"Det er en ruptur i senen." Slik lyder det ofte når bildene av skulderen kommer tilbake. Og de fleste hører det samme: Noe har gått i stykker, og noe som har gått i stykker, må repareres.
Slik er det ikke med senene i skulderen. For de fleste rifter er trening behandlingen som virker, og operasjon er noe man sparer til tilfellene der trening ikke er nok, eller der skaden er av en bestemt type. Denne artikkelen forklarer forskjellen på de to typene rifter, hva de store undersøkelsene har vist, når du må få en kirurg til å se på skulderen raskt, og hvordan opptreningen foregår.
Er du ny i temaet, kan du begynne med guiden til skuldersmerter. Vil du forstå senene først, kan du lese artikkelen om rotator cuffen.
Hva er en avrevet sene i skulderen?
Rotator cuffen er de fire musklene som styrer skulderleddet og holder kulen på plass i den flate skålen på skulderbladet. Hver muskel fester seg med en sene rundt toppen av overarmsbeinet. Når man snakker om en avrevet sene i skulderen, er det nesten alltid en av de fire senene, oftest supraspinatussenen, som sitter øverst.
En rift kan være delvis, der bare en del av senens tykkelse er revet, eller hel, der senen er revet tvers gjennom. I svarene på bildeundersøkelser står det ofte "partiell ruptur" eller "total ruptur". Størrelsen varierer fra noen få millimeter til flere centimeter.
Det viktigste er likevel ikke hvor stor riften er. Det viktigste er hvordan den har oppstått.
To typer rifter
Uten ulykke (degenerativ). Senen har blitt tynnere over år og revner til slutt, ofte uten at du kan peke på et bestemt øyeblikk. Det er den vanlige typen. Den henger sammen med alder på samme måte som grått hår, og den finnes hos mange mennesker som aldri har hatt vondt i skulderen.
I en undersøkelse av menn uten noen form for skuldersmerter hadde 23 prosent en avrevet sene på ultralyd (1). Hos de eldste i undersøkelsen var det nesten hver andre. En avrevet sene på et bilde forteller altså ikke i seg selv hvorfor skulderen din gjør vondt. Den forteller at du er et menneske med en skulder som har vært i bruk.
Med ulykke (traumatisk). Du faller på armen, griper etter noe tungt som faller, eller får et hardt rykk i armen. Du merker et bestemt øyeblikk, og etterpå er armen svak. Ikke bare øm, men svak: Du kan ikke løfte den ut til siden, eller du klarer ikke å holde den oppe når noen trykker lett på den.
De to typene behandles forskjellig, og resten av artikkelen handler om den forskjellen.
Slik kjennes det
En avrevet sene uten ulykke kjennes som de fleste andre skuldersmerter fra rotator cuffen:
- Smerte på utsiden av skulderen som stråler ned i overarmen.
- Vondt når du løfter armen ut til siden og når du strekker deg bakover.
- Vondt om natten, særlig når du ligger på skulderen.
- Armen kan kjennes svak, men det er ofte smerten som bremser, ikke selve muskelen.
En rift etter en ulykke kjennes annerledes på ett punkt: Svakheten er tydelig, kommer med en gang og blir ikke bedre når smerten dempes. Hvis du ikke klarer å løfte armen ut til siden selv når en annen hjelper den det første stykket og slipper, er det et tegn på at senen ikke trekker med.
Hva sier forskningen?
Den største studien om trening ved avrevne sener heter MOON og ble publisert i 2013 (2). 452 personer med en hel rift uten ulykke fikk et strukturert treningsprogram. Etter to år hadde rundt 75 prosent unngått operasjon, og smertene og funksjonen deres var klart bedre. De som endte med å bli operert, bestemte seg som regel i løpet av de første 6 til 12 ukene. Det vil si: Hvis trening skal virke, kan man se det innen tre måneder.
Studien viste også noe annet som er verdt å vite: Det gjorde ingen forskjell om treningen var veiledet av en fysioterapeut eller gjort hjemme etter et program. Et godt program som du følger, er det som teller.
