Et piskesmæld er den bevægelse, nakken laver, når hovedet hurtigt kastes frem og tilbage, typisk ved en påkørsel bagfra. Nakkens muskler, ledbånd og led bliver strakt hurtigere, end de er vant til, og smerter og stivhed kan vise sig i timerne eller dagene efter. Mange bliver bekymrede, fordi de har hørt om senfølger, der kan vare i årevis.
De fleste får det væsentligt bedre inden for tre måneder. Store forsøg har vist, at lange behandlingsforløb ikke gav bedre resultater end gode råd og enkle øvelser. Samtidig er det ikke nødvendigvis ulykkens voldsomhed, der afgør, hvor længe generne varer.
Hvad er et piskesmæld?
Whiplash er ikke en diagnose, men en beskrivelse af, hvordan skaden opstod. Generne bagefter kaldes en piskesmældsrelateret tilstand, også kendt som WAD, og deles i fire grader:
- Grad I: nakkesmerter og stivhed, men ingen fund ved undersøgelse.
- Grad II: nakkesmerter plus ømhed og nedsat bevægelighed ved undersøgelse.
- Grad III: nakkesmerter plus tegn på nervepåvirkning, for eksempel nedsat kraft, nedsat følesans eller svage reflekser i armen.
- Grad IV: brud eller forskydning af en hvirvel.
Langt de fleste, der søger hjælp, har grad I eller II. Grad III skal vurderes af en læge, mens grad IV kræver behandling på et hospital. Denne artikel handler om grad I og II, altså om en forstuvet nakke.
Og forstuvet er det rigtige ord. Ligesom en forstuvet ankel er nakkens væv blevet overstrakt og reagerer med hævelse, ømhed og beskyttelse. Ved langt de fleste piskesmæld er der ikke sket noget, der kan ses på et røntgenbillede eller en scanning.
Sådan forløber det for de fleste
Smerten kommer ofte først timer til et par dage efter uheldet. Nakken bliver stiv, det gør ondt at dreje hovedet, og mange får hovedpine fra nakken, ømhed mellem skulderbladene, træthed og svimmelhed i de første uger. Det er alt sammen normale reaktioner på en forstuvning og et chok.
Bedringen sker hurtigst i de første tre måneder. En stor international gennemgang af forløbet efter piskesmæld fandt, at omkring halvdelen har det væsentligt bedre inden for tre måneder, og at bedringen derefter går langsommere (1). Derfor er de første tre måneder ofte en vigtig periode i genoptræningen.
Hvad siger forskningen om behandling?
Her er piskesmæld et af de områder, hvor forskningen er mest overraskende.
PROMISE-forsøget fra Australien, offentliggjort i The Lancet i 2014, fulgte 172 personer med langvarige gener efter piskesmæld (2). Halvdelen fik et omfattende program hos en fysioterapeut med 20 behandlinger over 12 uger. Den anden halvdel fik én rådgivningssamtale på 30 minutter med råd om at holde sig aktiv og et lille hjemmeprogram, og derefter kunne de ringe. Efter 14 uger, 6 måneder og 12 måneder var der ingen forskel på grupperne. Det lange forløb var ikke bedre end de gode råd.
MINT-forsøget fra England, The Lancet 2013, fulgte over 2.700 personer, der kom på skadestuen efter piskesmæld (3). En pakke med aktiv rådgivning på skadestuen var ikke bedre end almindelig information. Hos dem, der stadig havde gener efter tre uger, gav op til seks fysioterapibehandlinger en lille forbedring efter fire måneder, men forskellen var væk efter otte og tolv måneder. Behandlingspakken blev heller ikke vurderet som omkostningseffektiv.
Ingen af forsøgene siger, at fysioterapi er nyttesløs. De peger på, at det vigtigste er at forstå, hvad der er sket, komme i gang med at bevæge sig og gøre det regelmæssigt. Et langt forløb tilføjer ikke nødvendigvis ret meget. Derfor anbefaler retningslinjerne råd om at holde sig aktiv sammen med et enkelt program frem for et langt behandlingsforløb (4).
