Fysioterapeut eller hjemmetræning ved skuldersmerter?

Du har ondt i skulderen, og du står med et valg. Skal du booke tid hos en fysioterapeut, eller kan du selv træne skulderen op hjemme?

Svaret fra forskningen er mere nuanceret end de fleste tror. I de største forsøg med skuldersmerter klarede et hjemmeprogram med god vejledning sig lige så godt som træning under supervision. Det betyder ikke, at fysioterapeuter er overflødige. Det betyder, at det, der virker, er selve programmet og den måde, det bliver gennemført på, ikke stedet, det bliver gennemført.

Denne artikel gennemgår, hvad forsøgene faktisk viste, hvad en fysioterapeut kan, som et program ikke kan, og hvordan du vælger. Du kan læse mere om skuldersmerter generelt i guiden til skuldersmerter.

Hvad forsøgene viste

Der findes få områder, hvor spørgsmålet "superviseret eller hjemme" er undersøgt så grundigt som skulderen. Fire forsøg fortjener at blive nævnt ved navn.

GRASP var et britisk forsøg med 708 deltagere med smerter fra rotator cuffen, offentliggjort i The Lancet i 2021 (1). Deltagerne fik enten 16 ugers gradvist stigende træning under supervision af en fysioterapeut, eller en enkelt vejledningssession med et hjemmeprogram. Efter et år var der ingen forskel på grupperne. Den ene grundige vejledning med et program at følge gav det samme resultat som 16 uger med supervision.

SELF var et mindre forsøg med 86 deltagere fra 2016 (2). Deltagerne i den ene gruppe fik en enkelt øvelse, som de selv styrede og gjorde sværere efterhånden. Den anden gruppe fik almindelig fysioterapi. Grupperne klarede sig lige godt efter 3, 6 og 12 måneder.

MOON fulgte 452 personer med en overrevet sene i rotator cuffen, som ikke var opstået ved en ulykke (3). Omkring 75 procent undgik operation i de to år, forsøget varede, og det gjorde ingen forskel, om de trænede hjemme eller under supervision. Læs mere om senerne i artiklen om rotator cuff.

Baumgarten samlede i 2009 forskningen om genoptræning efter en operation for rotator cuffen (4). Konklusionen var, at et standardiseret hjemmeprogram ikke gav et dårligere resultat end et superviseret og individuelt tilpasset forløb.

Fire forsøg, fire forskellige grupper af patienter, samme mønster. Det er et robust fund.

Hvad det betyder, og hvad det ikke betyder

Det er vigtigt at læse forsøgene rigtigt. De viser ikke, at træning hjemme er bedre end træning med en fysioterapeut. De viser, at de to veje gav samme resultat, når hjemmeprogrammet var godt.

Og "godt" har en præcis betydning i de forsøg. I GRASP fik hjemmegruppen ikke bare et ark med øvelser. De fik en grundig session med en fysioterapeut, der forklarede, hvad der var galt, hvorfor træning hjælper, og hvordan programmet skulle gøres sværere over tid. I SELF fik deltagerne en øvelse, som de selv skulle belaste mere, efterhånden som den blev let.

Det fælles træk er, at træningen blev gjort sværere over tid. En stor gennemgang af skulderforsøg fra 2020 fandt, at kun træning, der stiger i belastning og modstand, gav en effekt. Træning på samme niveau uge efter uge gjorde ikke (5). Det er den vigtigste pointe i hele diskussionen. Spørgsmålet er ikke, hvor du træner. Spørgsmålet er, om din træning bliver sværere.

Der er også en vigtig forudsætning mere. Deltagerne i forsøgene var undersøgt af en fagperson, før de gik i gang. De havde fået udelukket de tilstande, hvor et hjemmeprogram ikke er svaret. Den del kan et program ikke gøre for dig, og det skal du tage med i din beslutning.

Hvad en fysioterapeut kan, som et program ikke kan

En god fysioterapeut gør tre ting, som et hjemmeprogram ikke kan.

Undersøger dig. En fysioterapeut kan mærke, om skulderen er stiv eller bare øm, om kraften er der, og om smerten kommer fra skulderen eller fra nakken. Den skelnen betyder noget. En frossen skulder skal behandles anderledes end en irriteret sene, og smerter fra nakken skal behandles i nakken. Læs mere i artiklen om frossen skulder og artiklen om smerter i skulder og nakke.

Fanger det, der ikke skal trænes. En sene, der er revet over ved en ulykke, en skulder, der har været af led, eller en smerte med feber og nattesved er ikke noget, du skal træne dig ud af hjemme. En fysioterapeut ser det og sender dig videre.

