bättre igen när armen är helt uppe.
Det gör ont att sträcka sig bakåt, till exempel när du tar på dig en jacka eller greppar efter säkerhetsbältet.
Det gör ont att ligga på axeln på natten.
Styrkan är oftast kvar, men det kan kännas svagt eftersom det gör ont.

Smärtan har sällan kommit efter en olycka. Den har smugit sig på efter en period med mer arbete över axelhöjd, en ny träningsform, en flytt eller bara många upprepningar av något som kroppen inte var van vid. Har du ont på natten kan du läsa mer i ont i axeln på natten.

Vad säger forskningen om operation?

Det här är den viktigaste delen av artikeln, för det är här som den gamla och den nya kunskapen står i direkt motsats till varandra.

År 2018 publicerades det största försöket någonsin på området, det så kallade CSAW-försöket, i tidskriften The Lancet (3). 313 patienter med långvarig axelsmärta, som inte hade blivit bättre av träning, lottades till tre grupper. Den första gruppen fick en titthålsoperation där kirurgen filade bort ben för att skapa utrymme. Den andra gruppen fick en titthålsoperation där kirurgen tittade in i axeln och inte gjorde något mer. Den tredje gruppen fick ingen behandling.

Resultatet: Efter ett år fanns det ingen skillnad mellan de två operationsgrupperna. Att ta bort inklämningen fungerade inte bättre än en operation där man inte tog bort något. Båda operationsgrupperna mådde lite bättre än gruppen utan behandling, men skillnaden var så liten att författarna inte bedömde att den hade någon betydelse för patienterna.

Resultatet tyder på att en eventuell förbättring efter operationen inte beror på att det har skapats mer utrymme. Andra faktorer, bland annat förväntningar, avlastning och rehabträningen efteråt, kan spela in. Läs mer i behöver du opereras i axeln?.

Den danska Sundhedsstyrelsen gav 2021 ut en nationell klinisk riktlinje för behandling av subakromiellt smärtsyndrom, som är den danska fackliga termen för impingement (4). Riktlinjen rekommenderar handledd träning som det första erbjudandet, och den varnar för att erbjuda titthålsoperation som ett första steg innan man har genomfört en period med träning.

Vad säger forskningen om injektion?

Många blir erbjudna en kortisoninjektion i axeln. Den ger ofta god lindring i några veckor.

År 2021 publicerades ännu ett stort försök i The Lancet, GRASP-försöket med 708 deltagare (5). Där undersökte man både träning och injektion. Resultatet för injektionen var tydligt: en liten fördel efter åtta veckor, ingen skillnad efter ett år. Injektionen tar alltså inte bort problemet, men den kan ge ett andrum från smärtan. Det andrummet är värdefullt om du använder det till att komma igång med träning. Läs mer i kortisoninjektion i axeln.

Vad säger forskningen om träning?

När det gäller träning är resultaten mer uppmuntrande, men också mer nyanserade, än många tror.

GRASP-försöket jämförde också 16 veckors handledd, gradvis svårare träning hos en fysioterapeut med ett enda rådgivningstillfälle plus ett hemprogram (5). Det fanns ingen skillnad efter ett år. Båda grupperna blev tydligt bättre. Det betyder inte att träning inte fungerar. Det betyder att den dyra versionen inte fungerar bättre än den billiga, när hemprogrammet är bra.

En svensk studie från 2012 visade något viktigt om vad "bra" betyder (6). 102 patienter med impingement som stod i kö för operation delades in i två grupper. Den ena fick ett specifikt program där rotatorkuffen och musklerna runt skulderbladet belastades gradvis tyngre. Den andra fick ospecifika rörelseövningar för nacke och axel. Efter tre månader hade den specifika gruppen mycket bättre funktion och mindre smärta, och betydligt färre valde att opereras.

