Gescheurde pees in de schouder: moet die geopereerd worden?

"Er zit een scheur in de pees." Zo klinkt het vaak als de uitslag van de scan van je schouder binnenkomt. En de meeste mensen horen hetzelfde: er is iets kapot, en wat kapot is, moet gerepareerd worden.

Zo werkt het niet met de pezen van de schouder. Bij de meeste scheuren is training de behandeling die werkt, en een operatie bewaar je voor de gevallen waarin training niet genoeg is, of waarin de blessure van een bepaald soort is. Dit artikel legt het verschil uit tussen de twee soorten scheuren, wat de grote onderzoeken hebben laten zien, wanneer een chirurg snel naar je schouder moet kijken en hoe de revalidatie verloopt.

Ben je nieuw in het onderwerp, begin dan bij de gids over schouderpijn. Wil je eerst de pezen begrijpen, lees dan het artikel over de rotator cuff.

Wat is een gescheurde pees in de schouder?

De rotator cuff bestaat uit de vier spieren die het schoudergewricht sturen en de kop van het bovenarmbot op zijn plek houden in de platte kom op het schouderblad. Elke spier zit met een pees vast rond de bovenkant van het bovenarmbot. Als het over een gescheurde pees in de schouder gaat, is het bijna altijd een van die vier pezen, meestal de supraspinatuspees, die bovenaan zit.

Een scheur kan gedeeltelijk zijn, waarbij maar een deel van de dikte van de pees gescheurd is, of volledig, waarbij de pees helemaal doorgescheurd is. In het verslag van de scan staat vaak "partiële ruptuur" of "totale ruptuur". De grootte varieert van een paar millimeter tot een paar centimeter.

Het belangrijkste is echter niet hoe groot de scheur is. Het belangrijkste is hoe hij is ontstaan.

Twee soorten scheuren

Zonder ongeluk (degeneratief). De pees is in de loop van jaren dunner geworden en scheurt uiteindelijk, vaak zonder dat je een bepaald moment kunt aanwijzen. Dat is de gewone soort. Die hangt samen met leeftijd, net als grijs haar, en komt voor bij veel mensen die nooit schouderpijn hebben gehad.

In een onderzoek bij mannen zonder enige schouderpijn had 23 procent een gescheurde pees op een echo (1). Bij de oudsten in het onderzoek was het bijna de helft. Een gescheurde pees op een scan vertelt dus op zichzelf niet waarom je schouder pijn doet. Hij vertelt dat je een mens bent met een schouder die gebruikt is.

Met ongeluk (traumatisch). Je valt op je arm, vangt iets zwaars op dat valt, of krijgt een harde ruk aan je arm. Je voelt een bepaald moment, en daarna is je arm zwak. Niet alleen pijnlijk, maar zwak: je kunt hem niet zijwaarts optillen, of je kunt hem niet omhoog houden als iemand er licht op drukt.

De twee soorten worden verschillend behandeld, en de rest van het artikel gaat over dat verschil.

Zo voelt het

Een gescheurde pees zonder ongeluk voelt zoals de meeste andere schouderpijn vanuit de rotator cuff:

Pijn aan de buitenkant van je schouder, die uitstraalt naar je bovenarm.
Pijn bij het zijwaarts optillen van je arm en bij naar achteren reiken.
Pijn 's nachts, vooral als je op je schouder ligt.
Je arm kan zwak aanvoelen, maar vaak is het de pijn die remt, niet de spier zelf.

Een scheur na een ongeluk voelt op één punt anders: de zwakte is duidelijk, komt meteen en wordt niet beter als de pijn zakt. Kun je je arm niet zijwaarts optillen, ook niet als iemand anders hem het eerste stuk helpt en dan loslaat, dan is dat een teken dat de pees niet meer meetrekt.

Wat zegt het onderzoek?

Het grootste onderzoek naar training bij gescheurde pezen heet MOON en verscheen in 2013 (2). 452 mensen met een volledige scheur zonder ongeluk kregen een gestructureerd trainingsprogramma. Na twee jaar had ongeveer 75 procent een operatie kunnen vermijden, en waren hun pijn en functie flink verbeterd. Wie uiteindelijk toch geopereerd werd, besloot dat meestal in de eerste 6 tot 12 weken. Met andere woorden: als training gaat werken, zie je dat binnen drie maanden.