Forskningen på skuldersmerter fra rotator cuffen mer generelt peker samme vei. En gjennomgang fra 2020 fant at bare trening som blir gradvis vanskeligere og tyngre, ga effekt. Øvelser uten progresjon gjorde det ikke (3). Og den britiske GRASP-studien fra 2021 med over 700 deltakere fant at et hjemmeprogram etter én god veiledning virket like godt som 16 uker med veiledet trening (4).
Det tegner et klart bilde: En avrevet sene uten ulykke behandles først med gradvis økende trening, og de fleste blir godt hjulpet av det.
Når gir operasjon mening?
Operasjon har en plass, og den er viktig. Kirurgen syr senen fast til beinet igjen, vanligvis gjennom små snitt (kikkhullsoperasjon). Deretter følger flere måneder med opptrening, der armen må skånes i starten.
Operasjon er verdt å vurdere i disse situasjonene:
- En rift etter en ulykke hos en yngre, aktiv person der armen er svak. Her har senen vært frisk frem til ulykken, og den kan repareres mens vevet fortsatt har god kvalitet. Det er det tydeligste tilfellet, og det haster: Jo lenger en fersk rift venter, jo mer trekker muskelen seg sammen, og jo vanskeligere blir den å sy.
- En rift uten ulykke der tre måneder med god, progressiv trening ikke har hjulpet. Det er den ene av fire i MOON-studien.
- Tydelig svakhet som ikke lar seg trene opp, uansett hvordan riften har oppstått.
Omvendt finnes det situasjoner der operasjon sjelden anbefales: en rift som er funnet tilfeldig uten symptomer, en delvis rift uten ulykke, og store, gamle rifter hos eldre der muskelen har skrumpet og senen ikke rekker ned til beinet igjen. Her er trening både første og beste valg.
Les mer om hva forskningen sier om de ulike skulderoperasjonene, i Bør du opereres i skulderen?.
Opptrening av en avrevet sene
Opptreningen ved en avrevet sene uten ulykke er den samme som ved andre smerter fra rotator cuffen: Du trener opp de tre andre senene og musklene rundt skulderbladet, slik at de tar over jobben, og du venner skulderen gradvis til belastning igjen.
Det høres kanskje rart ut at man kan trene seg fri for smerter fra en sene som er revet over. Men skulderen har mange muskler som overlapper i funksjon, og de fleste med en rift uten ulykke har allerede levd med den i årevis uten å vite det. Målet er ikke å få senen til å gro sammen igjen, det gjør den ikke av seg selv. Målet er en skulder som fungerer og ikke gjør vondt.
Alle øvelsene nedenfor gjøres uten utstyr. Dosering: 3 sett på 30 til 40 sekunder i rolig tempo med pause imellom. Smerte opp til 5 av 10 er greit hvis den har roet seg igjen neste morgen. Les mer om smertereglene i Kan du trene med vondt i skulderen?.
Utadrotasjon
Rotasjonen utover er den viktigste bevegelsen for rotator cuffen, og den første du bygger opp.
- Sitt eller stå med albuen inntil siden, bøyd 90 grader, og underarmen pekende rett frem.
- Trinn 1: Ta tak rundt hånden med den friske hånden, og før underarmen rolig utover, bort fra magen. Den vonde armen er avslappet.
- Trinn 2: La den vonde armen gjøre bevegelsen selv, bare så langt det er behagelig.
- Trinn 3: Ligg på magen på sengen med overarmen ut over kanten og en vannflaske i hånden, og roter underarmen opp mot taket.
- Trinn 4: Stå med håndbaken mot en dørkarm, og press utover uten at armen beveger seg. Bygg opp trykket over 2 til 3 sekunder, og hold det jevnt.
Når et trinn kjennes lett to ganger på rad, og smerten holder seg under 3, går du et trinn opp.
Scaption
Å løfte armen skrått frem, midt mellom rett frem og ut til siden, er retningen der senene har mest plass.
- Stå oppreist med armen langs siden og tommelen pekende opp.
