"Det finns en bristning i senan." Så låter det ofta när svaret på undersökningen av axeln kommer. Och de flesta hör samma sak: något har gått sönder, och det som har gått sönder måste lagas.
Så är det inte med axelns senor. För de flesta bristningar är träning den behandling som fungerar, och operation är något man sparar till de fall där träning inte räcker, eller där skadan är av ett visst slag. Den här artikeln förklarar skillnaden mellan de två sorternas bristningar, vad de stora undersökningarna har visat, när du ska låta en kirurg titta på axeln snabbt, och hur rehabträningen går till.
Är du ny i ämnet, börja med guiden till axelsmärta. Vill du förstå senorna först, läs artikeln om rotatorkuffen.
Vad är en sönderriven sena i axeln?
Rotatorkuffen är de fyra muskler som styr axelleden och håller kulan på plats i den flata skålen på skulderbladet. Varje muskel fäster med en sena runt toppen av överarmsbenet. När man talar om en sönderriven sena i axeln är det nästan alltid en av de fyra senorna, oftast supraspinatussenan, som sitter överst.
En bristning kan vara partiell, där bara en del av senans tjocklek har gått sönder, eller total, där senan har gått av hela vägen igenom. I undersökningssvaren står det ofta "partiell ruptur" eller "total ruptur". Storleken varierar från några millimeter till flera centimeter.
Det viktigaste är ändå inte hur stor bristningen är. Det viktigaste är hur den har uppstått.
Två sorters bristningar
Utan olycka (degenerativ). Senan har blivit tunnare med åren och spricker till slut, ofta utan att du kan peka på ett visst ögonblick. Det är den vanliga sorten. Den hänger ihop med åldern på samma sätt som grått hår, och den finns hos många människor som aldrig har haft ont i axeln.
I en undersökning av män utan någon som helst axelsmärta hade 23 procent en sönderriven sena vid ultraljud (1). Hos de äldsta i undersökningen var det nästan varannan. En sönderriven sena på en bild säger alltså inte i sig varför din axel gör ont. Den säger att du är en människa med en axel som har använts.
Med olycka (traumatisk). Du faller på armen, tar emot något tungt som faller, eller får ett hårt ryck i armen. Du känner ett visst ögonblick, och efteråt är armen svag. Inte bara öm, utan svag: du kan inte lyfta den ut åt sidan, eller du kan inte hålla den uppe när någon trycker lätt på den.
De två sorterna behandlas olika, och resten av artikeln handlar om den skillnaden.
Så här känns det
En sönderriven sena utan olycka känns som de flesta andra axelsmärtor från rotatorkuffen:
- Smärta på utsidan av axeln som strålar ner i överarmen.
- Ont när du lyfter armen ut åt sidan och när du sträcker dig bakåt.
- Ont på natten, särskilt när du ligger på axeln.
- Armen kan kännas svag, men ofta är det smärtan som bromsar, inte själva muskeln.
En bristning efter en olycka känns annorlunda på en punkt: svagheten är tydlig, kommer direkt och blir inte bättre när smärtan dämpas. Om du inte kan lyfta armen ut åt sidan, inte ens när någon annan hjälper den den första biten och sedan släpper, är det ett tecken på att senan inte drar med.
Vad säger forskningen?
Den största studien om träning vid sönderrivna senor heter MOON och publicerades 2013 (2). 452 personer med en total bristning utan olycka fick ett strukturerat träningsprogram. Efter två år hade ungefär 75 procent sluppit operation, och deras smärta och funktion hade förbättrats tydligt. De som till slut opererades bestämde sig oftast inom de första 6 till 12 veckorna. Det vill säga: om träning ska fungera kan man se det inom tre månader.
Studien visade också något annat som är värt att veta: det gjorde ingen skillnad om träningen leddes av en fysioterapeut eller gjordes hemma efter ett program. Ett bra program som du följer är det som räknas.
