Axeln är den led i kroppen som oftast går ur led. Det beror på hur leden är byggd: överarmens kulformade huvud sitter i en mycket flat skål, så leden är beroende av ledband, ledkapsel och muskler för att hålla sig på plats. När den väl har varit ute är de strukturerna uttänjda eller skadade, och leden måste lära sig att hålla sig själv igen.
Den här artikeln handlar om tiden efter att axeln har satts på plats igen: vad forskningen säger om operation kontra mitella, vem som bör prata med en kirurg tidigt, och hur rehabträningen byggs upp från kontroll till styrka.
Är du osäker på vad som annars kan ligga bakom din axelsmärta, börja med guiden till axelsmärta.
Vad händer när axeln går ur led?
I de allra flesta fall glider ledhuvudet framåt och nedåt ut ur skålen. Det händer oftast vid ett fall med armen utsträckt åt sidan och vriden utåt, i en tackling, eller vid ett fall på skidor eller cykel. Ledkapseln och ledläppen, den bindvävskant som gör skålen djupare, töjs ut eller slits loss, och musklerna runt leden krampar.
Axeln ska sättas på plats av vårdpersonal, oftast på akuten efter en röntgenbild. Efteråt brukar armen vara i mitella i några dagar upp till ett par veckor, mest för smärtans skull.
Det som gör en axel ur led till mer än en akut skada är risken att det händer igen. När ledens passiva stöd är uttänjda finns det mindre som stoppar kulan nästa gång armen hamnar i samma läge.
Operation eller mitella: vad säger forskningen?
Här är forskningen faktiskt tydlig, och den pekar åt ett annat håll än för de flesta andra axelsmärtor.
En systematisk översikt med nätverksanalys från 2018 samlade försöken om behandling efter en axel som har gått ur led (1). Slutsatsen var att operation minskar risken för att axeln går ur led igen betydligt mer än mitella och rehabträning enbart. Detsamma fann en Cochrane-översikt från 2004 (2). Å andra sidan visade översikten från 2018 också att ungefär hälften av dem som inte opererades aldrig fick axeln ur led igen.
Så vem bör överväga operation? Risken för att det upprepas är störst hos unga och aktiva: ju yngre du är, och ju mer du utövar kontaktidrott eller idrott med armen över huvudet, desto större är risken. Är du under ungefär 30 och gick axeln ur led vid en olycka, bör du prata med en läkare om en remiss till en ortoped. Det betyder inte att du ska opereras. Det betyder att beslutet ska fattas med den kunskapen.
Är du äldre, eller gick axeln ur led utan någon stor olycka, är rehabträning utan operation det vanliga valet. Läs mer om när operation är rätt svar för axeln i artikeln behöver du opereras i axeln?
Vad vet vi om rehabträningen?
Det finns få försök som jämför olika sätt att träna upp axeln efter att den har gått ur led. Det ärliga svaret är att innehållet i rehabiliteringen vilar på klinisk erfarenhet och på det vi vet om axelns kontroll, mer än på stora randomiserade försök.
Ett danskt försök sticker ut. SINEX-försöket från 2020 jämförde 12 veckors handledd, gradvis stegrad neuromuskulär träning med ett allmänt hemprogram hos 51 patienter med en instabil axel efter en skada (3). Den neuromuskulära träningen gav bättre axelfunktion, men skillnaden var liten. Lärdomen är att målinriktad träning av axelns kontroll är bättre än slumpvis valda övningar, och att skillnaden inte är dramatisk. Det viktigaste är att du tränar, och att träningen blir svårare över tid.
Det stämmer med vad vi vet om axelsmärta i allmänhet: bara träning som ökar i svårighetsgrad har visat effekt (4).
Rehabträningens tre faser
Rehabträningen efter en axel ur led följer en ordning som är gemensam för de flesta program. Faserna varar sammanlagt 12 till 24 veckor, beroende på hur omfattande skadan är, din ålder och vad du ska tillbaka till.
Fas 1: vila och lugn rörelse
De första dagarna upp till två veckor är armen i mitella, mest av hänsyn till smärtan. Använd handen, handleden och armbågen varje dag, så att de inte blir stela. Ta av mitellan flera gånger om dagen och låt armen hänga lugnt. Undvik att föra armen ut åt sidan och vrida den utåt, alltså det läge som axeln gick ur led i.
Fas 2: kontroll
När smärtan tillåter det börjar du träna axelns kontroll. Det handlar om att musklerna runt leden och skulderbladet lär sig att hålla kulan mitt i skålen igen. Övningarna är små och lugna: isometriska spänningar där armen inte rör sig, och små rörelser med full kontroll. Den här fasen varar oftast 4 till 6 veckor.
Fas 3: styrka och funktion
Därefter bygger du upp styrka i rotatorkuffen och i musklerna runt skulderbladet, och du för gradvis upp armen i högre och mer krävande lägen. Sist kommer idrottsspecifika rörelser: kast, tacklingar, armen över huvudet under belastning. Kontaktidrott och idrott med armen över huvudet får oftast vänta till minst 3 månader efter skadan, och ofta längre.