Holder dig fast. For nogle er en aftale i kalenderen forskellen på at træne og ikke at træne. Det er ikke en svaghed, det er et vilkår. Hvis du ved, at du ikke træner uden en aftale, er det et godt argument for at have en.

Til gengæld er der ting, en fysioterapeut ikke kan gøre for dig. Ingen kan træne skulderen op på din vegne. Selv i et superviseret forløb er det dig, der laver øvelserne mellem besøgene, og det er dem, der flytter noget.

Hvornår du skal se en fysioterapeut først

Der er situationer, hvor svaret er klart. Se en fysioterapeut eller en læge først, hvis:

• Smerten kom efter et fald eller et slag, og armen er svag eller kan ikke løftes.
• Skulderen har været af led.
• Armen er blevet svag uden ret meget smerte.
• Du har snurren eller følelsesløshed ned i hånden.
• Du har feber, nattesved, vægttab eller en knude ved skulderen.
• Du er i tvivl om, hvad der er galt, og tvivlen holder dig fra at træne.

Og der er en situation, hvor du skal se en fagperson efter et stykke tid: hvis du har trænet et program, der er blevet gradvist sværere, i omkring 12 uger, og skulderen ikke har flyttet sig. Så er det tid til en undersøgelse. De positive forsøg så deres største fremgang inden for de 12 uger, og udebliver den, er der noget, der skal ses efter.

Hvornår hjemmetræning er et godt valg

Hjemmetræning er et godt valg for langt de fleste med almindelige skuldersmerter, det vil sige smerter, der er kommet snigende, gør ondt, når du løfter armen, og ikke passer på nogen af punkterne ovenfor. Det er den gruppe, forsøgene handlede om.

Det kræver, at programmet lever op til det, forsøgene gjorde. Det skal bygge på øvelser, der rammer rotator cuffen og skulderbladet. Det skal blive sværere, når det bliver let. Og det skal have en regel for smerte, så du ved, hvornår du skal fortsætte, og hvornår du skal gå et trin ned. Den regel kan du læse om i Må du træne med ondt i skulderen?

Det er præcis den opgave, Rehabo er bygget til at løse. Programmet spørger efter hver øvelse, hvor ondt det gjorde, og rykker øvelsen op eller ned ud fra svaret. Progressionen sker altså ikke, når du husker det, men når din skulder er klar til det. Læs hvordan i Sådan bygger Rehabo dit skulderprogram.

Få et skulderprogram, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til skulderen ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit skulderprogram

Sådan får du mest ud af et forløb hos en fysioterapeut

Vælger du fysioterapeuten, så brug forsøgenes resultater til at stille krav. Det, der virkede i GRASP, var ikke antallet af besøg, men indholdet af det første.

Bed om en forklaring på, hvad der er galt, og hvad der ikke er. Bed om et program, du kan tage med hjem, og om en plan for, hvordan det skal blive sværere. Spørg, hvor ondt det må gøre, mens du træner, og hvordan du ved, at du har taget for meget. Og spørg, hvornår I forventer at kunne se fremgang, så du ved, hvornår det er tid til at revurdere.

En fysioterapeut, der svarer klart på de fire spørgsmål, giver dig det, hjemmegruppen i GRASP fik. Derefter er det dit arbejde, uanset hvor mange besøg der ligger i kalenderen.

Det bedste af begge dele

Valget behøver ikke være enten eller. Mange får det bedste resultat af at kombinere: en enkelt undersøgelse hos en fysioterapeut, der bekræfter, at skulderen kan trænes, og derefter et hjemmeprogram, der bliver sværere over tid. Det er i praksis det, hjemmegruppen i GRASP fik, og den klarede sig som sagt lige så godt som gruppen med 16 ugers supervision.

Har du allerede en fysioterapeut, er et hjemmeprogram et supplement, ikke en konkurrent. Fortæl din fysioterapeut, hvad du laver hjemme, og lad de to ting spille sammen.

Konklusion

• I de store skulderforsøg gav et godt hjemmeprogram samme resultat som superviseret træning.
• Det, der virkede, var træning, der blev sværere over tid. Ikke stedet, den foregik.
• En fysioterapeut kan undersøge dig, fange det, der ikke skal trænes, og holde dig fast. Det kan et program ikke.
• Se en fagperson først efter et fald, ved svaghed, snurren, feber eller tvivl. Og efter 12 uger uden fremgang.
• For almindelige skuldersmerter er hjemmetræning med et godt program et velunderbygget valg.

Referencer

1. Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2x2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet 2021. PubMed
2. Littlewood C et al. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: a randomised controlled trial (the SELF study). Clinical Rehabilitation 2016. PubMed
3. Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013. PubMed
4. Baumgarten KM et al. Rotator cuff repair rehabilitation: a level I and II systematic review. Sports Health 2009. PubMed
5. Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2020. PubMed