Forskningen om axelsmärta från rotatorkuffen i bredare mening pekar åt samma håll. En översikt från 2020 fann att bara träning som blir gradvis svårare och tyngre gav effekt. Övningar utan progression gjorde det inte (3). Och den brittiska GRASP-studien från 2021 med över 700 deltagare fann att ett hemprogram efter ett enda bra rådgivningstillfälle fungerade lika bra som 16 veckors handledd träning (4).
Det ger en tydlig bild: En sönderriven sena utan olycka behandlas först med gradvis ökande träning, och de flesta blir bra av det.
När är operation rimligt?
Operation har sin plats, och den är viktig. Kirurgen syr fast senan i benet igen, oftast genom små snitt (titthålsoperation). Det följs av flera månaders rehabträning, där armen i början ska skonas.
Operation är värd att överväga i de här situationerna:
- Bristning efter en olycka hos en yngre, aktiv person, där armen är svag. Här har senan varit frisk fram till olyckan, och den kan lagas medan vävnaden fortfarande har god kvalitet. Det är det tydligaste fallet, och det brådskar: ju längre en färsk bristning får vänta, desto mer drar muskeln ihop sig, och desto svårare blir den att sy.
- Bristning utan olycka, där tre månaders bra, progressiv träning inte har hjälpt. Det är den ena av fyra i MOON-studien.
- Tydlig svaghet som inte går att träna upp, oavsett hur bristningen har uppstått.
Omvänt finns det situationer där operation sällan rekommenderas: en bristning som har hittats av en slump utan symtom, en partiell bristning utan olycka, och stora gamla bristningar hos äldre, där muskeln har krympt och senan inte når benet längre. Här är träning både första och bästa valet.
Läs mer om vad forskningen säger om de olika axeloperationerna i behöver du opereras i axeln?.
Rehabträning av en sönderriven sena
Rehabträningen vid en sönderriven sena utan olycka är densamma som vid annan smärta från rotatorkuffen: du tränar upp de tre andra senorna och musklerna runt skulderbladet, så att de tar över arbetet, och du vänjer gradvis axeln vid belastning igen.
Det låter kanske konstigt att man kan träna sig fri från smärta från en sena som har gått av. Men axeln har många muskler som överlappar i funktion, och de flesta med en bristning utan olycka har redan levt med den i åratal utan att veta om det. Målet är inte att få senan att växa ihop igen, det gör den inte av sig själv. Målet är en axel som fungerar och inte gör ont.
Alla övningar nedan görs utan redskap. Dos: 3 set på 30 till 40 sekunder i lugnt tempo med vila emellan. Smärta upp till 5 av 10 är okej, om den har lagt sig igen till nästa morgon. Läs mer om smärtreglerna i får du träna med ont i axeln?.
Utåtrotation
Vridningen utåt är den viktigaste rörelsen för rotatorkuffen, och den första du bygger upp.
- Sitt eller stå med armbågen intill sidan, böjd 90 grader, och underarmen pekande rakt fram.
- Steg 1: Ta tag om handen med den friska handen, och för underarmen lugnt utåt, bort från magen. Den ömma armen är avslappnad.
- Steg 2: Låt den ömma armen göra rörelsen själv, bara så långt det är behagligt.
- Steg 3: Lägg dig på mage på sängen med överarmen ut över kanten och en vattenflaska i handen, och vrid underarmen upp mot taket.
- Steg 4: Stå med handryggen mot en dörrkarm, och pressa utåt utan att armen rör sig. Bygg upp trycket under 2 till 3 sekunder, och håll det jämnt.
När ett steg känns lätt två gånger i rad, och smärtan håller sig under 3, går du upp ett steg.
Scaptions
Att lyfta armen snett framåt, mitt emellan rakt fram och ut åt sidan, är den riktning där senorna har mest utrymme.
- Stå upprätt med armen längs sidan och tummen pekande uppåt.
