Je hebt schouderpijn en je staat voor een keuze. Maak je een afspraak bij een fysiotherapeut, of kun je je schouder zelf thuis sterk trainen?
Het antwoord van het onderzoek is genuanceerder dan de meeste mensen denken. In de grootste onderzoeken naar schouderpijn deed een thuisprogramma met goede uitleg het even goed als training onder begeleiding. Dat betekent niet dat fysiotherapeuten overbodig zijn. Het betekent dat wat werkt het programma zelf is en de manier waarop je het uitvoert, niet de plek waar je het doet.
In dit artikel lees je wat de onderzoeken echt lieten zien, wat een fysiotherapeut kan wat een programma niet kan, en hoe je kiest. Meer over schouderpijn in het algemeen lees je in de gids over schouderpijn.
Wat de onderzoeken lieten zien
Er zijn maar weinig gebieden waar de vraag "begeleid of thuis" zo grondig is onderzocht als bij de schouder. Vier onderzoeken verdienen het om bij naam genoemd te worden.
GRASP was een Brits onderzoek met 708 deelnemers met pijn uit de rotator cuff, gepubliceerd in The Lancet in 2021 (1). De deelnemers kregen 16 weken geleidelijk zwaardere training onder begeleiding van een fysiotherapeut, of één adviessessie met een thuisprogramma. Na een jaar was er geen verschil tussen de groepen. Die ene grondige uitleg met een programma om te volgen gaf hetzelfde resultaat als 16 weken begeleiding.
SELF was een kleiner onderzoek met 86 deelnemers uit 2016 (2). De deelnemers in de ene groep kregen één oefening, die ze zelf uitvoerden en gaandeweg zwaarder maakten. De andere groep kreeg gewone fysiotherapie. De groepen deden het even goed na 3, 6 en 12 maanden.
MOON volgde 452 mensen met een gescheurde pees in de rotator cuff die niet door een ongeluk was ontstaan (3). Ongeveer 75 procent ontliep een operatie in de twee jaar dat het onderzoek duurde, en het maakte geen verschil of ze thuis of onder begeleiding trainden. Lees meer over de pezen in het artikel over de rotator cuff.
Baumgarten bundelde in 2009 het onderzoek naar revalidatie na een operatie aan de rotator cuff (4). De conclusie was dat een gestandaardiseerd thuisprogramma geen slechter resultaat gaf dan een begeleid en persoonlijk aangepast traject.
Vier onderzoeken, vier verschillende groepen patiënten, hetzelfde patroon. Dat is een stevige bevinding.
Wat het betekent, en wat niet
Het is belangrijk om de onderzoeken goed te lezen. Ze laten niet zien dat thuis trainen beter is dan trainen met een fysiotherapeut. Ze laten zien dat de twee wegen hetzelfde resultaat gaven, als het thuisprogramma goed was.
En "goed" heeft in die onderzoeken een precieze betekenis. In GRASP kreeg de thuisgroep niet alleen een blaadje met oefeningen. Ze kregen een grondige sessie met een fysiotherapeut, die uitlegde wat er mis was, waarom training helpt en hoe het programma na verloop van tijd zwaarder moest worden. In SELF kregen de deelnemers een oefening die ze zelf zwaarder moesten maken naarmate hij makkelijk werd.
De gemeenschappelijke factor is dat de training na verloop van tijd zwaarder werd. Een groot overzicht van schouderonderzoeken uit 2020 vond dat alleen training met toenemende belasting en weerstand effect had. Training die week na week op hetzelfde niveau bleef, had dat niet (5). Dat is het belangrijkste punt in de hele discussie. De vraag is niet waar je traint. De vraag is of je training zwaarder wordt.
Er is nog een belangrijke voorwaarde. De deelnemers in de onderzoeken waren door een zorgverlener onderzocht voordat ze begonnen. De aandoeningen waarbij een thuisprogramma niet het antwoord is, waren uitgesloten. Dat deel kan een programma niet voor je doen, en dat moet je meenemen in je beslissing.
Wat een fysiotherapeut kan wat een programma niet kan
Een goede fysiotherapeut doet drie dingen die een thuisprogramma niet kan.
Je onderzoeken. Een fysiotherapeut kan voelen of je schouder stijf is of alleen gevoelig, of de kracht er is, en of de pijn uit je schouder komt of uit je nek. Dat onderscheid doet ertoe. Een frozen shoulder moet anders behandeld worden dan een geïrriteerde pees, en pijn vanuit de nek moet in de nek behandeld worden. Lees meer in het artikel over een frozen shoulder en het artikel over pijn in schouder en nek.
Opmerken wat niet getraind moet worden. Een pees die bij een ongeluk is afgescheurd, een schouder die uit de kom is geweest, of pijn met koorts en nachtzweten is niet iets wat je thuis wegtraint. Een fysiotherapeut ziet dat en stuurt je door.
Je bij de les houden. Voor sommige mensen is een afspraak in de agenda het verschil tussen wel en niet trainen. Dat is geen zwakte, dat is een gegeven. Weet je dat je zonder afspraak niet traint, dan is dat een goed argument om er een te hebben.
Er zijn daarentegen ook dingen die een fysiotherapeut niet voor je kan doen. Niemand kan je schouder voor jou sterk trainen. Ook in een begeleid traject ben jij degene die de oefeningen tussen de afspraken door doet, en die zorgen voor verandering.
Wanneer je eerst naar een fysiotherapeut moet
Er zijn situaties waarin het antwoord duidelijk is. Ga eerst naar een fysiotherapeut of een arts als:
- De pijn kwam na een val of een klap, en je arm zwak is of niet omhoog kan.
- Je schouder uit de kom is geweest.
- Je arm zwak is geworden zonder veel pijn.
- Je tintelingen of een doof gevoel tot in je hand hebt.
- Je koorts, nachtzweten, gewichtsverlies of een knobbel bij je schouder hebt.
- Je twijfelt wat er mis is, en die twijfel je tegenhoudt om te trainen.
En er is één situatie waarin je na een tijdje een zorgverlener moet zien: als je ongeveer 12 weken een programma hebt getraind dat geleidelijk zwaarder werd, en je schouder niet is veranderd. Dan is het tijd voor een onderzoek. In de positieve onderzoeken kwam de grootste vooruitgang binnen die 12 weken, en blijft die uit, dan moet er iets nagekeken worden.
Wanneer thuis oefenen een goede keuze is
Thuis oefenen is een goede keuze voor verreweg de meeste mensen met gewone schouderpijn, dus pijn die er langzaam in is geslopen, pijn doet als je je arm optilt en bij geen van de punten hierboven past. Over die groep gingen de onderzoeken.
Het vraagt wel dat het programma doet wat de onderzoeken deden. Het moet bestaan uit oefeningen die de rotator cuff en het schouderblad aanspreken. Het moet zwaarder worden als het makkelijk wordt. En het moet een regel voor pijn hebben, zodat je weet wanneer je doorgaat en wanneer je een stap terug moet. Over die regel lees je in Mag je trainen met schouderpijn?
Dat is precies de taak waarvoor Rehabo is gebouwd. Het programma vraagt na elke oefening hoeveel pijn het deed, en zet de oefening op basis van je antwoord een stap omhoog of omlaag. De opbouw gebeurt dus niet als jij eraan denkt, maar als je schouder er klaar voor is. Lees hoe in Zo stelt Rehabo je schouderprogramma samen.
Een schouderprogramma dat zich aanpast
Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor je schouder samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en je kunt gratis beginnen.
Stel je schouderprogramma samen
Zo haal je het meeste uit een traject bij een fysiotherapeut
Kies je voor de fysiotherapeut, gebruik de uitkomsten van de onderzoeken dan om eisen te stellen. Wat in GRASP werkte, was niet het aantal afspraken, maar de inhoud van de eerste.
Vraag om uitleg over wat er mis is, en wat niet. Vraag om een programma dat je mee naar huis kunt nemen, en om een plan voor hoe het zwaarder moet worden. Vraag hoeveel pijn het mag doen als je traint, en hoe je weet dat je te veel hebt gedaan. En vraag wanneer jullie verwachten vooruitgang te zien, zodat je weet wanneer het tijd is om opnieuw te kijken.
Een fysiotherapeut die die vier vragen duidelijk beantwoordt, geeft je wat de thuisgroep in GRASP kreeg. Daarna is het jouw werk, hoeveel afspraken er ook in de agenda staan.
Het beste van twee werelden
De keuze hoeft niet of-of te zijn. Veel mensen halen het beste resultaat uit een combinatie: één onderzoek bij een fysiotherapeut die bevestigt dat je schouder getraind kan worden, en daarna een thuisprogramma dat na verloop van tijd zwaarder wordt. Dat is in de praktijk wat de thuisgroep in GRASP kreeg, en die deed het zoals gezegd even goed als de groep met 16 weken begeleiding.
Heb je al een fysiotherapeut, dan is een thuisprogramma een aanvulling, geen concurrent. Vertel je fysiotherapeut wat je thuis doet, en laat de twee samenwerken.
Conclusie
- In de grote schouderonderzoeken gaf een goed thuisprogramma hetzelfde resultaat als begeleide training.
- Wat werkte, was training die na verloop van tijd zwaarder werd. Niet de plek waar die plaatsvond.
- Een fysiotherapeut kan je onderzoeken, opmerken wat niet getraind moet worden en je bij de les houden. Dat kan een programma niet.
- Ga eerst naar een zorgverlener na een val, bij zwakte, tintelingen, koorts of twijfel. En na 12 weken zonder vooruitgang.
- Bij gewone schouderpijn is thuis oefenen met een goed programma een goed onderbouwde keuze.
Bronnen
- Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2x2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
- Littlewood C et al. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: a randomised controlled trial (the SELF study). Clinical Rehabilitation 2016. PubMed
- Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013. PubMed
- Baumgarten KM et al. Rotator cuff repair rehabilitation: a level I and II systematic review. Sports Health 2009. PubMed
- Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020. PubMed