"Der er en overrivning i senen." Sådan lyder det ofte, når scanningen af skulderen kommer tilbage. Og de fleste hører det samme: Noget er gået i stykker, og noget, der er gået i stykker, skal repareres.
Sådan er det ikke med skulderens sener. For de fleste overrivninger er træning den behandling, der virker, og operation er noget, man gemmer til de tilfælde, hvor træning ikke er nok, eller hvor skaden er af en bestemt slags. Denne artikel forklarer forskellen på de to slags overrivninger, hvad de store undersøgelser har vist, hvornår du skal have en kirurg til at kigge på skulderen hurtigt, og hvordan genoptræningen foregår.
Er du ny i emnet, så start med guiden til skuldersmerter. Vil du forstå senerne først, så læs artiklen om rotator cuffen.
Hvad er en overrevet sene i skulderen?
Rotator cuffen er de fire muskler, der styrer skulderleddet og holder kuglen på plads i den flade skål på skulderbladet. Hver muskel hæfter med en sene rundt om toppen af overarmsknoglen. Når man taler om en overrevet sene i skulderen, er det næsten altid en af de fire sener, oftest supraspinatus-senen, der sidder øverst.
En overrivning kan være delvis, hvor kun en del af senens tykkelse er revet, eller fuld, hvor senen er revet igennem hele vejen. På scanningsbeskrivelser står der ofte "partiel ruptur" eller "total ruptur". Størrelsen varierer fra få millimeter til flere centimeter.
Det vigtigste er dog ikke, hvor stor rivningen er. Det vigtigste er, hvordan den er opstået.
To slags overrivninger
Uden ulykke (degenerativ). Senen er blevet tyndere over år og revner til sidst, ofte uden at du kan pege på et bestemt øjeblik. Det er den almindelige slags. Den hænger sammen med alder på samme måde som gråt hår, og den findes hos mange mennesker, der aldrig har haft ondt i skulderen.
I en undersøgelse af mænd uden nogen form for skuldersmerter havde 23 procent en overrevet sene på ultralydsscanning (1). Hos de ældste i undersøgelsen var det næsten hver anden. En overrevet sene på en scanning fortæller altså ikke i sig selv, hvorfor din skulder gør ondt. Den fortæller, at du er et menneske med en skulder, der har været i brug.
Med ulykke (traumatisk). Du falder på armen, griber noget tungt, der falder, eller får et hårdt træk i armen. Du mærker et bestemt øjeblik, og bagefter er armen svag. Ikke bare øm, men svag: Du kan ikke løfte den ud til siden, eller du kan ikke holde den oppe, når nogen trykker let på den.
De to slags behandles forskelligt, og resten af artiklen handler om den forskel.
Sådan føles det
En overrevet sene uden ulykke føles som de fleste andre skuldersmerter fra rotator cuffen:
- Smerte på ydersiden af skulderen, der stråler ned i overarmen.
- Ondt ved at løfte armen ud til siden og ved at række bagud.
- Ondt om natten, især når du ligger på skulderen.
- Armen kan føles svag, men det er tit smerten, der bremser, ikke selve musklen.
Overrivning efter en ulykke føles anderledes på ét punkt: Svagheden er tydelig, kommer med det samme og bliver ikke bedre, når smerten dæmpes. Hvis du ikke kan løfte armen ud til siden, selv når en anden hjælper den det første stykke og slipper, er det et tegn på, at senen ikke trækker med.
Hvad siger forskningen?
Det største studie om træning ved overrevne sener hedder MOON og blev udgivet i 2013 (2). 452 personer med en fuld overrivning uden ulykke fik et struktureret træningsprogram. Efter to år havde omkring 75 procent undgået operation, og deres smerte og funktion var forbedret markant. Dem, der endte med at blive opereret, besluttede det som regel inden for de første 6 til 12 uger. Det vil sige: Hvis træning skal virke, kan man se det inden for tre måneder.