Hvad forudsiger et dårligt forløb?
Man skulle tro, at det handlede om, hvor voldsomt uheldet var, eller hvor stiv nakken er. Det gør det ikke. Hastighed, skader på bilen, nakkens bevægelighed og nakkens styrke forudsiger ikke, hvordan det går (1).
Det, der forudsiger et længere forløb, er blandt andet, hvor meget man er hæmmet i starten, hvor stærk smerten er de første uger, og hvordan man reagerer på den: med bekymring, en forventning om ikke at blive rask eller frygt for at bevæge nakken. Det betyder ikke, at det "sidder i hovedet". Smerten er helt reel. Men det peger på, at indsatsen skal skabe tryghed og hjælpe dig i gang frem for at lede efter en skade, der skal repareres.
Derfor gør en forstuvet nakke så ondt, så længe
Efter et uheld gør kroppen det, den skal: den beskytter. Musklerne i nakken spænder, hovedet holdes stille, og nervesystemet skruer op for følsomheden i hele området. De første dage er det nyttigt. Problemet er, når beskyttelsen hænger ved, efter at vævet er helet.
Smerte er ikke et mål for, hvor meget der er skadet. Det er nervesystemets vurdering af, hvor meget beskyttelse du har brug for, og efter en forskrækkelse som et trafikuheld er den vurdering ofte skruet højere op, end nakken har brug for. Man kan sige, at kroppens "smertelinje" er faldet langt mere end dens "skadelinje". Imellem dem ligger en bred zone, hvor nakken gør ondt, men ikke bliver skadet af at blive brugt. Det er den zone, du skal træne i. Hver rolig bevægelse, der ikke ender i en opblussen, er et signal til nervesystemet om, at nakken er sikker. Hvile og en halskrave sender det modsatte signal. Læs mere i nakkesmerter og et følsomt nervesystem og i hvad er smerte.
Hvad virker
- Forstå, hvad der er sket. Der er tale om en forstuvning, ikke nødvendigvis en skade på rygsøjlen. Det lyder måske enkelt, men i forsøgene var god information en vigtig del af behandlingen.
- Bevæg nakken fra de første dage. Roligt, i alle retninger, inden for det, du kan tåle. Det holder nakken smidig og fortæller nervesystemet, at den kan bruges.
- Vend tilbage til hverdagen, så snart du kan. Det kan være arbejde, gåture eller at køre bil igen. Du behøver ikke vente, til smerten er helt væk, før du begynder.
- Byg styrke op efter de første uger. Nakkens muskler og skulderbladets muskler. Ved nakkesmerter generelt er det styrketræning, der har den bedste dokumentation, mens udstrækning alene ikke har (5).
- Følg smertereglen. Smerte op til 5 af 10 under træning er okay, hvis den er faldet til ro igen næste morgen. Læs må du træne med ondt i nakken.
Hvad virker ikke
- Halskrave. Den forsinker bedringen. Retningslinjerne fraråder den ved grad I og II (4).
- Hvile ud over et par dage. Gør stivhed og følsomhed værre.
- Lange behandlingsforløb som plan. Ikke bedre end gode råd og et enkelt program (2, 3). En eller to samtaler med en fysioterapeut kan være rigtig godt for at få en plan og ro på. Tyve behandlinger gør ikke forskellen.
- At jagte en skade på en scanning. Ved grad I og II viser scanningen som regel ingenting, og det, den eventuelt viser, findes lige så ofte hos folk uden smerter.
Øvelser efter piskesmæld
Start den dag, du læser dette, hvis din nakke er undersøgt, og der ikke er brud eller nervepåvirkning. Start på trin 1. Dosis: 3 sæt af 30 til 40 sekunder i roligt tempo, med pause imellem.
Træk hagen ind
- Sid oprejst, blikket lige frem.
- Trin 1: Læg to fingre på hagen, og før hovedet roligt bagud, så du laver en dobbelthage. Slip.
- Trin 2: Gør det uden fingrene.
- Trin 3: Læg hånden på hagen, og træk tilbage mod et let tryk.
- Når det føles let to gange i træk, og smerten holder sig under 3, går du et trin op.
