Whiplash: vad forskningen säger om behandling

Whiplash är den rörelse nacken gör när huvudet snabbt kastas fram och tillbaka, oftast vid en påkörning bakifrån. Nackens muskler, ledband och leder sträcks snabbare än de är vana vid, och smärta och stelhet kan visa sig under timmarna eller dagarna efteråt. Många blir oroliga eftersom de har hört om följdbesvär som kan hålla i sig i flera år.

De flesta blir betydligt bättre inom tre månader. Stora försök har visat att långa behandlingsperioder inte gav bättre resultat än goda råd och enkla övningar. Samtidigt är det inte nödvändigtvis olyckans våldsamhet som avgör hur länge besvären varar.

Vad är whiplash?

Whiplash är ingen diagnos, utan en beskrivning av hur skadan uppstod. Besvären efteråt kallas whiplashrelaterade besvär, även kända som WAD, och delas in i fyra grader:

Grad I: nacksmärta och stelhet, men inga fynd vid undersökning.
Grad II: nacksmärta plus ömhet och nedsatt rörlighet vid undersökning.
Grad III: nacksmärta plus tecken på nervpåverkan, till exempel nedsatt kraft, nedsatt känsel eller svaga reflexer i armen.
Grad IV: fraktur eller förskjutning av en kota.

De allra flesta som söker hjälp har grad I eller II. Grad III ska bedömas av en läkare, medan grad IV kräver behandling på sjukhus. Den här artikeln handlar om grad I och II, alltså om en stukad nacke.

Och stukad är rätt ord. Precis som vid en stukad fotled har nackens vävnad sträckts för mycket och reagerar med svullnad, ömhet och skydd. Vid de allra flesta whiplashskador har det inte hänt något som syns på en röntgenbild eller en magnetröntgen.

Så går det för de flesta

Smärtan kommer ofta först timmar till ett par dagar efter olyckan. Nacken blir stel, det gör ont att vrida huvudet, och många får huvudvärk från nacken, ömhet mellan skulderbladen, trötthet och yrsel de första veckorna. Det är allt normala reaktioner på en stukning och en chock.

Förbättringen går snabbast de första tre månaderna. En stor internationell genomgång av förloppet efter whiplash fann att ungefär hälften är betydligt bättre inom tre månader, och att förbättringen sedan går långsammare (1). Därför är de första tre månaderna ofta en viktig period i rehabträningen.

Vad säger forskningen om behandling?

Här är whiplash ett av de områden där forskningen är mest överraskande.

PROMISE-försöket från Australien, publicerat i The Lancet 2014, följde 172 personer med långvariga besvär efter whiplash (2). Hälften fick ett omfattande program hos en fysioterapeut med 20 behandlingar under 12 veckor. Den andra hälften fick ett rådgivningssamtal på 30 minuter med råd om att hålla sig aktiv och ett litet hemprogram, och sedan kunde de ringa. Efter 14 veckor, 6 månader och 12 månader fanns ingen skillnad mellan grupperna. Den långa behandlingsperioden var inte bättre än de goda råden.

MINT-försöket från England, The Lancet 2013, följde över 2 700 personer som kom till akuten efter whiplash (3). Ett paket med aktiv rådgivning på akuten var inte bättre än vanlig information. Hos dem som fortfarande hade besvär efter tre veckor gav upp till sex fysioterapibehandlingar en liten förbättring efter fyra månader, men skillnaden var borta efter åtta och tolv månader. Behandlingspaketet bedömdes inte heller som kostnadseffektivt.

Inget av försöken säger att fysioterapi är meningslös. De pekar på att det viktigaste är att förstå vad som har hänt, komma i gång med att röra sig och göra det regelbundet. En lång behandlingsperiod tillför inte nödvändigtvis särskilt mycket. Därför rekommenderar den danska riktlinjen råd om att hålla sig aktiv tillsammans med ett enkelt program framför en lång behandlingsperiod (4).

Vad förutsäger ett sämre förlopp?

