Skulderen gjør vondt, og en bildeundersøkelse kjennes som det opplagte neste steget. Da vet man i hvert fall hva som er galt. Slik tenker de fleste, og det er en forståelig tanke. Problemet er at skulderen er leddet i kroppen der et bilde oftest viser noe som ikke har noe med smerten å gjøre.
Denne artikkelen forklarer hvorfor det er slik, når en bildeundersøkelse faktisk endrer behandlingen, og når den bare koster tid og gir deg noen ord å bekymre deg over. Til slutt får du en kort veiledning i å lese et svar på en bildeundersøkelse uten å bli redd. Bakgrunnen om skulderen finner du i guiden til skuldersmerter.
Det et bilde finner hos folk uten smerter
Det viktigste du må vite om bilder av skulderen, kommer fra studier av mennesker som ikke har vondt.
I en amerikansk studie fikk 51 menn mellom 40 og 70 år uten skuldersmerter undersøkt skulderen med ultralyd. Hos 96 prosent fant man en eller annen forandring. 23 prosent hadde en rift i en av senene i rotator cuffen, og hos dem over 60 var det nesten hver andre. Fortykket slimpose, forandringer i AC-leddet og forkalkninger i senene var vanlig (1). Ingen av dem hadde vondt.
I en annen studie fikk eliteutøvere i kasteidretter, tennis og baseball tatt MR av begge skuldrene. I 40 prosent av kastearmene som aldri hadde gjort vondt, fant man tegn på riftlignende forandringer eller slitasje i senene. I armene de ikke kastet med, fant man ingenting. Fem år senere hadde ingen av dem fått skuldersmerter (2).
Legg de to studiene sammen, og du har det sentrale problemet: En rift, en fortykkelse eller en forkalkning på bildet ditt kan godt ha vært der i årevis før det begynte å gjøre vondt, og den kan bli værende etter at smerten er borte. Bildet viser hvordan skulderen ser ut. Det viser ikke hvor smerten kommer fra.
Hvorfor det betyr noe for behandlingen
Hvis et bilde ikke kan fortelle hva som gjør vondt, kan det heller ikke fortelle hva du skal gjøre. Og for de aller fleste skuldersmerter er svaret det samme, uansett hva bildet viser.
De store forsøkene de siste årene har testet dette. Kikkhullsoperasjon for impingement, der kirurgen fjerner beintaket som bildet viste "klemte" senen, var ikke bedre enn en placebooperasjon der man bare så inn i leddet (3). Blant folk med en hel rift i en cuff-sene som ikke skyldtes en ulykke, unngikk rundt 75 prosent operasjon over to år ved å trene, og hjemmetrening var like god som veiledet trening (4). Forskningen bruker i dag ett begrep for impingement, bursitt, tendinitt og de fleste rifter, rotator cuff-relaterte skuldersmerter, nettopp fordi de ikke kan skilles fra hverandre på en pålitelig måte, og fordi de behandles likt: med gradvis økende belastning (5).
Med andre ord: For den vanlige skuldersmerten ender du med det samme programmet, uansett om du ble undersøkt med bilder eller ikke. Det er derfor de danske og internasjonale retningslinjene ikke anbefaler bildeundersøkelse som første steg ved skuldersmerter uten ulykke, men trening i minst tre måneder først.
Når et bilde faktisk endrer planen
Det betyr ikke at bildeundersøkelser er verdiløse. Det finnes situasjoner der svaret endrer det du skal gjøre. Da skal du ha den.
Etter et fall eller et slag med svakhet. Har du slått skulderen og ikke kan løfte armen, eller har den blitt tydelig svak, kan en sene ha revnet ved ulykken. Hos yngre og aktive kan det være en skade som bør opereres tidlig, og da er bildet avgjørende. Les mer i artikkelen om avrevne sener i skulderen.
Når det er mistanke om at skulderen er eller har vært ute av ledd. Et røntgenbilde sikrer at leddet sitter riktig, og at det ikke er et brudd.
Når skulderen er stiv, og frossen skulder vurderes. Her er det et vanlig røntgenbilde, ikke MR, som er viktig: Det utelukker artrose i selve leddet og en skulder som sitter feil bakover, som begge kan ligne en frossen skulder.