Rotation: kig over skulderen
- Sid oprejst med hagen vandret.
- Trin 1: Hjælp hovedet rundt med hånden på kinden, kun så langt det er behageligt.
- Trin 2: Drej selv.
- Trin 3: Drej mod et let tryk fra hånden.
- Skift side. Bevægeligheden kommer tilbage over uger, ikke dage.
Sidebøjning: øret mod skulderen
- Sid med begge skuldre lave.
- Trin 1: Læg hånden på hovedet, og lad øret roligt sænke sig mod skulderen.
- Trin 2: Bøj selv, uden hånd.
- Trin 3: Bøj mod et let tryk fra hånden.
- Hold den anden skulder nede hele vejen.
De dybe muskler foran på halsen
- Læg dig på ryggen med et fladt underlag under hovedet.
- Nik ganske lidt, som om du siger "ja", uden at løfte hovedet. Du skal mærke det forrest på halsen.
- Byg spændingen op over 2 til 3 sekunder, hold jævnt, og træk vejret.
- Gør øvelsen sværere ved først at holde længere og senere løfte hovedet en centimeter fra underlaget.
Roning med en pose bøger
- Stå let foroverbøjet med en pose bøger i den ene hånd og den anden hånd støttet på et bord.
- Træk posen op mod hoften, så albuen går bagud og skulderbladet trækkes ind mod rygsøjlen.
- Sænk roligt igen.
- Skift arm. Læg flere bøger i posen, når det føles let to gange i træk.
Få et nakkeprogram, der tilpasser sig
Rehabo bygger et genoptræningsprogram til nakken ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.
Hvornår skal du til lægen?
Efter et trafikuheld eller et fald skal nakken altid undersøges af en læge, før du begynder at træne. Det er ikke for at finde noget, men for at udelukke de sjældne tilfælde af brud og nervepåvirkning. På skadestuen bruger man faste regler for, hvornår der skal tages røntgen, så du behøver ikke selv vurdere det.
Efter undersøgelsen skal du tilbage til lægen, hvis du får nedsat kraft eller følesans i arme eller ben, svært ved at gå, klodsede hænder eller problemer med at holde på vandet. Ring 112 ved en pludselig, voldsom og uvant hovedpine eller nakkesmerte sammen med problemer med synet, talen, ansigtet eller balancen.
Svimmelhed, hovedpine, træthed og koncentrationsbesvær er almindelige de første uger efter et piskesmæld og aftager som regel sammen med nakkesmerterne. Varer de ved, eller bliver de værre, så nævn det for din læge.
Er du stadig meget hæmmet efter tre måneder, er det tid til en plan sammen med en fysioterapeut. Ikke tyve behandlinger, men et forløb, der får dig i gang med det, du er holdt op med at gøre. Læs også guiden til ondt i nakken.
Konklusion
- Et piskesmæld af grad I og II er en forstuvet nakke. Scanninger viser som regel ingenting, og det er godt nyt.
- De fleste får det væsentligt bedre inden for tre måneder. Derfor er det en vigtig periode for gradvist at vende tilbage til bevægelse og hverdag.
- Tyve behandlinger var ikke bedre end en god samtale og et enkelt hjemmeprogram. Det er forskningens klare besked.
- Halskrave og hvile forsinker bedringen. Bevægelse fra de første dage og styrke bagefter er planen.
- Det, der forudsiger et langt forløb, er bekymring, frygt og hvor hæmmet man er i starten, ikke hvor voldsomt uheldet var. Derfor er ro og bevægelse den bedste behandling.
Referencer
- Carroll LJ et al. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008. PubMed
- Michaleff ZA et al. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. The Lancet 2014. PubMed
- Lamb SE et al. Emergency department treatments and physiotherapy for acute whiplash: a pragmatic, two-step, randomised controlled trial (MINT). The Lancet 2013. PubMed
- Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nyopståede uspecifikke nakkesmerter (2016, revurderet 2020). Retningslinjen anbefaler beroligende information, normal aktivitet og øvelser som det første.
- Gross A et al. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PubMed