Rotatorenmanschette: Schmerzen, Verletzung und Reha-Training

Die Rotatorenmanschette spielt bei den meisten Schulterschmerzen eine Rolle. Ob man dir gesagt hat, du hättest ein Impingement, eine Bursitis, eine Tendinitis, eine Supraspinatus-Verletzung oder eine „Verletzung der Rotatorenmanschette“: Es geht um dieselbe Gruppe von Sehnen und meistens auch um dieselbe Behandlung.

Dieser Artikel erklärt, was die Rotatorenmanschette ist, was eine gereizte Sehne von einer gerissenen unterscheidet, was die Forschung zur Operation sagt und wie du deine Schulter selbst trainierst. Zum Schluss bekommst du vier Übungen ohne Geräte.

Willst du zuerst den großen Überblick, dann lies den Ratgeber zu Schulterschmerzen.

Was ist die Rotatorenmanschette?

Das Schultergelenk ist eine Kugel auf einer flachen Schale. Die Kugel ist der Kopf des Oberarmknochens, und die Schale sitzt am Schulterblatt. Die Schale ist so flach, dass die Kugel herausrollen würde, wenn nichts sie an ihrem Platz hielte. Das übernimmt die Rotatorenmanschette.

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln. Alle entspringen am Schulterblatt und setzen mit je einer Sehne rund um den Kopf des Oberarmknochens an. Zusammen bilden die Sehnen eine Art Manschette um die Kugel, daher der Name. Im Englischen heißt sie Rotator Cuff.

Die vier Muskeln heißen Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor und Subscapularis. Die Namen musst du dir nicht merken. Wichtig ist, was sie tun:

Supraspinatus liegt oben auf dem Schulterblatt und hilft, den Arm zur Seite zu heben. Das ist die Sehne, die am häufigsten gereizt ist, und die, die du am häufigsten in einem Befund liest.
Infraspinatus und Teres minor liegen hinten auf dem Schulterblatt und drehen den Arm nach außen.
Subscapularis liegt auf der Vorderseite des Schulterblatts, zu den Rippen hin, und dreht den Arm nach innen.

Zusammen haben sie eine Hauptaufgabe: die Kugel in der Schale zu zentrieren, während die großen Muskeln um die Schulter den Arm bewegen. Wenn du den Arm hebst, zieht die Rotatorenmanschette die Kugel nach unten und innen, damit sie nicht oben gegen den Knochen stößt. Deshalb tut eine müde oder gereizte Rotatorenmanschette genau dann weh, wenn du den Arm heben willst.

Schulterschmerzen der Rotatorenmanschette: ein gemeinsamer Oberbegriff

Für die Schulter gab es lange viele Diagnosen. Impingement, subakromiales Schmerzsyndrom, Bursitis, Tendinitis, Tendinose, Teilruptur, Supraspinatus-Tendinopathie. Sie klingen nach verschiedenen Dingen. In der Praxis kann aber weder eine Untersuchung noch eine Bildgebung sie sicher unterscheiden, und sie werden gleich behandelt.

Deshalb schlug der britische Physiotherapeut und Forscher Jeremy Lewis 2016 vor, sie unter einem Begriff zusammenzufassen: Schulterschmerzen der Rotatorenmanschette (im Englischen „rotator cuff related shoulder pain“) (1). Der Oberbegriff umfasst gereizte Sehnen, eine Entzündung des Schleimbeutels darüber, Teilrisse und die meisten vollständigen Risse, die ohne Unfall entstanden sind.

Das klingt nach einer Frage der Wortwahl, aber der Begriff beeinflusst, was du tust. Lautet die Diagnose „eine Verletzung der Sehne“, liegt der Gedanke nahe, dass die Sehne repariert oder geschont werden muss. Lautet die Erklärung dagegen, dass die Sehne mehr Belastung bekommen hat, als sie vertragen konnte, ist es sinnvoll, ihre Belastbarkeit aufzutrainieren. Diesen zweiten Ansatz stützt die Forschung.

