Skulderen er det led i kroppen, der oftest går af led. Det skyldes leddets bygning: overarmens kuglehoved sidder i en meget flad skål, så leddet er afhængigt af ledbånd, ledkapsel og muskler for at holde sig på plads. Når det først har været ude, er de strukturer strakte eller revet, og leddet skal lære at holde sig selv igen.
Denne artikel handler om tiden efter, at skulderen er sat på plads igen: hvad forskningen siger om operation kontra slynge, hvem der bør tale med en kirurg tidligt, og hvordan genoptræningen bygges op fra kontrol til styrke.
Er du i tvivl om, hvad der i øvrigt kan ligge bag dine skuldersmerter, så start med guiden til skuldersmerter.
Hvad sker der, når skulderen går af led?
I langt de fleste tilfælde går kuglehovedet fremad og nedad ud af skålen. Det sker typisk ved et fald med armen strakt ud til siden og drejet udad, i en tackling, eller ved et fald på ski eller cykel. Ledkapslen og ledlæben, den bindevævskant der forhøjer skålen, bliver strakt eller revet fra, og musklerne omkring leddet går i krampe.
Skulderen skal sættes på plads af sundhedspersonale, som regel på en skadestue efter et røntgenbillede. Bagefter er armen typisk i slynge i nogle dage til et par uger, mest for smertens skyld.
Det, der gør en skulder af led til mere end en akut skade, er risikoen for, at det sker igen. Når leddets passive holdere er strakte, er der mindre, der stopper kuglen næste gang armen kommer i samme stilling.
Operation eller slynge: hvad siger forskningen?
Her er forskningen faktisk klar, og den peger i en anden retning end for de fleste andre skuldersmerter.
En systematisk gennemgang med netværksanalyse fra 2018 samlede forsøgene om behandling efter en skulder af led (1). Konklusionen var, at operation nedsætter risikoen for, at skulderen går af led igen, langt mere end en slynge og genoptræning alene. Det samme fandt en Cochrane-gennemgang fra 2004 (2). Til gengæld viste gennemgangen fra 2018 også, at omkring halvdelen af dem, der ikke blev opereret, aldrig fik skulderen af led igen.
Så hvem bør overveje operation? Risikoen for gentagelse er størst hos de unge og de aktive: jo yngre du er, og jo mere du dyrker kontaktsport eller sport med armen over hovedet, jo større er risikoen. Er du under omkring 30, og gik skulderen af led ved en ulykke, bør du tale med en læge om at blive henvist til en ortopædkirurg. Det betyder ikke, at du skal opereres. Det betyder, at beslutningen skal tages med den viden.
Er du ældre, eller gik skulderen af led uden en stor ulykke, er genoptræning uden operation det almindelige valg. Læs mere om, hvornår operation er det rigtige svar i skulderen, i artiklen skal du opereres for skulderen?
Hvad ved vi om genoptræningen?
Der er få forsøg, der sammenligner forskellige måder at genoptræne på efter en skulder af led. Det ærlige svar er, at rehabiliteringens indhold hviler på klinisk erfaring og på, hvad vi ved om skulderens kontrol, mere end på store lodtrækningsforsøg.
Ét dansk forsøg skiller sig ud. SINEX-forsøget fra 2020 sammenlignede 12 ugers superviseret, gradvist stigende neuromuskulær træning med et generelt hjemmeprogram hos 51 patienter med en ustabil skulder efter en skade (3). Den neuromuskulære træning gav bedre skulderfunktion, men forskellen var lille. Læren er, at målrettet træning af skulderens kontrol er bedre end tilfældige øvelser, og at forskellen ikke er dramatisk. Det vigtigste er, at du træner, og at træningen bliver sværere over tid.
Det er i tråd med, hvad vi ved om skuldersmerter i det hele taget: kun træning, der stiger i sværhedsgrad, har vist en effekt (4).
Genoptræningens tre faser
Genoptræningen efter en skulder af led følger en rækkefølge, som er fælles for de fleste programmer. Faserne varer tilsammen 12 til 24 uger, afhængigt af skadens omfang, din alder og hvad du skal tilbage til.
Fase 1: ro og rolig bevægelse
De første dage til to uger er armen i slynge, mest af hensyn til smerten. Brug hånden, håndleddet og albuen hver dag, så de ikke bliver stive. Tag slyngen af flere gange dagligt, og lad armen hænge roligt. Undgå at føre armen ud til siden og dreje den udad, altså den stilling, skulderen gik af led i.
Fase 2: kontrol
Når smerten tillader det, begynder du at træne skulderens kontrol. Det handler om, at musklerne omkring leddet og skulderbladet lærer at holde kuglen midt i skålen igen. Øvelserne er små og rolige: isometriske spændinger, hvor armen ikke bevæger sig, og små bevægelser med fuld kontrol. Denne fase varer typisk 4 til 6 uger.
Fase 3: styrke og funktion
Herefter bygger du styrke op i rotator cuffen og i musklerne omkring skulderbladet, og du fører gradvist armen op i højere og mere krævende stillinger. Sidst kommer sportsspecifikke bevægelser: kast, tacklinger, armen over hovedet under belastning. Kontaktsport og sport med armen over hovedet venter typisk til mindst 3 måneder efter skaden, og ofte længere.