- Trinn 1: Ta tak rundt håndleddet med den friske hånden, og før armen skrått fremover og oppover. Den vonde armen er avslappet.
- Trinn 2: Løft armen samme vei selv, rolig og bare så høyt det er behagelig.
- Trinn 3: Gjør det samme med en vannflaske i hånden.
- Trinn 4: Løft armen til skulderhøyde, og hold den i ro der mens du puster rolig.
Hold skulderen nede og vekk fra øret.
Scapula-armhevinger
Musklene rundt skulderbladet skal være med på å løfte armen. Denne øvelsen trener dem uten å belaste den vonde senen.
- Stå med strake armer og håndflatene mot en vegg i skulderhøyde. Kroppen er rett fra hode til hæl.
- La brystet synke frem mellom skulderbladene, slik at de nærmer seg hverandre. Albuene holdes strake.
- Skyv fra, slik at skulderbladene spres fra hverandre og ryggen blir bred.
- Beveg deg langsomt frem og tilbake.
Progresjon: Flytt hendene fra veggen til en bordkant, så til en sofa, så til gulvet i høy planke.
Trekke skuldrene tilbake
- Sitt eller stå med armene hengende løst ned langs sidene.
- Trinn 1: Trekk skulderbladene rolig bakover og ned, og slipp igjen.
- Trinn 2: Gjør det samme mens du løfter armene litt ut fra kroppen.
- Trinn 3: Hold en vannflaske i hver hånd.
- Trinn 4: Trekk bakover, og hold spenningen i 5 sekunder.
Få et skulderprogram som tilpasser seg
Rehabo bygger et opptreningsprogram for skulderen ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Hvor lang tid tar det?
Ved en rift uten ulykke kommer den største forbedringen i løpet av de første 12 ukene av et program som gradvis blir vanskeligere. I MOON-studien var det også da folk avgjorde om treningen var nok (2). Er du ikke i bedring etter tre måneder med et program du faktisk har fulgt, er det tidspunktet for å bli undersøkt igjen og snakke om operasjon.
Etter en operasjon er tidshorisonten lengre: vanligvis 4 til 6 måneder før skulderen tåler vanlig belastning, og opptil et år før full styrke. Her er det kirurgens plan som bestemmer, og den går alltid foran et generelt program.
Når bør du gå til lege?
Har du slått skulderen i et fall eller et hardt rykk, og har armen etterpå blitt svak, slik at du ikke kan løfte den ut til siden eller holde den oppe, må du undersøkes av en lege i løpet av få dager, hos fastlegen eller på legevakten. Det samme gjelder hvis skulderen ser feil ut, eller du har prikking og nummenhet i hånden som ikke går over. Det er situasjonen der tiden teller, fordi en fersk rift er lettere å reparere enn en gammel.
Har du ikke hatt en ulykke, og er armen ikke tydelig svak, kan du trygt begynne å trene. Kontakt fastlegen hvis du ikke er i bedring etter 12 uker med trening, eller hvis du får feber, hevelse eller smerter som ikke endrer seg i det hele tatt når du beveger armen.
Konklusjon
- En avrevet sene i rotator cuffen er vanlig og finnes hos mange uten smerter. Bildet alene avgjør ikke hva du skal gjøre.
- Det avgjørende er om riften kom uten ulykke eller med ulykke og svakhet.
- Uten ulykke: Tren. Tre av fire unngår operasjon, og hjemmetrening virker like godt som veiledet trening.
- Med ulykke og svak arm, særlig hvis du er yngre: Få deg undersøkt av en lege raskt. Her kan operasjon være det riktige.
- Gi treningen 12 uker, og gjør øvelsene gradvis vanskeligere. Bare progressiv trening virker.
Referanser
- Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol 2011. PubMed
- Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study (MOON). J Shoulder Elbow Surg 2013. PubMed
- Naunton J et al. Effectiveness of progressive and resisted and non-progressive or non-resisted exercise in rotator cuff related shoulder pain: a systematic review. Clin Rehabil 2020. PubMed
- Hopewell S et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP). Lancet 2021. PubMed
- Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Man Ther 2016. PubMed