Schmerzen der Rotatorenmanschette sind sehr häufig. Etwa 30 % aller Erwachsenen bekommen irgendwann Schulterschmerzen, und etwa die Hälfte hat drei Jahre später noch Beschwerden (1). Die zweite Zahl ist wichtig: Schulterschmerzen gehen nicht immer von allein weg. Sie brauchen Hilfe.

Gereizte Sehne oder gerissene Sehne?

Mit einer Sehne der Rotatorenmanschette können zwei Dinge passieren.

Reizung (Tendinopathie). Die Sehne hat mehr Belastung bekommen, als sie gewohnt war, und reagiert mit Schmerzen und geringerer Belastbarkeit. Das ist bei Weitem am häufigsten. Es kommt schleichend nach einer Zeit mit mehr Arbeit über Schulterhöhe, einer neuen Sportart, einem Umzug oder einfach mehr Wiederholungen von etwas, das der Körper nicht gewohnt war. Die Sehne ist nicht kaputt. Sie ist nur empfindlich und muss langsam wieder an Belastung gewöhnt werden. Mehr dazu in Impingement in der Schulter.

Riss (Ruptur). Ein Teil der Sehne oder die ganze Sehne ist gerissen. Das kann auf zwei Arten passieren, und der Unterschied ist wichtig:

Ohne Unfall. Die Sehne wird über Jahre dünner und reißt irgendwann ein, oft ohne dass du einen bestimmten Moment bemerkst. Das ist mit dem Alter häufig, und es kommt auch bei Menschen ohne Schmerzen vor. In einer Untersuchung von Männern ganz ohne Schulterschmerzen hatten 23 % im Ultraschall eine gerissene Sehne (2). Eine gerissene Sehne im Befund ist also nicht von sich aus die Erklärung für deine Schmerzen.
Mit Unfall. Ein Sturz, ein heftiger Zug am Arm oder du fängst etwas Schweres auf, das herunterfällt. Hier spürst du einen bestimmten Moment, und der Arm wird meistens sofort schwach.

Die beiden Arten werden unterschiedlich behandelt. Ein Riss ohne Unfall wird wie eine gereizte Sehne behandelt: mit Training. Ein Riss durch einen Unfall bei einem jüngeren, aktiven Menschen, dessen Arm schwach geworden ist, sollte schnell ärztlich untersucht werden. Das ist die Situation, in der eine Operation sinnvoll sein kann. Darauf kommen wir zurück.

So fühlt es sich an

Schmerzen der Rotatorenmanschette ähneln sich, egal welche Sehne betroffen ist:

Der Schmerz sitzt vorne oder außen an der Schulter und strahlt oft in den Oberarm aus, häufig bis zur Mitte des Oberarms. Selten unter den Ellenbogen.
Es tut weh, den Arm zur Seite zu heben und nach hinten zu greifen, zum Beispiel beim Anziehen.
Es tut nachts weh, auf der Schulter zu liegen.
Der Arm kann sich schwach anfühlen, aber meistens bremst der Schmerz, nicht der Muskel.

Hast du nachts Schmerzen, gibt es dazu einen eigenen Artikel: Schulterschmerzen in der Nacht. Tut es vor allem beim Heben weh, lies Schulterschmerzen beim Armheben.

Was sagt die Forschung?

Zum Glück ist die Rotatorenmanschette einer der Bereiche des Körpers, in denen die Forschung am eindeutigsten auf Training zeigt.

Die MOON-Studie (2013). Eine Gruppe amerikanischer Schulterchirurgen begleitete 452 Patienten mit einem vollständigen Riss einer Sehne der Rotatorenmanschette, der ohne Unfall entstanden war (3). Alle bekamen ein Trainingsprogramm statt einer Operation. Nach zwei Jahren waren etwa 75 % ohne Operation ausgekommen und es ging ihnen gut. Es machte keinen Unterschied, ob das Training in der Physiotherapie oder zu Hause allein stattgefunden hatte. Es ging also um Patienten mit einem nachgewiesenen Loch in der Sehne, und trotzdem reichte Training bei drei von vier.