Øvelser efter en skulder af led
Her er fem øvelser fra fysioterapeuternes katalog, som dækker vejen fra kontrol til styrke. De kan alle laves hjemme uden udstyr. Start på det trin, du kan klare i dag, og gå op, når det føles let to gange i træk, og smerten holder sig under 3 på en skala fra 0 til 10.
Dosis: 3 sæt af 30 til 40 sekunder i roligt tempo, med pause imellem. Smerten må være op til 5 af 10, hvis den er faldet til ro næste morgen. Læs mere om smertereglerne i artiklen må du træne med ondt i skulderen?
Isometrisk udadrotation
Den første øvelse for rotator cuffen. Armen bevæger sig ikke, så leddet er i sikkerhed.
- Stå med albuen ind til siden, bøjet 90 grader, og underarmen pegende lige frem.
- Læg håndryggen mod en dørkarm eller en væg.
- Pres roligt udad mod væggen. Armen må ikke bevæge sig.
- Byg trykket op over 2 til 3 sekunder, hold det jævnt, og træk vejret normalt.
- Hold skulderen nede og væk fra øret.
Aktiv udadrotation
Næste trin, når det isometriske pres føles let.
- Sid eller stå med albuen ind til siden, bøjet 90 grader.
- Drej selv underarmen udad, væk fra maven, mens albuen bliver på plads.
- Drej kun så langt, det er behageligt, og før langsomt tilbage.
- Hold albuen ind til siden, som var den limet fast.
- Når det føles let: læg dig på maven med overarmen ud over sengekanten og en vandflaske i hånden, og drej underarmen op mod loftet.
Wall slides
Træner skulderbladets kontrol, mens armen kommer op.
- Stå med ansigtet mod en væg og underarmene mod væggen i skulderhøjde, håndfladerne mod hinanden eller mod væggen.
- Første trin: bliv stående i stillingen uden at bevæge dig, og træk vejret roligt. Mærk, at skulderbladene ligger fladt.
- Når det føles let: glid underarmene roligt op ad væggen, så langt det er behageligt, og tilbage igen.
- Hold skuldrene nede og væk fra ørerne hele vejen.
Scapula push-ups mod væg
Styrker de muskler, der styrer skulderbladet.
- Stå med strakte arme og håndfladerne mod en væg i skulderhøjde. Kroppen er lige fra hoved til hæl.
- Lad brystet synke frem mellem skulderbladene, så de nærmer sig hinanden. Albuerne forbliver strakte.
- Skub fra, så skulderbladene spredes fra hinanden.
- Bevæg langsomt frem og tilbage.
- Når det føles let: flyt hænderne til en bordkant, siden til en sofa, siden til gulvet.
Trække skuldrene tilbage
Kontrol bagtil, som skulderen ofte mangler efter en skade.
- Sid eller stå med armene hængende løst ned langs siderne.
- Træk skulderbladene roligt tilbage og ned, og slip igen.
- Når det føles let: gør det samme, mens du løfter armene let ud fra kroppen.
- Næste trin: hold en vandflaske i hver hånd.
- Sidste trin: træk tilbage, og hold spændingen i 5 sekunder.
Få et skulderprogram, der tilpasser sig
Rehabo bygger et genoptræningsprogram til skulderen ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.
Hvornår skal du søge læge?
En skulder, der er gået af led, skal altid sættes på plads af sundhedspersonale og ses med et røntgenbillede. Prøv ikke selv, og lad ikke andre prøve.
Efter skaden skal du kontakte lægen igen, hvis hånden er følelsesløs eller svag, hvis smerten ikke aftager i løbet af den første uge, eller hvis skulderen føles, som om den er ved at gå af led igen ved almindelige bevægelser. Er du under omkring 30 og aktiv, så bed om en samtale om operation, uanset hvordan det går med genoptræningen.
Er skulderen gået af led mere end én gang, skal du henvises til en ortopædkirurg. Så er genoptræning alene sjældent nok.
Konklusion
- Skulderen går oftest af led fremad, og det, der gør skaden alvorlig, er risikoen for gentagelse.
- Operation nedsætter risikoen for gentagelse langt mere end slynge og træning. Omkring halvdelen af dem, der ikke opereres, får dog aldrig skulderen af led igen.
- Unge og aktive har den største risiko og bør tale med en kirurg tidligt. Ældre og folk uden en stor ulykke genoptræner som regel uden operation.
- Genoptræningen går fra ro over kontrol til styrke og funktion over 12 til 24 uger.
- Målrettet træning af skulderens kontrol er bedre end tilfældige øvelser, og træningen skal blive sværere over tid.
Referencer
- Kavaja L et al. Treatment after traumatic shoulder dislocation: a systematic review with a network meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
- Handoll HH et al. Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. PubMed
- Eshoj HR et al. Neuromuscular exercises improve shoulder function more than standard care exercises in patients with a traumatic anterior shoulder dislocation: a randomized controlled trial (SINEX). Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2020. PubMed
- Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review. Clinical Rehabilitation 2020. PubMed