- Steg 1: Ta tag om handleden med den friska handen, och för armen snett framåt och uppåt. Den ömma armen är avslappnad.
- Steg 2: Lyft själv armen samma väg, lugnt och bara så högt det är behagligt.
- Steg 3: Gör samma sak med en vattenflaska i handen.
- Steg 4: Lyft armen till axelhöjd, och håll den stilla där medan du andas lugnt.
Håll axeln nere och borta från örat.
Scapula-armhävningar
Musklerna runt skulderbladet ska vara med och lyfta armen. Den här övningen tränar dem utan att belasta den ömma senan.
- Stå med raka armar och handflatorna mot en vägg i axelhöjd. Kroppen är rak från huvud till häl.
- Låt bröstet sjunka fram mellan skulderbladen, så att de närmar sig varandra. Armbågarna förblir raka.
- Tryck ifrån, så att skulderbladen glider isär och ryggen blir bred.
- Rör dig långsamt fram och tillbaka.
Progression: Flytta händerna från väggen till en bordskant, sedan till en soffa, sedan till golvet i hög planka.
Dra axlarna bakåt
- Sitt eller stå med armarna hängande löst längs sidorna.
- Steg 1: Dra skulderbladen lugnt bakåt och nedåt, och släpp igen.
- Steg 2: Gör samma sak medan du lyfter armarna lätt ut från kroppen.
- Steg 3: Håll en vattenflaska i varje hand.
- Steg 4: Dra bakåt, och håll spänningen i 5 sekunder.
Få ett axelprogram som anpassar sig
Rehabo bygger ett rehabprogram för axeln utifrån var det gör ont, och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan redskap, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller nivån eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma igång med.
Hur lång tid tar det?
Vid en bristning utan olycka kommer den största förbättringen inom de första 12 veckorna av ett program som gradvis blir svårare. I MOON-studien var det också då som deltagarna avgjorde om träningen räckte (2). Har du inte blivit bättre efter tre månader med ett program som du faktiskt har följt, är det dags att bli undersökt igen och prata om operation.
Efter en operation är tidsperspektivet längre: oftast 4 till 6 månader innan axeln tål vanlig belastning, och upp till ett år till full styrka. Här är det kirurgens plan som bestämmer, och den går alltid före ett allmänt program.
När ska du söka vård?
Har du slagit i axeln vid ett fall eller ett hårt ryck, och har armen efteråt blivit svag, så att du inte kan lyfta den ut åt sidan eller hålla den uppe, ska du undersökas av en läkare inom några dagar, på din vårdcentral eller på akuten. Detsamma gäller om axeln ser fel ut, eller om du har stickningar och domningar i handen som inte går över. Det är den situation där tiden räknas, eftersom en färsk bristning är lättare att laga än en gammal.
Har du inte varit med om en olycka, och är armen inte tydligt svag, kan du lugnt börja träna. Kontakta din vårdcentral om du inte har blivit bättre efter 12 veckors träning, eller om du får feber, svullnad eller smärta som inte ändrar sig alls när du rör armen.
Sammanfattning
- En sönderriven sena i rotatorkuffen är vanlig och finns hos många utan smärta. Bilden ensam avgör inte vad du ska göra.
- Det avgörande är om bristningen kom utan olycka eller med olycka och svaghet.
- Utan olycka: träna. Tre av fyra slipper operation, och hemträning fungerar lika bra som handledd träning.
- Med olycka och svag arm, särskilt om du är yngre: låt en läkare undersöka dig snabbt. Här kan operation vara rätt.
- Ge träningen 12 veckor, och gör övningarna gradvis svårare. Bara progressiv träning fungerar.
Referenser
- Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol 2011. PubMed
- Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study (MOON). J Shoulder Elbow Surg 2013. PubMed
- Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review. Clin Rehabil 2020. PubMed
- Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP). Lancet 2021. PubMed
- Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Man Ther 2016. PubMed