Skulderen er det leddet i kroppen som oftest går ut av ledd. Det skyldes hvordan leddet er bygd: kulehodet på overarmen sitter i en veldig flat skål, så leddet er avhengig av leddbånd, leddkapsel og muskler for å holde seg på plass. Når det først har vært ute, er disse strukturene strukket eller revet, og leddet må lære å holde seg selv igjen.
Denne artikkelen handler om tiden etter at skulderen er satt på plass igjen: hva forskningen sier om operasjon kontra fatle, hvem som bør snakke med en kirurg tidlig, og hvordan opptreningen bygges opp fra kontroll til styrke.
Er du usikker på hva ellers kan ligge bak skuldersmertene dine, kan du begynne med guiden til skuldersmerter.
Hva skjer når skulderen går ut av ledd?
I de aller fleste tilfellene glir kulehodet fremover og nedover ut av skålen. Det skjer typisk ved et fall med armen strakt ut til siden og vridd utover, i en takling, eller ved et fall på ski eller sykkel. Leddkapselen og leddleppen, bindevevskanten som gjør skålen dypere, blir strukket eller revet løs, og musklene rundt leddet går i krampe.
Skulderen skal settes på plass av helsepersonell, som regel på legevakten etter et røntgenbilde. Etterpå er armen vanligvis i fatle i noen dager til et par uker, mest for smertens skyld.
Det som gjør en skulder ut av ledd til mer enn en akutt skade, er risikoen for at det skjer igjen. Når de passive holderne i leddet er strukket, er det mindre som stopper kulen neste gang armen kommer i samme stilling.
Operasjon eller fatle: hva sier forskningen?
Her er forskningen faktisk tydelig, og den peker i en annen retning enn for de fleste andre skuldersmerter.
En systematisk gjennomgang med nettverksanalyse fra 2018 samlet forsøkene om behandling etter en skulder ut av ledd (1). Konklusjonen var at operasjon reduserer risikoen for at skulderen går ut av ledd igjen, langt mer enn fatle og opptrening alene. Det samme fant en Cochrane-gjennomgang fra 2004 (2). Til gjengjeld viste gjennomgangen fra 2018 også at rundt halvparten av dem som ikke ble operert, aldri fikk skulderen ut av ledd igjen.
Så hvem bør vurdere operasjon? Risikoen for at det skjer igjen er størst hos de unge og de aktive: jo yngre du er, og jo mer du driver med kontaktidrett eller idrett med armen over hodet, desto større er risikoen. Er du under rundt 30, og gikk skulderen ut av ledd ved en ulykke, bør du snakke med fastlegen om å bli henvist til en ortopedisk kirurg. Det betyr ikke at du skal opereres. Det betyr at avgjørelsen skal tas med den kunnskapen.
Er du eldre, eller gikk skulderen ut av ledd uten en stor ulykke, er opptrening uten operasjon det vanlige valget. Les mer om når operasjon er det riktige svaret for skulderen, i artikkelen bør du operere skulderen?
Hva vet vi om opptreningen?
Det finnes få forsøk som sammenligner ulike måter å trene opp skulderen på etter at den har vært ut av ledd. Det ærlige svaret er at innholdet i rehabiliteringen hviler mer på klinisk erfaring og på det vi vet om kontrollen i skulderen, enn på store loddtrekningsforsøk.
Ett dansk forsøk skiller seg ut. SINEX-forsøket fra 2020 sammenlignet 12 uker med veiledet, gradvis økende nevromuskulær trening med et generelt hjemmeprogram hos 51 pasienter med en ustabil skulder etter en skade (3). Den nevromuskulære treningen ga bedre skulderfunksjon, men forskjellen var liten. Lærdommen er at målrettet trening av kontrollen i skulderen er bedre enn tilfeldige øvelser, og at forskjellen ikke er dramatisk. Det viktigste er at du trener, og at treningen blir vanskeligere over tid.
Det stemmer med det vi vet om skuldersmerter generelt: bare trening som øker i vanskelighetsgrad, har vist effekt (4).
De tre fasene i opptreningen
Opptreningen etter en skulder ut av ledd følger en rekkefølge som er felles for de fleste programmer. Fasene varer til sammen 12 til 24 uker, avhengig av hvor stor skaden er, alderen din og hva du skal tilbake til.
Fase 1: ro og rolig bevegelse
De første dagene til to ukene er armen i fatle, mest av hensyn til smerten. Bruk hånden, håndleddet og albuen hver dag, så de ikke blir stive. Ta av fatlen flere ganger daglig, og la armen henge rolig. Unngå å føre armen ut til siden og vri den utover, altså stillingen skulderen gikk ut av ledd i.
Fase 2: kontroll
Når smerten tillater det, begynner du å trene kontrollen i skulderen. Det handler om at musklene rundt leddet og skulderbladet lærer å holde kulen midt i skålen igjen. Øvelsene er små og rolige: isometriske spenninger der armen ikke beveger seg, og små bevegelser med full kontroll. Denne fasen varer vanligvis 4 til 6 uker.
Fase 3: styrke og funksjon
Deretter bygger du opp styrke i rotator cuffen og i musklene rundt skulderbladet, og du fører gradvis armen opp i høyere og mer krevende stillinger. Til slutt kommer idrettsspesifikke bevegelser: kast, taklinger, armen over hodet under belastning. Kontaktidrett og idrett med armen over hodet venter vanligvis til minst 3 måneder etter skaden, og ofte lenger.
Øvelser etter en skulder ut av ledd
Her er fem øvelser fra fysioterapeutenes katalog som dekker veien fra kontroll til styrke. Alle kan gjøres hjemme uten utstyr. Begynn på det trinnet du klarer i dag, og gå opp når det føles lett to ganger på rad, og smerten holder seg under 3 på en skala fra 0 til 10.
Dose: 3 sett på 30 til 40 sekunder i rolig tempo, med pause imellom. Smerten kan være opp til 5 av 10 hvis den har roet seg neste morgen. Les mer om smertereglene i artikkelen kan du trene med vondt i skulderen?
Isometrisk utadrotasjon
Den første øvelsen for rotator cuffen. Armen beveger seg ikke, så leddet er trygt.
- Stå med albuen inntil siden, bøyd 90 grader, og underarmen rett frem.
- Legg håndbaken mot en dørkarm eller en vegg.
- Press rolig utover mot veggen. Armen skal ikke bevege seg.
- Bygg opp trykket over 2 til 3 sekunder, hold det jevnt, og pust normalt.
- Hold skulderen nede og borte fra øret.
Aktiv utadrotasjon
Neste trinn, når det isometriske presset føles lett.
- Sitt eller stå med albuen inntil siden, bøyd 90 grader.
- Vri underarmen selv utover, bort fra magen, mens albuen blir værende på plass.
- Vri bare så langt det er behagelig, og før den langsomt tilbake.
- Hold albuen inntil siden, som om den var limt fast.
- Når det føles lett: legg deg på magen med overarmen ut over sengekanten og en vannflaske i hånden, og vri underarmen opp mot taket.
Wall slides
Trener kontrollen i skulderbladet mens armen kommer opp.
- Stå med ansiktet mot en vegg og underarmene mot veggen i skulderhøyde, håndflatene mot hverandre eller mot veggen.
- Første trinn: bli stående i stillingen uten å bevege deg, og pust rolig. Kjenn at skulderbladene ligger flatt.
- Når det føles lett: la underarmene gli rolig oppover veggen så langt det er behagelig, og tilbake igjen.
- Hold skuldrene nede og borte fra ørene hele veien.
Scapula-armhevinger mot vegg
Styrker musklene som styrer skulderbladet.
- Stå med strake armer og håndflatene mot en vegg i skulderhøyde. Kroppen er rett fra hode til hæl.
- La brystet synke frem mellom skulderbladene, så de nærmer seg hverandre. Albuene forblir strake.
- Skyv fra, så skulderbladene glir fra hverandre.
- Beveg deg langsomt frem og tilbake.
- Når det føles lett: flytt hendene til en bordkant, så til en sofa, så til gulvet.
Trekke skuldrene tilbake
Kontroll bak, som skulderen ofte mangler etter en skade.
- Sitt eller stå med armene hengende løst ned langs sidene.
- Trekk skulderbladene rolig bakover og ned, og slipp igjen.
- Når det føles lett: gjør det samme mens du løfter armene litt ut fra kroppen.
- Neste trinn: hold en vannflaske i hver hånd.
- Siste trinn: trekk bakover, og hold spenningen i 5 sekunder.
Få et skulderprogram som tilpasser seg
Rehabo setter sammen et opptreningsprogram for skulderen ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Når bør du gå til lege?
En skulder som har gått ut av ledd, skal alltid settes på plass av helsepersonell og undersøkes med et røntgenbilde. Ikke prøv selv, og ikke la andre prøve.
Etter skaden skal du kontakte fastlegen igjen hvis hånden er nummen eller svak, hvis smerten ikke avtar i løpet av den første uken, eller hvis skulderen føles som om den er i ferd med å gå ut av ledd igjen ved vanlige bevegelser. Er du under rundt 30 og aktiv, bør du be om en samtale om operasjon, uansett hvordan det går med opptreningen.
Har skulderen gått ut av ledd mer enn én gang, skal du henvises til en ortopedisk kirurg. Da er opptrening alene sjelden nok.
Konklusjon
- Skulderen går oftest ut av ledd fremover, og det som gjør skaden alvorlig, er risikoen for at det skjer igjen.
- Operasjon reduserer risikoen for at det skjer igjen langt mer enn fatle og trening. Rundt halvparten av dem som ikke blir operert, får likevel aldri skulderen ut av ledd igjen.
- Unge og aktive har størst risiko og bør snakke med en kirurg tidlig. Eldre og de uten en stor ulykke trener som regel opp skulderen uten operasjon.
- Opptreningen går fra ro via kontroll til styrke og funksjon over 12 til 24 uker.
- Målrettet trening av kontrollen i skulderen er bedre enn tilfeldige øvelser, og treningen må bli vanskeligere over tid.
Referanser
- Kavaja L et al. Treatment after traumatic shoulder dislocation: a systematic review with a network meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
- Handoll HH et al. Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. PubMed
- Eshoj HR et al. Neuromuscular exercises improve shoulder function more than standard care exercises in patients with a traumatic anterior shoulder dislocation: a randomized controlled trial (SINEX). Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2020. PubMed
- Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review. Clinical Rehabilitation 2020. PubMed