En stor forskningsöversikt från 2020 stödde det resultatet (7). Forskarna delade upp studierna i dem där träningen gjordes svårare under tiden och innehöll motstånd, och dem där den inte gjorde det. Bara den gradvis svårare träningen med motstånd hade effekt. Övningar som bara rörde axeln utan att öka belastningen över tid fungerade inte bättre än ingenting.

Det är artikelns viktigaste poäng: Det räcker inte att bara göra "axelövningar". Övningarna ska gradvis bli svårare i takt med att axeln tål mer.

Det finns också goda nyheter om hur hårt du behöver träna. Ett danskt försök fann att tung belastning inte fungerade bättre än lätt belastning, när båda programmen gjordes svårare över tid (8). Och ett försök från 2024 fann att träning in i smärtan inte fungerade bättre än träning utan nämnvärd smärta (9). Du behöver alltså inte bita ihop. Du behöver bara vara envis och gå upp ett steg när du kan.

Det här fungerar

Träning som gradvis blir svårare, med fokus på rotatorkuffen och musklerna runt skulderbladet.
En period på ungefär 12 veckor. Det är då som de största framstegen kommer i försöken.
Att fortsätta använda armen i vardagen. Långvarig vila gör senan mindre tålig.
En injektion kan ge ett andrum om smärtan är för stark för att träna. Använd andrummet.

Det här fungerar inte

Övningar utan progression. Att göra samma lätta pendelövningar i tre månader är tid som hade kunnat användas bättre.
Titthålsoperation som första steg. Den fungerar inte bättre än en placebooperation.
Ultraljud, laser och stötvågor. Ingen av dem har visat en bestående effekt på impingement.
Att hålla axeln helt i vila. Det kan dämpa smärtan för stunden, men gör inte senan starkare.

Övningar vid impingement

Här är fyra övningar ur Rehabos katalog, som fysioterapeuterna bakom Rehabo använder vid smärta på framsidan och utsidan av axeln. Varje övning är en stege med fem steg. Börja på det steg som du klarar med en smärta på högst 5 av 10, och gå upp när steget känns lagom två gånger i rad. Alla övningar kan göras utan redskap; det tyngsta du behöver är en vattenflaska.

Dos för alla övningar: 3 set på 30 till 40 sekunder, lugnt tempo, med vila emellan. Håll axeln nere och borta från örat hela vägen.

Utåtrotation

Rotatorkuffens viktigaste uppgift är att vrida armen utåt. Därför är det den första övningen.

Sitt eller stå med armbågen intill sidan, böjd 90 grader, och underarmen pekande rakt fram.
Steg 1: Ta tag om handen med den friska handen, och för underarmen utåt bort från magen. Den ömma armen är helt avslappnad.
Steg 2: Vrid själv underarmen utåt, medan armbågen sitter fast mot sidan.
Steg 3: Lägg dig på mage på en säng med armen ut över kanten och en vattenflaska i handen. Lyft överarmen till axelhöjd, och vrid underarmen upp mot taket.
Steg 4: Stå med handryggen mot en dörrkarm, och pressa utåt utan att armen rör sig. Bygg upp trycket under 2 till 3 sekunder, håll jämnt, och andas.

När det känns lätt: Gå upp ett steg, eller använd en tyngre flaska.

Scaptions

Scaptions är ett lyft av armen snett framåt, mitt emellan rakt fram och ut åt sidan. Det är den riktning där rotatorkuffen arbetar bäst, och där de flesta med impingement kan lyfta med minst smärta.

Stå upprätt med armen längs sidan och tummen pekande uppåt.
Steg 1: Ta tag om handleden med den friska handen, och för armen snett fram och upp. Den ömma armen är avslappnad.
Steg 2: Lyft själv armen snett fram och upp, bara så långt det är behagligt, och sänk långsamt.
Steg 3: Samma rörelse med en vattenflaska i handen.
Steg 4: Lyft armen till axelhöjd, och håll den helt stilla medan du andas lugnt.

När det känns lätt: Lyft högre, håll längre, eller ta en tyngre flaska.

Wall slides

Wall slides tränar musklerna runt skulderbladet, som styr hur ledskålen följer med när du lyfter armen.

Stå med ansiktet mot en vägg och underarmarna mot väggen i axelhöjd.
Steg 1: Stå kvar i ställningen utan att röra dig. Pressa underarmarna lätt mot väggen, och håll axlarna nere.
Steg 2: Låt underarmarna glida långsamt uppför väggen, så långt det är behagligt, och glid tillbaka.
Håll armbågarna i kontakt med väggen hela vägen.

När det känns lätt: Glid högre, eller gör rörelsen långsammare.

Scapula-armhävningar

Scapula-armhävningar är en armhävning där bara skulderbladen rör sig. Armbågarna hålls raka hela tiden. Det är en styrkeövning för den muskel som håller skulderbladet intill bröstkorgen.

Steg 1: Stå med raka armar och handflatorna mot en vägg i axelhöjd.
Låt bröstet sjunka fram mellan skulderbladen, så att de närmar sig varandra.
Tryck sedan ifrån, så att skulderbladen glider isär. Armbågarna är raka hela vägen.
Steg 2: Samma övning med händerna på kanten av ett bord.
Steg 3: Händerna på en soffa eller en stol. Steg 4: På golvet i hög planka. Steg 5: Med fötterna uppe på en förhöjning.

När det känns lätt: Gå ett steg närmare golvet.

Få ett axelprogram som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för axeln utifrån var det gör ont, och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan redskap, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller nivån eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma igång med.

Bygg ditt axelprogram

Hur ont får det göra?

I de försök där träning fungerade var smärta under övningarna tillåten upp till ungefär 5 på en skala från 0 till 10, så länge smärtan lade sig kort efteråt och inte var värre nästa morgon. Det är samma regel som används i GLA:D-programmen för knä och höft. Du kan läsa hela regeln i får du träna med ont i axeln?.

När ska du söka vård?

Impingement är inte farligt, och de flesta blir bra igen med träning. Det finns dock situationer där du bör få axeln undersökt innan du sätter igång. Har du fått smärtan efter ett fall eller ett slag, och kan du inte lyfta armen, eller ser axeln annorlunda ut, ska du undersökas av en läkare samma dag, på din vårdcentral eller på akuten. Detsamma gäller om armen plötsligt har blivit svag utan särskilt mycket smärta, om du har feber, nattliga svettningar eller viktnedgång tillsammans med smärtan, eller om smärtan inte ändrar sig alls, oavsett hur du rör armen.

Har du tränat gradvis svårare i ungefär 12 veckor utan framsteg är det också dags att bli undersökt. Inte för att det då är allvarligt, utan för att något annat kan ligga bakom, som kräver en annan plan.

Sammanfattning

Impingement betyder inklämning, men inklämning är inte orsaken till smärtan. Senorna har blivit irriterade av mer belastning än de var redo för.
Titthålsoperation vid impingement fungerar inte bättre än en placebooperation. Den danska Sundhedsstyrelsen rekommenderar träning först.
En injektion ger ett andrum på några veckor, inte en lösning.
Bara träning som gradvis blir svårare har visat effekt. Övningar utan progression fungerar inte.
Räkna med ungefär 12 veckor. Smärta upp till 5 av 10 under övningarna är okej, om den lägger sig igen.

Referenser

Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR 2011. PubMed
Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016.
Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed
Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen. 2021. sst.dk
Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
Holmgren T et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012. PubMed
Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020.
Ingwersen KG et al. Three months of progressive high-load versus traditional low-load strength training among patients with rotator cuff tendinopathy (RoCTEx). Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2017.
Cavaggion C et al. Exercise into pain in chronic rotator cuff-related shoulder pain: a randomised controlled trial. 2024.