Die SELF-Studie (2016). 86 Patienten mit gereizten Sehnen der Rotatorenmanschette wurden in zwei Gruppen geteilt (4). Die eine bekam normale Physiotherapie. Die andere bekam eine einzige Übung, die sie selbst zu Hause machen und mit der Zeit schwerer machen sollte. Nach drei, sechs und zwölf Monaten gab es keinen Unterschied. Eine gut gewählte Übung, die du selbst steuerst und schwerer machst, kann also mit einer vollständigen Behandlung mithalten.

Holmgren (2012). 102 schwedische Patienten, die auf der Warteliste für eine Operation standen, bekamen entweder ein gezieltes Programm, bei dem die Rotatorenmanschette und die Muskeln um das Schulterblatt nach und nach stärker belastet wurden, oder allgemeine Bewegungsübungen (5). Nach drei Monaten hatte die Gruppe mit dem gezielten Programm eine viel bessere Funktion und weniger Schmerzen, und deutlich weniger entschieden sich für eine Operation.

GRASP (2021). Die größte Studie mit 708 Teilnehmenden zeigte, dass betreutes Training mit bis zu sechs Terminen über 16 Wochen nicht besser wirkte als eine einzige Beratung plus ein Heimprogramm, und dass eine Spritze nur einige Wochen half (6).

Naunton (2020). Eine Auswertung aller Studien ergab, dass nur Training wirkt, das nach und nach schwerer wird und mit Widerstand arbeitet. Übungen ohne Steigerung wirken nicht besser als gar nichts (7).

Insgesamt zeigt die Forschung, dass Training wirkt, auch bei gerissenen Sehnen. Du musst nicht unbedingt bei einer Fachperson trainieren, wenn du ein gutes Programm hast, aber die Übungen müssen unterwegs schwerer werden. Rechne mit etwa 12 Wochen, denn in dieser Zeit kommt meistens der größte Fortschritt.

Die nationale klinische Leitlinie der dänischen Gesundheitsbehörde (Sundhedsstyrelsen) von 2021 empfiehlt betreutes, nach und nach schwereres Training als erstes Angebot bei Schulterschmerzen dieser Art (8).

Und eine Operation?

Bei gereizten Sehnen ist die Antwort einfach. Die arthroskopische Operation, die traditionell angeboten wurde, wirkt nicht besser als eine Scheinoperation. Das hat die große CSAW-Studie von 2018 gezeigt (9). Die ganze Geschichte liest du in Musst du an der Schulter operiert werden?.

Bei gerissenen Sehnen ist die Antwort differenzierter. Drei von vier kommen ohne aus, zeigt die MOON-Studie. Aber es gibt eine Gruppe, bei der eine Naht der Sehne schnell erwogen werden sollte: ein jüngerer, aktiver Mensch, der sich bei einem Unfall einen Riss zugezogen hat und dessen Arm schwach geworden ist. Hier ist die Verletzung frisch, und die Chance, dass die Sehne gut heilt, sinkt mit der Zeit. Gehörst du zu dieser Gruppe, solltest du nicht mit drei Monaten Training anfangen. Du brauchst einen Termin in deiner Hausarztpraxis.

Und eine Spritze?

Eine Kortisonspritze bringt oft einige Wochen lang gute Linderung. Nach einem Jahr gibt es keinen Unterschied zwischen denen, die eine bekommen haben, und denen ohne (6). Nutzlos ist sie deshalb nicht. Sind die Schmerzen so stark, dass du nicht trainieren kannst, kann die Spritze dir die Pause verschaffen, die du brauchst, um anzufangen. Mehr dazu in Kortisonspritze in die Schulter.

Reha-Training für die Rotatorenmanschette

Hier sind vier Übungen aus dem Katalog von Rehabo, die die Physiotherapeuten hinter Rehabo bei Schmerzen der Rotatorenmanschette einsetzen. Jede Übung gibt es in mehreren Schwierigkeitsgraden. Fang auf der Stufe an, die du mit Schmerzen von höchstens 5 von 10 schaffst, und geh weiter, wenn sich die Übung zweimal hintereinander „Genau richtig“ angefühlt hat. Außer einer Wasserflasche brauchst du nichts.

Dosierung für alle Übungen: 3 Sätze zu 30 bis 40 Sekunden, ruhiges Tempo, mit Pause dazwischen. Halte die Schulter die ganze Zeit unten und weg vom Ohr.