Studiet viste også noget andet, som er værd at vide: Det gjorde ingen forskel, om træningen var superviseret af en fysioterapeut eller udført hjemme efter et program. Et godt program, du følger, er det, der tæller.
Forskningen om skuldersmerter fra rotator cuffen mere bredt peger samme vej. En gennemgang fra 2020 fandt, at kun træning, der bliver gradvist sværere og tungere, gav en effekt. Øvelser uden progression gjorde det ikke (3). Og det britiske GRASP-studie fra 2021 med over 700 deltagere fandt, at et hjemmeprogram efter én god vejledning virkede lige så godt som 16 ugers superviseret træning (4).
Det tegner et klart billede: En overrevet sene uden ulykke behandles først med gradvist stigende træning, og de fleste får det godt af det.
Hvornår giver operation mening?
Operation har en plads, og den er vigtig. Kirurgen syr senen fast til knoglen igen, typisk gennem små snit (kikkertoperation). Det efterfølges af flere måneders genoptræning, hvor armen i starten skal skånes.
Operation er værd at overveje i disse situationer:
- Overrivning efter en ulykke hos en yngre, aktiv person, hvor armen er svag. Her har senen været sund indtil ulykken, og den kan repareres, mens vævet stadig har god kvalitet. Det er det tydeligste tilfælde, og det haster: Jo længere en frisk overrivning venter, jo mere trækker musklen sig sammen, og jo sværere bliver den at sy.
- Overrivning uden ulykke, hvor tre måneders god, progressiv træning ikke har hjulpet. Det er den ene ud af fire i MOON-studiet.
- Tydelig svaghed, der ikke kan trænes op, uanset hvordan overrivningen er kommet.
Omvendt er der situationer, hvor operation sjældent anbefales: en overrivning fundet ved et tilfælde uden symptomer, en delvis overrivning uden ulykke, og store gamle overrivninger hos ældre, hvor musklen er skrumpet og senen ikke kan nå knoglen igen. Her er træning både første og bedste valg.
Læs mere om, hvad forskningen siger om de forskellige skulderoperationer, i Skal du opereres for skulderen?.
Genoptræning af en overrevet sene
Genoptræningen ved en overrevet sene uden ulykke er den samme som ved andre smerter fra rotator cuffen: Du træner de tre andre sener og musklerne omkring skulderbladet op, så de overtager arbejdet, og du vænner gradvist skulderen til belastning igen.
Det lyder måske mærkeligt, at man kan træne sig fri af smerter fra en sene, der er revet over. Men skulderen har mange muskler, der overlapper i funktion, og de fleste med en overrivning uden ulykke har allerede levet med den i årevis uden at vide det. Målet er ikke at få senen til at vokse sammen igen, det gør den ikke af sig selv. Målet er en skulder, der fungerer og ikke gør ondt.
Alle øvelser herunder laves uden udstyr. Dosis: 3 sæt af 30 til 40 sekunder i roligt tempo med pause imellem. Smerte op til 5 ud af 10 er okay, hvis den er faldet til ro igen næste morgen. Læs mere om smertereglerne i Må du træne med ondt i skulderen?.
Udadrotation
Drejningen udad er den vigtigste bevægelse for rotator cuffen, og den første, du bygger op.
- Sid eller stå med albuen ind til siden, bøjet 90 grader, og underarmen pegende lige frem.
- Trin 1: Tag fat om hånden med den raske hånd, og før underarmen roligt udad, væk fra maven. Den ømme arm slapper af.
- Trin 2: Lad den ømme arm selv lave bevægelsen, kun så langt det er behageligt.
- Trin 3: Læg dig på maven på sengen med overarmen ud over kanten og en vandflaske i hånden, og drej underarmen op mod loftet.
- Trin 4: Stå med håndryggen mod en dørkarm, og pres udad uden at armen bevæger sig. Byg trykket op over 2 til 3 sekunder, og hold det jævnt.
Når et trin føles let to gange i træk, og smerten holder sig under 3, går du et trin op.
Scaption
At løfte armen skråt frem, midt mellem lige frem og ud til siden, er den retning, hvor senerne har mest plads.