Övningar efter en axel ur led
Här är fem övningar från fysioterapeuternas katalog som täcker vägen från kontroll till styrka. Alla kan göras hemma utan redskap. Börja på det steg du klarar i dag, och gå upp när det känns lätt två gånger i rad och smärtan håller sig under 3 på en skala från 0 till 10.
Dos: 3 set på 30 till 40 sekunder i lugnt tempo, med vila emellan. Smärtan får vara upp till 5 av 10 om den har lagt sig till nästa morgon. Läs mer om smärtreglerna i artikeln får du träna med ont i axeln?
Isometrisk utåtrotation
Den första övningen för rotatorkuffen. Armen rör sig inte, så leden är skyddad.
- Stå med armbågen intill sidan, böjd 90 grader, och underarmen pekande rakt fram.
- Lägg handryggen mot en dörrkarm eller en vägg.
- Pressa lugnt utåt mot väggen. Armen ska inte röra sig.
- Bygg upp trycket under 2 till 3 sekunder, håll det jämnt och andas normalt.
- Håll axeln nere och bort från örat.
Aktiv utåtrotation
Nästa steg, när det isometriska trycket känns lätt.
- Sitt eller stå med armbågen intill sidan, böjd 90 grader.
- Vrid själv underarmen utåt, bort från magen, medan armbågen stannar på plats.
- Vrid bara så långt som det känns bekvämt, och för långsamt tillbaka.
- Håll armbågen intill sidan, som om den vore fastlimmad.
- När det känns lätt: lägg dig på magen med överarmen ut över sängkanten och en vattenflaska i handen, och vrid underarmen upp mot taket.
Wall slides
Tränar skulderbladets kontroll medan armen kommer upp.
- Stå med ansiktet mot en vägg och underarmarna mot väggen i axelhöjd, handflatorna mot varandra eller mot väggen.
- Första steget: stå kvar i läget utan att röra dig och andas lugnt. Känn att skulderbladen ligger platt.
- När det känns lätt: låt underarmarna glida lugnt uppför väggen så långt det känns bekvämt, och tillbaka igen.
- Håll axlarna nere och bort från öronen hela vägen.
Scapula-armhävningar mot vägg
Stärker de muskler som styr skulderbladet.
- Stå med raka armar och handflatorna mot en vägg i axelhöjd. Kroppen är rak från huvud till häl.
- Låt bröstet sjunka fram mellan skulderbladen, så att de närmar sig varandra. Armbågarna förblir raka.
- Tryck ifrån, så att skulderbladen glider isär.
- Rör dig långsamt fram och tillbaka.
- När det känns lätt: flytta händerna till en bordskant, sedan till en soffa, sedan till golvet.
Dra axlarna bakåt
Kontroll baktill, som axeln ofta saknar efter en skada.
- Sitt eller stå med armarna hängande löst längs sidorna.
- Dra skulderbladen lugnt bakåt och nedåt, och släpp igen.
- När det känns lätt: gör samma sak medan du lyfter armarna lite ut från kroppen.
- Nästa steg: håll en vattenflaska i varje hand.
- Sista steget: dra bakåt och håll spänningen i 5 sekunder.
Få ett axelprogram som anpassar sig
Rehabo bygger ett rehabprogram för axeln utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan redskap, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, står kvar eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma igång med.
När ska du söka vård?
En axel som har gått ur led ska alltid sättas på plats av vårdpersonal och kontrolleras med en röntgenbild. Försök inte själv, och låt inte någon annan försöka.
Efter skadan ska du kontakta din vårdcentral igen om handen är domnad eller svag, om smärtan inte avtar under den första veckan, eller om axeln känns som om den är på väg ur led igen vid vanliga rörelser. Är du under ungefär 30 och aktiv, be om ett samtal om operation, oavsett hur det går med rehabträningen.
Har axeln gått ur led mer än en gång ska du få en remiss till en ortoped. Då räcker rehabträning ensam sällan.
Sammanfattning
- Axeln går oftast ur led framåt, och det som gör skadan allvarlig är risken att det händer igen.
- Operation minskar risken för upprepning betydligt mer än mitella och träning. Ungefär hälften av dem som inte opereras får dock aldrig axeln ur led igen.
- Unga och aktiva har störst risk och bör prata med en kirurg tidigt. Äldre och de som inte har varit med om en stor olycka tränar oftast upp axeln utan operation.
- Rehabträningen går från vila via kontroll till styrka och funktion under 12 till 24 veckor.
- Målinriktad träning av axelns kontroll är bättre än slumpvis valda övningar, och träningen ska bli svårare över tid.
Referenser
- Kavaja L et al. Treatment after traumatic shoulder dislocation: a systematic review with a network meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2018. PubMed
- Handoll HH et al. Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. PubMed
- Eshoj HR et al. Neuromuscular exercises improve shoulder function more than standard care exercises in patients with a traumatic anterior shoulder dislocation: a randomized controlled trial (SINEX). Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2020. PubMed
- Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review. Clinical Rehabilitation 2020. PubMed