Außenrotation

Das ist die Bewegung, für die die Rotatorenmanschette gebaut ist. Sie trainiert die beiden Sehnen hinten an der Schulter.

Sitz oder steh mit dem Ellenbogen am Körper, 90 Grad gebeugt, der Unterarm zeigt gerade nach vorn.
Stufe 1: Fass die Hand mit der gesunden Hand und führ den Unterarm nach außen. Der schmerzende Arm bleibt locker.
Stufe 2: Dreh den Unterarm selbst nach außen, während der Ellenbogen an der Seite bleibt, als wäre er festgeklebt.
Stufe 3: Leg dich auf den Bauch auf ein Bett, den Arm über die Kante und eine Wasserflasche in der Hand. Heb den Oberarm auf Schulterhöhe und dreh den Unterarm zur Decke. Brems den ganzen Weg nach unten.
Stufe 4: Stell dich mit dem Handrücken an einen Türrahmen und drück nach außen, ohne dass sich der Arm bewegt. Bau den Druck über 2 bis 3 Sekunden auf, halte ihn gleichmäßig und atme weiter.

Wenn es sich leicht anfühlt: Geh eine Stufe höher oder nimm eine schwerere Flasche.

Abduktion

Ein Heben des Arms gerade zur Seite. Das ist die eigene Bewegung der Supraspinatus-Sehne und die, die am häufigsten wehtut.

Stufe 1: Fass das Handgelenk mit der gesunden Hand und führ den Arm zur Seite. Der schmerzende Arm bleibt ganz locker.
Stufe 2: Heb den Arm selbst zur Seite, den Daumen nach oben, nur so weit, wie es angenehm ist, und senk ihn langsam.
Stufe 3: Dieselbe Bewegung mit einer Wasserflasche in der Hand. Heb bis Richtung Schulterhöhe und senk langsam.
Stufe 4: Stell dich mit der schmerzenden Seite an eine Wand, die Außenseite des Ellenbogens an der Wand. Drück nach außen, ohne dass sich der Arm bewegt. Bau den Druck über 2 bis 3 Sekunden auf.

Wenn es sich leicht anfühlt: Heb höher oder nimm eine schwerere Flasche. Lehn den Oberkörper nicht zur anderen Seite.

Abduktion in Außenrotation

Eine Kombination der beiden ersten Bewegungen. Sie trainiert die Rotatorenmanschette in der Stellung, in der sie am härtesten arbeitet: mit gehobenem Arm.

Stufe 1: Sitz mit 90 Grad gebeugtem Ellenbogen und dem Arm am Körper. Stütz den Unterarm mit der gesunden Hand, führ den Arm zur Seite und dreh den Unterarm mit Hilfe nach oben.
Stufe 2: Heb den Arm selbst zur Seite, bis der Ellenbogen auf Schulterhöhe ist, und dreh dann den Unterarm nach oben und hinten.
Stufe 3: Leg dich mit einer Wasserflasche in der Hand auf den Bauch. Heb den Oberarm auf Schulterhöhe zur Seite und dreh den Unterarm ruhig zur Decke.
Stufe 4: Im Stehen: Heb den Arm zur Seite, dreh den Unterarm nach oben und streck den Arm zum Schluss über den Kopf. Führ ihn ruhig denselben Weg zurück.

Wenn es sich leicht anfühlt: Geh eine Stufe höher. Halte den Oberarm die ganze Zeit auf Schulterhöhe.

Scapula-Liegestütze

Die Rotatorenmanschette arbeitet nicht allein. Das Schulterblatt muss mitgehen, wenn der Arm gehoben wird, und das steuert ein Muskel, der das Schulterblatt am Brustkorb hält. Scapula-Liegestütze sind ein Liegestütz, bei dem sich nur die Schulterblätter bewegen.