Het onderzoek liet ook iets anders zien dat goed is om te weten: het maakte geen verschil of de training begeleid werd door een fysiotherapeut of thuis volgens een programma werd gedaan. Een goed programma dat je volgt, is wat telt.

Het onderzoek naar schouderpijn vanuit de rotator cuff in het algemeen wijst dezelfde kant op. Een overzicht uit 2020 vond dat alleen training die geleidelijk moeilijker en zwaarder wordt, effect had. Oefeningen zonder opbouw hadden dat niet (3). En het Britse GRASP-onderzoek uit 2021 met meer dan 700 deelnemers vond dat een thuisprogramma na één goed advies even goed werkte als 16 weken begeleide training (4).

Dat geeft een duidelijk beeld: een gescheurde pees zonder ongeluk behandel je eerst met training die geleidelijk zwaarder wordt, en de meeste mensen worden daar beter van.

Wanneer is een operatie zinvol?

Een operatie heeft een plek, en die is belangrijk. De chirurg hecht de pees weer vast aan het bot, meestal via kleine sneetjes (een kijkoperatie). Daarna volgen maanden revalidatie, waarbij je je arm in het begin moet ontzien.

Een operatie is het overwegen waard in deze situaties:

Een scheur na een ongeluk bij een jonger, actief iemand, waarbij de arm zwak is. De pees was tot het ongeluk gezond, en kan gerepareerd worden zolang het weefsel nog van goede kwaliteit is. Dat is het duidelijkste geval, en het is haast: hoe langer een verse scheur wacht, hoe meer de spier zich terugtrekt, en hoe moeilijker hij te hechten is.
Een scheur zonder ongeluk, waarbij drie maanden goede, opbouwende training niet heeft geholpen. Dat is die ene op de vier in het MOON-onderzoek.
Duidelijke zwakte die niet weg te trainen is, hoe de scheur ook is ontstaan.

Omgekeerd zijn er situaties waarin een operatie zelden wordt aangeraden: een scheur die toevallig is gevonden zonder klachten, een gedeeltelijke scheur zonder ongeluk, en grote oude scheuren bij ouderen, waarbij de spier is gekrompen en de pees het bot niet meer kan bereiken. Dan is training zowel de eerste als de beste keuze.

Lees meer over wat het onderzoek zegt over de verschillende schouderoperaties in Schouderoperatie: heb je die nodig?.

Revalidatie bij een gescheurde pees

De revalidatie bij een gescheurde pees zonder ongeluk is dezelfde als bij andere pijn vanuit de rotator cuff: je traint de drie andere pezen en de spieren rond je schouderblad op, zodat die het werk overnemen, en je laat je schouder geleidelijk weer aan belasting wennen.

Het klinkt misschien vreemd dat je pijn van een doorgescheurde pees kunt wegtrainen. Maar je schouder heeft veel spieren die elkaars werk deels kunnen doen, en de meeste mensen met een scheur zonder ongeluk leven er al jaren mee zonder het te weten. Het doel is niet dat de pees weer aan elkaar groeit, dat doet hij niet vanzelf. Het doel is een schouder die werkt en geen pijn doet.

Alle oefeningen hieronder doe je zonder materiaal. Dosering: 3 sets van 30 tot 40 seconden in een rustig tempo, met pauze ertussen. Pijn tot 5 op 10 is oké, als die de volgende ochtend weer gezakt is. Lees meer over de pijnregels in Mag je trainen met schouderpijn?.

Buitenwaartse rotatie

Naar buiten draaien is de belangrijkste beweging voor de rotator cuff, en de eerste die je opbouwt.

Zit of sta met je elleboog tegen je zij, 90 graden gebogen, en je onderarm recht naar voren.
Stap 1: pak je hand vast met je gezonde hand en beweeg je onderarm rustig naar buiten, weg van je buik. De pijnlijke arm ontspant.
Stap 2: laat de pijnlijke arm de beweging zelf maken, alleen zo ver als prettig is.
Stap 3: ga op je buik op bed liggen met je bovenarm over de rand en een fles water in je hand, en draai je onderarm omhoog naar het plafond.
Stap 4: sta met de rug van je hand tegen een deurpost en duw naar buiten zonder dat je arm beweegt. Bouw de druk op in 2 tot 3 seconden en houd hem gelijkmatig vast.

Voelt een trede twee keer achter elkaar licht, en blijft de pijn onder 3, ga dan een trede omhoog.