- Stå oprejst med armen langs siden og tommelfingeren pegende opad.
- Trin 1: Tag fat om håndleddet med den raske hånd, og før armen skråt fremad og opad. Den ømme arm slapper af.
- Trin 2: Løft selv armen samme vej, roligt og kun så højt det er behageligt.
- Trin 3: Gør det samme med en vandflaske i hånden.
- Trin 4: Løft armen til skulderhøjde, og hold den stille der, mens du trækker vejret roligt.
Hold skulderen nede og væk fra øret.
Scapula push-ups
Musklerne omkring skulderbladet skal være med til at løfte armen. Denne øvelse træner dem uden at belaste den ømme sene.
- Stå med strakte arme og håndfladerne mod en væg i skulderhøjde. Kroppen er lige fra hoved til hæl.
- Lad brystet synke frem mellem skulderbladene, så de nærmer sig hinanden. Albuerne bliver strakte.
- Skub fra, så skulderbladene spredes fra hinanden, og ryggen bliver bred.
- Bevæg langsomt frem og tilbage.
Progression: Flyt hænderne fra væggen til en bordkant, så til en sofa, så til gulvet i høj planke.
Trække skuldrene tilbage
- Sid eller stå med armene hængende løst ned langs siderne.
- Trin 1: Træk skulderbladene roligt tilbage og ned, og slip igen.
- Trin 2: Gør det samme, mens du løfter armene let ud fra kroppen.
- Trin 3: Hold en vandflaske i hver hånd.
- Trin 4: Træk tilbage, og hold spændingen i 5 sekunder.
Få et skulderprogram, der tilpasser sig
Rehabo bygger et genoptræningsprogram til skulderen ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.
Hvor længe tager det?
Ved en overrivning uden ulykke kommer den største forbedring inden for de første 12 uger af et program, der gradvist bliver sværere. I MOON-studiet var det også der, folk afgjorde, om træningen var nok (2). Er du ikke i bedring efter tre måneder med et program, du rent faktisk har fulgt, er det tidspunktet at blive undersøgt igen og tale om operation.
Efter en operation er tidshorisonten længere: typisk 4 til 6 måneder, før skulderen tåler almindelig belastning, og op til et år før fuld styrke. Her er det kirurgens plan, der bestemmer, og den vinder altid over et generelt program.
Hvornår skal du søge læge?
Har du slået skulderen ved et fald eller et hårdt træk, og er armen bagefter blevet svag, så du ikke kan løfte den ud til siden eller holde den oppe, skal du ses af en læge inden for få dage. Det samme gælder, hvis skulderen ser forkert ud, eller du har snurren og følelsesløshed i hånden, der ikke går væk. Det er den situation, hvor tiden tæller, fordi en frisk overrivning er lettere at reparere end en gammel.
Har du ikke haft en ulykke, og er armen ikke tydeligt svag, kan du roligt begynde at træne. Kontakt lægen, hvis du efter 12 ugers træning ikke er i bedring, eller hvis du får feber, hævelse eller smerter, der slet ikke ændrer sig, når du bevæger armen.
Konklusion
- En overrevet sene i rotator cuffen er almindelig og findes hos mange uden smerter. Scanningen alene afgør ikke, hvad du skal gøre.
- Det afgørende er, om rivningen kom uden ulykke eller med ulykke og svaghed.
- Uden ulykke: Træn. Tre ud af fire undgår operation, og hjemmetræning virker lige så godt som superviseret.
- Med ulykke og svag arm, især hvis du er yngre: Bliv set af en læge hurtigt. Her kan operation være det rigtige.
- Giv træningen 12 uger, og gør øvelserne gradvist sværere. Kun progressiv træning virker.
Referencer
- Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol 2011. PubMed
- Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study (MOON). J Shoulder Elbow Surg 2013. PubMed
- Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review. Clin Rehabil 2020. PubMed
- Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP). Lancet 2021. PubMed
- Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Man Ther 2016. PubMed