Stufe 1: Stell dich mit gestreckten Armen hin, die Handflächen auf Schulterhöhe an einer Wand.
Lass die Brust zwischen den Schulterblättern nach vorn sinken, sodass sie sich einander nähern.
Drück dich weg, sodass die Schulterblätter auseinandergehen. Die Ellenbogen bleiben die ganze Zeit gestreckt.
Stufe 2: Die Hände an der Kante eines Tisches. Stufe 3: Die Hände auf einem Sofa oder einem Stuhl. Stufe 4: Auf dem Boden im hohen Liegestütz. Stufe 5: Mit den Füßen auf einer Erhöhung.

Wenn es sich leicht anfühlt: Geh eine Stufe tiefer Richtung Boden.

Ein Schulterprogramm, das sich anpasst

Rehabo baut ein Reha-Programm für die Schulter danach auf, wo es wehtut und wie stark. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung sagst du, wie sehr es wehgetan hat. Je nach Antwort geht das Programm eine Stufe hoch, bleibt oder geht eine Stufe runter. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und du kannst kostenlos anfangen.

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Wie lange dauert es?

In den Studien kommt der größte Fortschritt in den ersten 12 Wochen. Du musst nach 12 Wochen nicht ganz beschwerdefrei sein, aber du solltest einen deutlichen Unterschied spüren. Viele brauchen drei bis sechs Monate, bis die Schulter wieder schwere Arbeit über dem Kopf oder Wurfsport schafft.

Hat sich nach etwa 12 Wochen Training, in denen die Übungen schwerer geworden sind, nichts getan, ist es Zeit für eine Untersuchung. Nicht weil es dann ernst ist, sondern weil der Plan angepasst werden muss.

Wie sehr es unterwegs wehtun darf, liest du in Darfst du mit Schulterschmerzen trainieren?. Die Kurzfassung: Bis 5 von 10 während der Übung ist in Ordnung, wenn sich der Schmerz wieder beruhigt und am nächsten Morgen nicht schlimmer ist.

Wann solltest du ärztlichen Rat suchen?

Schmerzen der Rotatorenmanschette sind nicht gefährlich, und die meisten werden mit Training wieder gut. Es gibt aber Situationen, in denen du die Schulter untersuchen lassen solltest, bevor du anfängst.

Hast du die Schmerzen nach einem Sturz, einem Schlag oder einem heftigen Zug am Arm bekommen, und ist der Arm schwach geworden, kannst du ihn nicht heben oder sieht die Schulter anders aus, dann lass dich noch am selben Tag ärztlich untersuchen. Geh in die Notaufnahme oder ruf außerhalb der Sprechzeiten den ärztlichen Bereitschaftsdienst unter 116 117 an. Es kann eine gerissene Sehne sein, ein Bruch oder eine ausgerenkte Schulter, und alle drei müssen schnell beurteilt werden.

Geh auch zu deiner Hausarztpraxis, wenn der Arm ohne große Schmerzen schwach geworden ist, wenn du Kribbeln oder Taubheit im Arm hast, wenn du zusammen mit den Schmerzen Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust oder einen Knoten hast, oder wenn sich der Schmerz überhaupt nicht verändert, egal wie du den Arm bewegst.

Fazit

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln, die die Schulterkugel in der Schale halten. Ihre Sehnen stecken hinter den meisten Schulterschmerzen.
Impingement, Bursitis, Tendinitis und gerissene Sehnen ohne Unfall sind ein Zustand mit einer Behandlung: Training, das nach und nach schwerer wird.
Eine gerissene Sehne im Befund ist nicht von sich aus die Erklärung. 23 % der Männer ohne Schmerzen haben eine.
Drei von vier mit einem vollständigen Riss kommen ohne Operation aus, und Training zu Hause wirkt genauso gut wie Training bei einer Fachperson.
Ein Riss durch einen Unfall mit schwachem Arm sollte schnell ärztlich untersucht werden. Das ist die Situation, in der eine Operation sinnvoll sein kann.
Rechne mit etwa 12 Wochen. Die Übungen müssen unterwegs schwerer werden, sonst wirken sie nicht.

Quellen

Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016.
Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR 2011. PubMed
Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013. PubMed
Littlewood C et al. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: a randomised controlled trial (the SELF study). Clinical Rehabilitation 2016. PubMed
Holmgren T et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012. PubMed
Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020.
Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen. 2021. sst.dk
Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed