Schouder uit de kom geweest: revalidatie zonder operatie

De schouder is het gewricht in je lichaam dat het vaakst uit de kom gaat. Dat komt door de bouw: de kop van je bovenarm zit in een heel ondiepe kom, waardoor het gewricht afhankelijk is van gewrichtsbanden, het gewrichtskapsel en spieren om op zijn plek te blijven. Is het eenmaal uit de kom geweest, dan zijn die structuren uitgerekt of gescheurd, en moet het gewricht opnieuw leren zichzelf op zijn plek te houden.

Dit artikel gaat over de tijd nadat je schouder is teruggezet: wat het onderzoek zegt over een operatie tegenover een mitella, wie al vroeg met een chirurg moet praten, en hoe de revalidatie wordt opgebouwd van controle naar kracht.

Twijfel je over wat er verder achter je schouderpijn kan zitten, begin dan met de gids over schouderpijn.

Wat gebeurt er als je schouder uit de kom gaat?

Verreweg het vaakst schiet de kop naar voren en naar beneden uit de kom. Dat gebeurt meestal bij een val met je arm gestrekt opzij en naar buiten gedraaid, bij een tackle, of bij een val op de ski's of de fiets. Het gewrichtskapsel en de gewrichtslip (de rand van bindweefsel die de kom dieper maakt) worden uitgerekt of losgescheurd, en de spieren rond het gewricht schieten in de kramp.

Je schouder moet worden teruggezet door een zorgverlener, meestal op de spoedeisende hulp na een röntgenfoto. Daarna zit je arm meestal een paar dagen tot een paar weken in een mitella, vooral vanwege de pijn.

Wat een schouder uit de kom meer maakt dan een acute blessure, is de kans dat het opnieuw gebeurt. Zijn de passieve stabilisatoren van het gewricht uitgerekt, dan houdt er minder de kop tegen als je arm de volgende keer in dezelfde stand komt.

Operatie of mitella: wat zegt het onderzoek?

Hier is het onderzoek eigenlijk duidelijk, en het wijst een andere kant op dan bij de meeste andere schouderpijn.

Een systematische review met netwerkanalyse uit 2018 bundelde de onderzoeken naar de behandeling na een schouder uit de kom (1). De conclusie was dat een operatie de kans dat je schouder opnieuw uit de kom gaat veel sterker verlaagt dan een mitella en revalidatie alleen. Een Cochrane-review uit 2004 vond hetzelfde (2). Tegelijk liet de review uit 2018 ook zien dat ongeveer de helft van wie niet geopereerd werd, de schouder nooit meer uit de kom kreeg.

Wie moet dan een operatie overwegen? De kans dat het opnieuw gebeurt is het grootst bij jonge en actieve mensen: hoe jonger je bent, en hoe meer je aan contactsport doet of aan sport met je arm boven je hoofd, hoe groter de kans. Ben je jonger dan ongeveer 30, en ging je schouder uit de kom bij een ongeluk, praat dan met je huisarts over een verwijzing naar een orthopedisch chirurg. Dat betekent niet dat je geopereerd moet worden. Het betekent dat de beslissing met die kennis genomen moet worden.

Ben je ouder, of ging je schouder uit de kom zonder groot ongeluk, dan is revalidatie zonder operatie de gewone keus. Lees meer over wanneer een operatie het juiste antwoord is bij de schouder in het artikel Schouderoperatie: heb je die nodig?

Wat weten we over de revalidatie?

Er zijn weinig onderzoeken die verschillende manieren van revalideren na een schouder uit de kom vergelijken. Het eerlijke antwoord is dat de inhoud van de revalidatie meer leunt op klinische ervaring en op wat we weten over de controle van de schouder dan op grote gerandomiseerde onderzoeken.

Eén Deens onderzoek springt eruit. Het SINEX-onderzoek uit 2020 vergeleek 12 weken begeleide neuromusculaire training die geleidelijk zwaarder werd met een algemeen thuisprogramma, bij 51 patiënten met een instabiele schouder na een blessure (3). De neuromusculaire training gaf een betere schouderfunctie, maar het verschil was klein. De les is dat gerichte training van de controle over je schouder beter werkt dan willekeurige oefeningen, en dat het verschil niet groot is. Het belangrijkste is dat je traint, en dat de training na verloop van tijd zwaarder wordt.

Dat past bij wat we in het algemeen over schouderpijn weten: alleen training die zwaarder wordt, heeft effect laten zien (4).

De drie fases van de revalidatie

De revalidatie na een schouder uit de kom volgt een volgorde die de meeste programma's gemeen hebben. De fases duren samen 12 tot 24 weken, afhankelijk van hoe groot de blessure is, je leeftijd en waar je naar terug wilt.

Fase 1: rust en rustig bewegen

De eerste dagen tot twee weken zit je arm in een mitella, vooral vanwege de pijn. Gebruik je hand, pols en elleboog elke dag, zodat die niet stijf worden. Doe de mitella een paar keer per dag af en laat je arm rustig hangen. Vermijd de beweging waarbij je je arm opzij brengt en naar buiten draait, dus de stand waarin je schouder uit de kom ging.

Fase 2: controle

Zodra de pijn het toelaat, begin je de controle over je schouder te trainen. Het draait erom dat de spieren rond het gewricht en het schouderblad weer leren de kop midden in de kom te houden. De oefeningen zijn klein en rustig: isometrische aanspanningen, waarbij je arm niet beweegt, en kleine bewegingen met volledige controle. Deze fase duurt meestal 4 tot 6 weken.

Fase 3: kracht en functie

Daarna bouw je kracht op in de rotator cuff en de spieren rond het schouderblad, en breng je je arm geleidelijk in hogere en zwaardere standen. Als laatste komen de sportspecifieke bewegingen: werpen, tackles, je arm boven je hoofd onder belasting. Met contactsport en sport met je arm boven je hoofd wacht je meestal tot minstens 3 maanden na de blessure, en vaak langer.

Oefeningen na een schouder uit de kom

Hier zijn vijf oefeningen uit de oefenbibliotheek van de fysiotherapeuten, die de weg van controle naar kracht afdekken. Je kunt ze allemaal thuis doen, zonder materiaal. Begin op het niveau dat je vandaag aankunt, en ga een stap omhoog als het twee keer achter elkaar makkelijk voelt en de pijn onder de 3 blijft op een schaal van 0 tot 10.

Dosering: 3 sets van 30 tot 40 seconden in een rustig tempo, met een pauze ertussen. De pijn mag tot 5 van de 10 gaan, als hij de volgende ochtend weer is gezakt. Lees meer over de pijnregels in het artikel Mag je trainen met schouderpijn?

Isometrische buitenwaartse rotatie

De eerste oefening voor de rotator cuff. Je arm beweegt niet, dus het gewricht loopt geen risico.

Sta met je elleboog tegen je zij, 90 graden gebogen, met je onderarm recht naar voren.
Leg de rug van je hand tegen een deurpost of een muur.
Duw rustig naar buiten tegen de muur. Je arm mag niet bewegen.
Bouw de druk op in 2 tot 3 seconden, houd hem gelijkmatig, en adem gewoon door.
Houd je schouder laag en weg van je oor.

Actieve buitenwaartse rotatie

De volgende stap, als de isometrische druk makkelijk voelt.

Zit of sta met je elleboog tegen je zij, 90 graden gebogen.
Draai je onderarm zelf naar buiten, weg van je buik, terwijl je elleboog op zijn plek blijft.
Draai alleen zo ver als prettig is, en ga langzaam terug.
Houd je elleboog tegen je zij, alsof hij is vastgelijmd.
Voelt het makkelijk: ga op je buik liggen met je bovenarm over de rand van het bed en een waterfles in je hand, en draai je onderarm omhoog naar het plafond.

Wall slides

Traint de controle over je schouderblad terwijl je arm omhoog gaat.

Sta met je gezicht naar een muur en je onderarmen tegen de muur op schouderhoogte, met je handpalmen naar elkaar toe of tegen de muur.
Eerste stap: blijf in die houding staan zonder te bewegen, en adem rustig. Voel dat je schouderbladen plat liggen.
Voelt het makkelijk: schuif je onderarmen rustig omhoog langs de muur, zo ver als prettig is, en weer terug.
Houd je schouders de hele tijd laag en weg van je oren.

Scapula push-ups tegen de muur

Versterkt de spieren die je schouderblad sturen.

Sta met gestrekte armen en je handpalmen tegen een muur op schouderhoogte. Je lichaam is recht van hoofd tot hiel.
Laat je borst tussen je schouderbladen naar voren zakken, zodat ze naar elkaar toe komen. Je ellebogen blijven gestrekt.
Duw weg, zodat je schouderbladen uit elkaar gaan.
Beweeg langzaam heen en weer.
Voelt het makkelijk: zet je handen op de rand van een tafel, daarna op een bank, daarna op de vloer.

Schouders naar achteren trekken

Controle aan de achterkant, die de schouder na een blessure vaak mist.

Zit of sta met je armen los langs je zij.
Trek je schouderbladen rustig naar achteren en omlaag, en laat weer los.
Voelt het makkelijk: doe hetzelfde terwijl je je armen een beetje van je lichaam af tilt.
Volgende stap: houd een waterfles in elke hand.
Laatste stap: trek naar achteren en houd de spanning 5 seconden vast.

Een schouderprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor je schouder samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je schouderprogramma samen

Wanneer moet je naar de huisarts?

Een schouder die uit de kom is gegaan, moet altijd worden teruggezet door een zorgverlener en worden bekeken met een röntgenfoto. Probeer het niet zelf, en laat het ook niet door anderen proberen.

Neem na de blessure opnieuw contact op met je huisarts als je hand gevoelloos of zwak is, als de pijn in de eerste week niet afneemt, of als je schouder bij gewone bewegingen voelt alsof hij weer uit de kom gaat. Ben je jonger dan ongeveer 30 en actief, vraag dan om een gesprek over een operatie, hoe het ook gaat met de revalidatie.

Is je schouder meer dan één keer uit de kom gegaan, dan moet je worden verwezen naar een orthopedisch chirurg. Revalidatie alleen is dan zelden genoeg.

Conclusie

De schouder gaat meestal naar voren uit de kom, en wat de blessure ernstig maakt, is de kans dat het opnieuw gebeurt.
Een operatie verlaagt die kans veel sterker dan een mitella en training. Toch krijgt ongeveer de helft van wie niet geopereerd wordt, de schouder nooit meer uit de kom.
Jonge en actieve mensen lopen het grootste risico en moeten vroeg met een chirurg praten. Oudere mensen en mensen zonder groot ongeluk revalideren meestal zonder operatie.
De revalidatie gaat in 12 tot 24 weken van rust via controle naar kracht en functie.
Gerichte training van de controle over je schouder werkt beter dan willekeurige oefeningen, en de training moet na verloop van tijd zwaarder worden.

Bronnen

Kavaja L et al. Treatment after traumatic shoulder dislocation: a systematic review with a network meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
Handoll HH et al. Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. PubMed
Eshoj HR et al. Neuromuscular exercises improve shoulder function more than standard care exercises in patients with a traumatic anterior shoulder dislocation: a randomized controlled trial (SINEX). Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2020. PubMed
Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review. Clinical Rehabilitation 2020. PubMed