Når 12 uker med et program som har blitt vanskeligere underveis, ikke har gitt fremgang. Da er det rimelig å se etter noe annet, og da kan en bildeundersøkelse være en del av den vurderingen.
Ved faresignaler. Feber, nattesvette, vekttap, en kul ved skulderen, eller en smerte som ikke endrer seg i det hele tatt, uansett hvordan du beveger armen. Det er sjelden, men det må undersøkes, og her kan bilder være en del av undersøkelsen.
Passer ingen av situasjonene på deg, er det mest sannsynlige at et bilde i dag ville vist noe som ikke endrer noe.
Prisen for et bilde som ikke endrer noe
En bildeundersøkelse som ikke endrer behandlingen, er ikke gratis, heller ikke når det offentlige betaler. Den koster tid mens du venter på svar i stedet for å komme i gang. Og den koster noe annet, som forskningen på smerte har sett på i mange år: Den gir deg ord.
"Degenerative forandringer." "Partiell ruptur." "Slitasje." Det er ord som høres ut som en beskrivelse av noe som har gått i stykker og må skånes. Men de beskriver oftest vanlige aldersforandringer som de fleste på din alder har, med eller uten smerter. Folk som får slike ord med seg hjem, har en tendens til å bevege seg mindre og bekymre seg mer, og begge deler forlenger smerteforløpet. Les mer om hvordan smerte fungerer, i artikkelen hva er smerte?.
Det er ikke et argument for å holde folk uvitende. Det er et argument for å ta bilder når det endrer noe, og for å lese svaret riktig når du får det.
Slik leser du svaret på bildeundersøkelsen
Har du allerede tatt bilder, og står du med et svar fullt av ord, kan du bruke disse tre spørsmålene.
- Er det normalt for alderen min? Rifter i cuff-senene finnes hos hver fjerde smertefrie voksne over 40 og hos nesten hver andre over 60 (1). Forandringer i AC-leddet er nærmest regelen etter 40. Fortykket slimpose og små forkalkninger er hverdagsfunn. Det meste i et svar om skulderen hører hjemme i denne kategorien.
- Endrer det hva jeg skal gjøre? For de fleste funn er svaret nei. Behandlingen er gradvis økende belastning, med eller uten riften. Unntakene er situasjonene som står ovenfor: en fersk rift etter en ulykke med svakhet, et ledd som sitter feil, et brudd.
- Hva betyr ordet egentlig? "Degenerativ" betyr aldersbetinget, ikke ødelagt. "Partiell ruptur" betyr at senen er tynnere et sted, ikke at den er revet over. "Slitasje" er et ord som brukes om forandringer som finnes hos alle over en viss alder, og som senen godt kan jobbe med. Spør den som henviste deg til undersøkelsen, hva hvert funn betyr for akkurat din plan.
Hvis svaret på spørsmål 2 er nei, har du fått vite det viktigste: Skulderen din er irritert, ikke ødelagt, og den kan trenes opp. Da er det den veien du skal gå.
Få et skulderprogram som tilpasser seg
Rehabo bygger et opptreningsprogram for skulderen ut fra hvor det gjør vondt, og hvor mye. Du får fire øvelser per økt uten utstyr, og etter hver øvelse forteller du hvor vondt det gjorde. Programmet går opp, holder eller går et trinn ned ut fra svaret ditt. Det er utviklet av fysioterapeuter og gratis å komme i gang med.
Konklusjon
- Et bilde av skulderen viser nesten alltid noe. Hver fjerde smertefrie voksne har en rift i en cuff-sene, og hos idrettsutøvere har 40 prosent av kastearmene forandringer uten smerter.
- For den vanlige skuldersmerten endrer bildet ikke behandlingen: Den er gradvis økende belastning, med eller uten riften.
- Ta bilder når det endrer planen: fall med svakhet, mistanke om at skulderen har gått ut av ledd eller brudd, stiv skulder som må avklares, ingen fremgang etter 12 uker, eller faresignaler.
- Les svaret med tre spørsmål: Er det normalt for alderen min, endrer det noe, og hva betyr ordet egentlig?
Referanser
- Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. American Journal of Roentgenology 2011. PubMed
- Connor PM et al. Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study. American Journal of Sports Medicine 2003. PubMed
- Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed
- Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013. PubMed
- Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016. PubMed