Man skulle kunna tro att det handlar om hur våldsam olyckan var, eller hur stel nacken är. Det gör det inte. Hastighet, skador på bilen, nackens rörlighet och nackens styrka förutsäger inte hur det går (1).

Det som förutsäger ett längre förlopp är bland annat hur begränsad man är i början, hur stark smärtan är de första veckorna och hur man reagerar på den: med oro, en förväntan om att inte bli frisk eller rädsla för att röra nacken. Det betyder inte att det ”sitter i huvudet”. Smärtan är helt verklig. Men det pekar på att insatsen ska skapa trygghet och hjälpa dig i gång, i stället för att leta efter en skada som ska repareras.

Därför gör en stukad nacke så ont, så länge

Efter en olycka gör kroppen det den ska: den skyddar. Musklerna i nacken spänns, huvudet hålls stilla, och nervsystemet skruvar upp känsligheten i hela området. De första dagarna är det användbart. Problemet uppstår när skyddet hänger kvar efter att vävnaden har läkt.

Smärta är inget mått på hur mycket som är skadat. Det är nervsystemets bedömning av hur mycket skydd du behöver, och efter en skräckupplevelse som en trafikolycka är den bedömningen ofta uppskruvad mer än nacken behöver. Man kan säga att kroppens ”smärtgräns” har sjunkit mycket mer än dess ”skadegräns”. Mellan dem ligger en bred zon där nacken gör ont men inte skadas av att användas. Det är i den zonen du ska träna. Varje lugn rörelse som inte slutar med att smärtan blossar upp är en signal till nervsystemet om att nacken är säker. Vila och en halskrage skickar motsatt signal. Läs mer i nacksmärta och ett känsligt nervsystem och i vad är smärta.

Det här fungerar

Förstå vad som har hänt. Det handlar om en stukning, inte nödvändigtvis om en skada på ryggraden. Det låter kanske enkelt, men i försöken var bra information en viktig del av behandlingen.
Rör nacken från de första dagarna. Lugnt, i alla riktningar, inom det du tål. Det håller nacken smidig och berättar för nervsystemet att den går att använda.
Gå tillbaka till vardagen så snart du kan. Det kan vara jobbet, promenader eller att köra bil igen. Du behöver inte vänta tills smärtan är helt borta innan du börjar.
Bygg upp styrka efter de första veckorna. Nackens muskler och skulderbladets muskler. Vid nacksmärta i allmänhet är det styrketräning som har bäst stöd, medan enbart stretching inte har det (5).
Följ smärtregeln. Smärta upp till 5 av 10 under träningen är okej, om den har lagt sig igen nästa morgon. Läs får du träna med ont i nacken.

Det här fungerar inte

Halskrage. Den fördröjer förbättringen. Den danska riktlinjen avråder från den vid grad I och II (4).
Vila längre än ett par dagar. Gör stelhet och känslighet värre.
Långa behandlingsperioder som plan. Inte bättre än goda råd och ett enkelt program (2, 3). Ett eller två samtal med en fysioterapeut kan vara riktigt bra för att få en plan och komma till ro. Tjugo behandlingar gör inte skillnaden.
Att jaga en skada på röntgen. Vid grad I och II visar röntgen oftast ingenting, och det den eventuellt visar finns lika ofta hos människor utan smärta.

Övningar efter whiplash

Börja samma dag som du läser det här, om din nacke har undersökts och det inte finns någon fraktur eller nervpåverkan. Börja på steg 1. Dos: 3 set om 30 till 40 sekunder i lugnt tempo, med paus emellan.

Dra in hakan

Sitt upprätt med blicken rakt fram.
Steg 1: Lägg två fingrar på hakan och för lugnt huvudet bakåt, så att du gör en dubbelhaka. Släpp.
Steg 2: Gör det utan fingrarna.
Steg 3: Lägg handen på hakan och dra bakåt mot ett lätt tryck.
När det känns lätt två gånger i rad, och smärtan håller sig under 3, går du upp ett steg.