Scaption

Je arm schuin naar voren optillen, precies tussen recht naar voren en opzij, is de richting waarin de pezen de meeste ruimte hebben.

Sta rechtop met je arm langs je zij en je duim omhoog.
Stap 1: pak je pols vast met je gezonde hand en beweeg je arm schuin naar voren en omhoog. De pijnlijke arm ontspant.
Stap 2: til je arm zelf in dezelfde richting op, rustig en alleen zo hoog als prettig is.
Stap 3: doe hetzelfde met een fles water in je hand.
Stap 4: til je arm tot schouderhoogte en houd hem daar stil, terwijl je rustig ademhaalt.

Houd je schouder laag en weg van je oor.

Scapula push-ups

De spieren rond je schouderblad moeten helpen je arm op te tillen. Deze oefening traint ze zonder de pijnlijke pees te belasten.

Sta met gestrekte armen en je handpalmen tegen een muur op schouderhoogte. Je lichaam is recht van hoofd tot hiel.
Laat je borst tussen je schouderbladen naar voren zakken, zodat ze naar elkaar toe komen. Je ellebogen blijven gestrekt.
Duw je af, zodat je schouderbladen uit elkaar gaan en je rug breed wordt.
Beweeg langzaam heen en weer.

Opbouw: zet je handen van de muur op de rand van een tafel, dan op een bank, dan op de vloer in een hoge plank.

Schouders naar achteren trekken

Zit of sta met je armen los langs je zij.
Stap 1: trek je schouderbladen rustig naar achteren en naar beneden, en laat weer los.
Stap 2: doe hetzelfde terwijl je je armen een beetje van je lichaam af tilt.
Stap 3: houd een fles water in elke hand.
Stap 4: trek naar achteren en houd de spanning 5 seconden vast.

Een schouderprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor je schouder samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je schouderprogramma samen

Hoe lang duurt het?

Bij een scheur zonder ongeluk komt de grootste verbetering in de eerste 12 weken van een programma dat geleidelijk zwaarder wordt. In het MOON-onderzoek was dat ook het moment waarop mensen besloten of de training genoeg was (2). Ben je na drie maanden met een programma dat je echt hebt gevolgd niet vooruitgegaan, dan is dat het moment om je opnieuw te laten onderzoeken en over een operatie te praten.

Na een operatie is de termijn langer: meestal 4 tot 6 maanden voordat je schouder gewone belasting verdraagt, en tot een jaar voor volledige kracht. Dan bepaalt het plan van de chirurg, en dat gaat altijd voor een algemeen programma.

Wanneer moet je naar de huisarts?

Heb je je schouder bezeerd bij een val of een harde ruk, en is je arm daarna zwak geworden, zodat je hem niet zijwaarts kunt optillen of omhoog kunt houden, dan moet je binnen een paar dagen door een arts gezien worden: neem contact op met je huisarts. Hetzelfde geldt als je schouder er verkeerd uitziet, of als je tintelingen en een doof gevoel in je hand hebt die niet weggaan. Dat is de situatie waarin tijd telt, omdat een verse scheur makkelijker te repareren is dan een oude.

Heb je geen ongeluk gehad en is je arm niet duidelijk zwak, dan kun je gerust gaan trainen. Neem contact op met je huisarts als je na 12 weken training niet vooruitgaat, of als je koorts, zwelling of pijn krijgt die helemaal niet verandert als je je arm beweegt.

Conclusie

Een gescheurde pees in de rotator cuff komt veel voor en zit bij veel mensen zonder pijn. De scan alleen bepaalt niet wat je moet doen.
Wat telt, is of de scheur zonder ongeluk ontstond, of met een ongeluk en zwakte.
Zonder ongeluk: train. Drie op de vier ontlopen een operatie, en thuis trainen werkt even goed als begeleid trainen.
Met een ongeluk en een zwakke arm, vooral als je jonger bent: laat je snel door een arts zien. Dan kan een operatie de juiste keuze zijn.
Geef de training 12 weken, en maak de oefeningen geleidelijk zwaarder. Alleen opbouwende training werkt.

Bronnen

Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol 2011. PubMed
Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study (MOON). J Shoulder Elbow Surg 2013. PubMed
Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review. Clin Rehabil 2020. PubMed
Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP). Lancet 2021. PubMed
Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Man Ther 2016. PubMed