Rotation: titta över axeln

Sitt upprätt med hakan vågrät.
Steg 1: Hjälp huvudet runt med handen på kinden, bara så långt det känns bekvämt.
Steg 2: Vrid själv.
Steg 3: Vrid mot ett lätt tryck från handen.
Byt sida. Rörligheten kommer tillbaka under veckor, inte dagar.

Sidoböjning: örat mot axeln

Sitt med båda axlarna sänkta.
Steg 1: Lägg handen på huvudet och låt örat lugnt sjunka mot axeln.
Steg 2: Böj själv, utan hand.
Steg 3: Böj mot ett lätt tryck från handen.
Håll den andra axeln nere hela vägen.

De djupa musklerna framtill på halsen

Lägg dig på rygg med ett platt underlag under huvudet.
Nicka helt lite, som om du säger ”ja”, utan att lyfta huvudet. Du ska känna det längst fram på halsen.
Bygg upp spänningen under 2 till 3 sekunder, håll jämnt och andas.
Gör övningen svårare genom att först hålla längre och senare lyfta huvudet en centimeter från underlaget.

Rodd med en kasse böcker

Stå lätt framåtböjd med en kasse böcker i ena handen och den andra handen mot ett bord.
Dra upp kassen mot höften, så att armbågen går bakåt och skulderbladet dras in mot ryggraden.
Sänk lugnt igen.
Byt arm. Lägg fler böcker i kassen när det känns lätt två gånger i rad.

Få ett nackprogram som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för nacken utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, står kvar eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.

Bygg ditt nackprogram

När ska du söka vård?

Efter en trafikolycka eller ett fall ska nacken alltid undersökas av en läkare innan du börjar träna. Det är inte för att hitta något, utan för att utesluta de sällsynta fallen av fraktur och nervpåverkan. På akuten använder man fasta regler för när det ska tas röntgen, så du behöver inte själv bedöma det.

Efter undersökningen ska du söka vård igen om du får nedsatt kraft eller känsel i armar eller ben, svårt att gå, klumpiga händer eller problem med att hålla urinen. Ring 112 vid en plötslig, våldsam och ovan huvudvärk eller nacksmärta tillsammans med problem med synen, talet, ansiktet eller balansen.

Yrsel, huvudvärk, trötthet och koncentrationssvårigheter är vanliga de första veckorna efter en whiplashskada och avtar oftast tillsammans med nacksmärtan. Håller de i sig, eller blir de värre, nämn det för din vårdcentral.

Är du fortfarande mycket begränsad efter tre månader är det dags för en plan tillsammans med en fysioterapeut. Inte tjugo behandlingar, utan en plan som får dig i gång med det du har slutat göra. Läs också guiden till ont i nacken.

Sammanfattning

En whiplashskada av grad I och II är en stukad nacke. Röntgen visar oftast ingenting, och det är goda nyheter.
De flesta blir betydligt bättre inom tre månader. Därför är det en viktig period för att gradvis komma tillbaka till rörelse och vardag.
Tjugo behandlingar var inte bättre än ett bra samtal och ett enkelt hemprogram. Det är forskningens tydliga besked.
Halskrage och vila fördröjer förbättringen. Rörelse från de första dagarna och styrka efteråt är planen.
Det som förutsäger ett långt förlopp är oro, rädsla och hur begränsad man är i början, inte hur våldsam olyckan var. Därför är trygghet och rörelse den bästa behandlingen.

Referenser

Carroll LJ et al. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008. PubMed
Michaleff ZA et al. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. The Lancet 2014. PubMed
Lamb SE et al. Emergency department treatments and physiotherapy for acute whiplash: a pragmatic, two-step, randomised controlled trial (MINT). The Lancet 2013. PubMed
Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nyopståede uspecifikke nakkesmerter (2016, revurderet 2020). Riktlinjen rekommenderar lugnande information, normal aktivitet och övningar som första steg.
Gross A et al. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PubMed